VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1. Обследуйте больного с ХСН. Для этого:

1. проанализируйте анамнез, попытайтесь установить причины, степень тяжести заболевания, сопутствующую патологию;

2. проведите обследование больного, выявляя симптомы сердечной недостаточности, признаки сопутствующей патологии или осложнений заболевания;

3. сформулируйте предварительный диагноз, определите алгоритм его дальнейшей верификации, определите круг заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Обоснуйте свой выбор.

4. определите дальнейшую тактику ведения и лечения больного с учетом поставленного диагноза и сопутствующей патологии.

Задание № 2. Обследуйте вновь поступившего больного. Для этого:

1. соберите анамнез, обратите особое внимание на предшествующую терапию, сопутствующую патологию;

2. проведите объективный осмотр больного, установите степень тяжести заболевания, наличие осложнений;

3. сформулируйте предварительный диагноз на основании анамнеза и объективных данных;

4. составьте план обследования и лечения, обоснуйте свои назначения.

Задание № 3. Проведите анализ истории болезни стационарного больного. Для этого:

1. проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического диагноза;

2. оцените предложенную терапию и внесите свои предложения.

Задание № 4. В приёмное отделение клиники машиной скорой помощи доставлен больной с диагнозом: гипертонический криз, осложненный отеком легких. Выберите наиболее подходящее назначение из нижеперечисленного арсенала имеющихся препаратов: нитраты, нитратоподобные вазодилятаторы, ганглиоблокаторы, сердечные гликозиды, наркотические анальгетики, ненаркотические анальгетики, тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты, β-адреноблокаторы, диуретики, и-АПФ, блокаторы кальциевых каналов, гиполипидемические препараты, активаторы калиевых каналов.

1. что лучше всего назначить для купирования приступа?

2. что лучше всего назначить для длительного приема с целью профилактики?

3. что наименее эффективно для купирования приступа?

4. что противопоказано при приступе?

Задание № 5. В приемное отделение поступил больной с высоким АД. В клинической картине преобладает общемозговая симптоматика, очаговых симптомов не выявлено.

1. какое состояние развилось у больного;

2. дальнейшая тактика врача.

Задание № 6. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: Артериальная гипертензия II ст., риск 4, хроническая сердечная недостаточность II А ст., II ФК (по NYHA). Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, синдром перемежающейся хромоты.

Задание № 7. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная тахисистолическая форма. Артериальная гипертензия II ст., риск 3. Хроническая сердечная недостаточность II Б ст., III ФК (по NYHA).

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

Задача №1. Больной проходит лечение по поводу хронической недостаточности кровообращения, сформировавшейся вследствие ревматизма. В результате перорального применения лекарственного препарата состояние больного улучшилось, отеки и одышка уменьшились. Однако спустя 1 месяц у больного появились жалобы на снижение аппетита, тошноту, головную боль, головокружение, изменение зрения (окрашивание предметов в желтый цвет), а также перебои в работе сердца. На ЭКГ отмечается желудочковая экстрасистолия (ЧСС = 60 уд/мин)

1. какой препарат получал данный больной?

2. в чем причина данного осложнения?

3. дальнейшая тактика врача?

Задача №2. Больного 56 лет, страдающего гипертонической болезнью после нервно-психического расстройства, беспокоит головная боль, чувство жара, потливость, тошнота, ощущение тупой боли в сердце. АД = 190/130 мм рт. ст, ЧСС = 90 уд/мин, ритм правильный.

1. обосновать и сформулировать диагноз;

2. какие конкретно препараты (с учетом механизма действия, эффективных путей введения и возможных осложнений) следует применить для нормализации и стабилизации состояния;

3. в распоряжении врача имеются: атропин, гигроний, диазепам, диазоксид, допамин, изопреналин (изадрин), клонидин, лабеталол, магния сульфат, маннитол, метопролол, нитроглицерин, нифедипин, пропранолол, спиронолактон, фуросемид, хлорпромазин (аминазин).

Задача №3. В ходе операции под галотановым (фторонановым) наркозом с ИВЛ зарегистрировано снижение артериального давления ниже критического уровня. При повторном измерении АД = 70/40 мм.рт.ст., ЧСС = 90 уд/мин; ритм правильный. Кровотечение исключено. Какое обоснованное решение следует принять, последовательно руководствуясь пунктами:

1. установить (предположить) основную причину АД.

2. выбрать фармакологическую группу (группы) препаратов.

3. какой конкретно препарат в данной ситуации гарантирует нормальный уровень АД и его стабильность?

Решения

Задача №1.

1. больной получал препарат из группы сердечных гликозидов (предположительно дигитоксин или дигоксин).

2. причина данного осложнения ─ кумуляция, приведшая к развитию хронической интоксикации.

3. тактика врача:

• отмена препарата, назначение препаратов калия;

• введение антидотов сердечных гликозидов (дигиталис-антидот, унитиол);

• антиаритмическое средство (лидокаин или фенитоин).

Задача №2.

1. развился гипертонический криз, протекающий по гиперкинетическому типу;

2. для того чтобы плавно снизить и стабилизировать АД необходимо ввести (инъекционно, возможно сублингвально) гипотензивные препараты, обладающие одновременно и психоседативным действием, снижающие тонус вазоматорных центров, устраняющие симпатотонию, возможно миолитическим и др. механизмами действия, а также мочегонное средство. Среди них: клонидин; из психоседативных – сибазон, хлорпромазин (в/м); -, -адреноблокатор – лабетолол; пропранолол – неселективный -адреноблокатор, но лучше – метопролол или др. селективные ₁-адреноблокаторы; диазоксид; нифедипин (под язык или внутрь); MgSO₄, фуросемид. Под язык или внутрь – ингибиторы АПФ, внутрь – блокаторы А_II – рецепторов. Возможно применение нитроглицерина. Нежелательно ганглиоблокаторы и -адреноблокаторы (резко АД, что порождает тахикардию, трудно стабилизировать АД).

Задача №3.

1. угнетение сосудо-двигательного центра;

2. средства,  тонус сосудов периферического действия (₁- адреномиметики);

3. мезатон в/венно, но лучше ангиотензинамид. Катехоламины противопоказаны.

Тестовый контроль:

Тест №1

Сахаристая часть (гликон) сердечных гликозидов обуславливает:

1. *растворимость СГ

2. кардиотоническое действие

3. *фиксацию СГ в миокарде

4. антиаритмическое действие

5. все ответы верны

Тест №2

Ингибиторами ренина являются:

1. эналаприл

2. капозид

3. козаар

4. *эналкирен

5. саралазин

6. ко-ренитек

Тест №3

К группе активаторов калиевых каналов относятся:

1. урапидин

2. *пинацидил

3. лозартан

4. *никорандил

5. фозиноприл

6. саралазин

Тест №4

Вазодилататорами венозного типа являются:

1. *нитросорбит

2. нитропруссид-натрий

3. *нитроглицерин

4. *Изосорбит – мононитрат

5. гиперстат

Тест №5

Препаратами «первого ряда» для лечения синдрома артериальной гипертензии в настоящее время являются:

1. альфа-блокаторы

2. *бета-блокаторы

3. симпатолитики

4. *ингибиторы АПФ

5. *антагонисты Са

6. *диуретики

Тест №6

Укажите побочные эффекты гидралазина:

1. *тахикардия

2. *СКВ-подобный синдром

3. *задержка натрия и воды в организме

4. гиперурикемия

5. все ответы верны

Тест №7

К группе центральных альфа-2-адреноагонистов относятся:

1. *гемитон

2. *допегит

3. гуанетидин

4. *гуанфацин

5. *гуанабене

6. арфонад

Тест №8

Побочными эффектами метилдопы являются:

1. бронхоспазм

2. *паркинсонизм

3. тахикардия

4. *СКВ-подобный синдром

5. *ортостатическая гипотензия

6. потеря вкусовых ощущений

Тест№9

При сочетанном приеме иАПФ и петлевых диуретиков наблюдается:

1. ослабление гипотензивного эффекта

2. увеличение калийуреза

3. *снижение гипергликемии, вызванной приемом лазикса

4. все ответы верны

Тест №10

К группе ганглиоблокаторов относятся все препараты, кроме:

1. *гуанфацин

2. арфонад

3. *доксазозин

4. пентамин

5. гигроний

6. камфоний

Тест №11

Укажите препараты, содержащие резерпин, гидралазин и гидрохлортиазид:

1. *трирезид К

2. синепрес

3. бринердин

4. адельфан-эзидрекс

5. *тринитон

6. *кристепин

Тест №12

Побочными эффектами метилдопы являются:

1. бронхоспазм

2. *паркинсонизм

3. тахикардия

4. *СКВ – подобный синдром

5. *ортостатическая гипотензия

6. потеря вкусовых ощущений

Тест №13

Для сердечных гликозидов характерны эффекты:

1. «­» инотропный

2. «+» хронотропный

3. *«+» батмотропный

4. *«+» тонотропный

5. *«-» дромотропный

Тест №14

Ингибиторами АПФ, содержащими фосфинильную группу, являются:

1. рентиаприл

2. зофеноприл

3. *фозиноприл

4. индраприл

5. капотен

Тест №15

Диуретиками, действующими на уровне клубочка, являются:

1. маннитол

2. фонурит

3. *эуфиллин

4. арифон

5. *дигоксин

6. триампур

Тест №16

Укажите препараты, вызывающие умеренный метаболический ацидоз при длительном лечении высокими дозами:

1. лазикс

2. *верошпирон

3. урегит

4. *триамтерен

5. *амилорид

6. буметанид

Тест №17

Укажите гипотензивные средства, улучшающие липидный спектр крови:

1. *празозин

2. *клофелин

3. *целипролол

4. фуросемид

5. метилдопа

6. резерпин

Тест №18

При сочетании артериальной гипертензии и синдрома Рейно противопоказаны все препараты, кроме:

1. *эналаприл

2. пропранолол

3. *фозиноприл

4. *дилиазем

5. пиндолол

6. метопролол

Тест №19

Экстракардиальным эффектами сердечных гликозидов являются:

1. снижение тонуса гладкомышечных элементов бронхов, кишечника, матки

2. задержка Na и воды в организме

3. *седативное действие

4. *снижение активности РААС

5. дилатация сосудов брюшной полости, констрикция сосудов кожи, почек, головного мозга

Тест №20

Ингибиторами АПФ , содержащими гидроксамовую группу, являются:

1. фозиноприл

2. капотен

3. *индраприл

4. лизиноприл

5. рентиаприл

Тест №21

Диуретиками, действующими на уровне проксимального канальца нефрона, являются:

1. буметанид

2. *фонурит

3. мочевина

4. *оксодолин

5. индапамид

6. канреонат калия

Тест №22

К группе симпатолитиков относятся:

1. диазоксид

2. *резерпин

3. *гуанетидин

4. гуанфацин

5. *раунатин

6. гуанабенз

Тест № 23

Укажите группы препаратов, способные замедлить прогрессирование гипертрофии миокарда левого желудочка:

1. *ингибиторы АПФ

2. симпатолитики

3. ганглиоблокаторы

4. *альфа-адреноблокаторы

5. *бета-адреноблокаторы

6. все ответы верны

Тест № 24

Антагонистом ангиотензина-2 является:

1. козаар

2. эналкирен

3. *саралазин

4. капотен

5. индраприл

Тест № 25

Электрофизиологическими эффектами сердечных гликозидов являются:

1. повышение автоматизма и возбудимости синусового узла

2. *снижение автоматизма и проводимости предсердий

3. повышение автоматизма АВ- узла

4. *снижение автоматизма желудочков

5. все ответа верны

Тест № 26

иАПФ короткого действия являются:

1. *периндоприл

2. *каптоприл

3. *метиоприл

4. лизиноприл

5. все ответы верны

Тест № 27

Диуретиками, действующими на уровне петли Генле, являются:

1. буметанид

2. бринальдикс

3. индапамид

4. *этакриновая кислота

5. оксодолин

6. модуретик

Тест № 28

К группе α-адреноблокаторов относятся все препараты, кроме:

1. тропафен

2. *арфонад

3. доксазозин

4. урапидил

5. фентоламин

6. *молсидомин

Тест № 29

При синдроме артериальной гипертензии с гиперкинетическим синдромом препаратами выбора являются:

1. нитрендипин

2. пирроксан

3. *обзидан

4. *гемитон

5. нифедипин

6. *надолол

Тест № 30

Периферическими миоспазмолитиками являются:

1. *дибазол

2. *дротаверин

3. пентамин

4. раунатин

5. *папаверин

* правильные ответы