4. Ампутации стопы и кисти на различных уровнях.

Операции на кисти. 1). Ампутация дистальной (ногтевой) фаланги: разрез начинают с ладонной стороны и выкраивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой фаланги кожу с клетчаткой разрезают по кости на уровне распила. Пилой Джильи отпиливают дистальную часть фаланги, а края ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают. 2). Экзартикуляция дистальной фаланги:

Разрез ведут по проекции межфалангового сустава. Ножницами рассекают боковые связки, и сустав раскрывается. Выкраивают ладонный лоскут, равный по длине и диаметру пальца. Удаленную фалангу вычленяют. На мягкие ткани накладывают швы, кисть и палец в слегка согнутом положении укладывают на шину. 3). Вычленение средней фаланги. От вышеизложенного метода отличается тем, что после удаления фаланги в тыльном крае и ладонном лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нервные пучки, захватывают зажимами артерии, тщательно выделяют выше уровня кости и отсекают лезвием пальцевые нервы. После этого перевязывают сосуды, зашивают рану.

4). Вычленение пальцев кисти. Вычленение II и V пальцев по Фарабефу. Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают с тыла II пальца от уровня пястно-фалангового сустава и ведут к середине лучевого края основной фаланги и далее по ладонной стороне к локтевому краю пястно-фалангового сустава до начала разреза на тыле. Аналогичный разрез начинают на тыле V пальца, но ведут разрез к локтевому краю. Отсепаровывают мягкие ткани, рассекают сухожилие разгибателя дистальнее головки пястной кости, вскрывают сустав, захватывают кровоостанавливающими зажимами артерии, отсекают нервы, сухожилия сгибателей и разгибателей при этом могут быть сшиты. Головка пястной кости остается. Рану зашивают. Вычленение III и IV пальцев с разрезом в форме ракетки или Люпи: Разрез начинают на тыле пястной кости. Ведут косо по боковой стороне основной фаланги на ладонную поверхность, далее по ладонно-пальцевой складке и по другой стороне основной фаланги к продольному разрезу на тыле. Кожноподкожножировые лоскуты отсепаровывают от пястной кости и от основной фаланги, оттягивают в проксимальном направлении крючками. Дистальнее головки пястной кости, рассекают сухожилие разгибателя. Суставную капсулу на тыльной, боковых и ладонных поверхностях рассекают. Пересекают сухожилия сгибателей и разгибателей сшивают, рану зашивают, кисть укладывают на шину. Экзартикуляция пальца по Люпи: делают поперечный разрез кожи основной фаланги на уровне ладонно-пальцевой складки. На тыльной поверхности, проксимальнее головки пястной кости, начинают продольный разрез, который доводят до кругового. Получившиеся два прямоугольных боковых лоскута отсепаровывают в стороны и далее поступают как в предыдущем способе. Экзартикуляция I пальца кисти в кистно-фаланговом суставе по Мальгеню: при этой операции необходимо сохранить точки прикрепления коротких мышц большого пальца к сесамовидным косточкам на передней поверхности сумки сустава. Культю, образованную головкой I пястной кости, укрывают кожей ладонной поверхности I пальца. Для этого основную фалангу пальца очерчивают элипсообразным разрезом, проксимальная часть которого находится на тыльной стороне основной фаланги и несколько не достигает уровня I пястно-фалангового сустава, а дистальная часть расположена на ладонной поверхности основной фаланги и немного не доходит межфаланговой кожной складки. Разрезав кожу, оттягивают удаляемый палец, проникают ножом с тыльной стороны в пястно-фаланговый сустав и расчленяют его; выйдя на ладонную поверхность пальца, направляют нож дистально, отделяя от кости мягкие ткани с передней стенкой сумки сустава и сухожилия. Таким образом, короткие мышцы большого пальца сохраняют точки прикрепления и обеспечивают I пястной кости подвижность, которая в определенной степени может заменить функцию большого пальца. Однако и при данной операции удаление I пальца связано со значительным нарушением работы кисти, поэтому большое значение имеет воссоздание его из первой пястной кости путем фалангизации.

Уровни усечения стопе.

Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо. Разрез кожи и подкожной клетчатки ведут по подошвеннопальцевой складке от медиального края I пальца до латерального края V пальца. На тыльной стороне разрез проводят по линии межпальцевых складок от наружного края V пальца до медиального края I пальца; над каждым пальцем разрез проходит несколько дистальнее уровня межпальцевых складок. Для укрытия головки I плюсневой кости подошвенный кожный лоскут на I пальце выкраивают дистальнее подошвеннопальцевой складки. По медиальному и латеральному краям стопы проводят продольный разрез до уровня головок I и V плюсневых костей. Получившиеся лоскуты отделяют до уровня плюснефаланговых суставов. Затем сильно сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом вскрывают всю линию плюснефаланговых суставов. Отсекают все пальцы сразу. С головок плюсневых костей хрящ не срезают. Пальцевые артерии перевязывают. Лоскуты соединяют узловыми швами по тылу. Вычленение стопы в предплюснеплюсневом суставе по Лисфранку. Ампутация стопы по Шарпу. На тыле стопы через все мягкие ткани проводят выпуклый кпереди разрез, который начинают на латеральном крае стопы кзади от бугристости V плюсневой кости и заканчивают на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой кости. Лоскут отделяют кзади, стопу сильно сгибают в подошвенную сторону и медиально, позади бугристости V плюсневой кости ножом входят с латеральной стороны в сустав Лисфранка и расчленяют его пилящими движениями до II плюсневой кости. Таким образом, до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны, войдя в него позади бугорка основания I плюсневой кости. Далее рассекают связки II плюсневой кости, наиболее мощная среди них связка, соединяющая I клиновидную кость со II плюсневой. Разрезом через кожу очерчивают подошвенный лоскут, начиная и кончая у тех же точек, что и тыльный лоскут. После удаления стопы отпиливают выступающий передний участок I клиновидной кости. Перевязывают сосуды. Кожный край подошвенного лоскута соединяют с краем тыльного лоскута. Положительная сторона: сохраняются точки прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых мышц и длинной малоберцовой мышцы; благодаря этому культи стопы не принимают порочного положения. Но в настоящее время данная операция применяется редко, так как она является сложной, а главное – не экономной. Более выгодная операция Шарпа, которая отличается тем, что при ней производят ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают близ их основания и закрывают подошвенным лоскутом.