МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра хирургических болезней № 2 с курсом детской хирургии
Обсуждено на заседании кафедры «____»__________200_ г.
Протокол №____
Методическая разработка
Для проведения занятия со студентами
3 курса лечебного, медико-профилактического
факультета по «Общей хирургии»
Тема: Столбняк
Время: 3 часа.
1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.
Столбняк – это инфекционное заболевание, вызываемое специфической анаэробной палочкой. Как болезнь столбняк был известен уже 2 500 лет назад; клинические симптомы его хорошо описаны ещё Гиппократом, но инфекционный характер болезни стал известен лишь после открытия в 1884 году Николайером возбудителя столбняка. Раньше столбняк являлся нередким осложнением при военной травме. До введения в практику специфической профилактики, столбняком заболевало от 2 до 10 раненых на 1000.
В настоящее время, благодаря современным профилактическим методам обработки ран, и внедрению плановой и экстренной профилактики столбняка, он встречается сравнительно редко. Однако в последние годы участились случаи заболевания скрытыми и местными формами столбняка, поэтому важное значение приобретают вопросы ранней диагностики заболевания, а также специфической и неспецифической экстренной профилактики.
Цель занятия. Изучить эпидемиологию, патогенез, профилактику и лечение столбняка.
Задачи занятия:
Изучить этиологию и эпидемиологию столбняка.
Изучить классификацию столбняка.
Научиться распознавать столбняк на ранних стадиях.
Изучить клиническую картину различных форм столбняка.
Научиться методом лечения столбняка и борьбы с осложнениями.
Изучить профилактику столбняка:
а) научиться выполнять неспецифические методы профилактики столбняка.
б) изучить методы специфической профилактики столбняка.
Исходный уровень знаний. При подготовке к занятию повторить следующие темы:
Микробиология:
а) возбудители анаэробных инфекций;
б) методы вакцинации.
В результате проведения занятия студент должен:
1) Знать:
2) Уметь:
Контрольные вопросы из смежных дисциплин.
Контрольные вопросы по теме занятия.
Столбняк, этиология и эпидемиология.
Патогенез заболевания.
Классификация столбняка.
Клиническая картина различных форм столбняка.
Ранние и поздние осложнения столбняка.
Принципы и методы лечения столбняка.
Экстренная профилактика столбняка.
Практическая часть занятия.
ход занятия.
№ п/п |
Этап занятия |
Время мин. |
Место проведения и оснащение |
1 |
2 |
3 |
4 |
1.
|
Организационный момент
|
5
|
Учебная комната, журнал посещаемости и успеваемости |
2. |
Контроль исходного уровня знаний |
10 |
Учебная комната, тестовые вопросы |
3.
|
Разбор и изучение таблиц, муляжей
|
10 |
Учебная комната, таблицы 12.1, 12.2 и муляжи |
4.
|
Посещение перевязочной, операционного блока |
40
|
Перевязочная, операционный блок |
5. |
Клинический разбор больных |
25 |
Палаты |
6. |
Контроль конечного уровня знаний, решение ситуационных задач |
30 |
Учебная комната, истории болезней, ситуационные задачи |
7. |
Подведение итогов занятия. Задание на дом. |
15 |
Учебная комната |
вопросы для самоконтроля знаний
Возбудитель столбняка вызывает заболевания, проникая в организм через:
повреждённую серозную оболочку кишки;
повреждённую кожу или слизистые;
верхние дыхательные пути.
Явным признаком столбняка является:
бред;
декомпенсация сердечно-сосудистой системы;
анемия;
сардоническая улыбка;
циклически повторяющиеся приступы лихорадки.
Ведущую роль в патогенезе столбняка играет выделяемый возбудителем экзотоксин:
стрептокиназа;
тетаногемолизин;
гиалуронидаза;
лейкоцидин;
тетаноспазмин.
Специфическая активно-пассивная профилактика столбняка состоит во введении больному:
1 мл столбнячного анатоксина и антибиотиков;
1 мл столбнячного анатоксина и миорелаксантов;
3000 АЕ противостолбнячной сыворотки и миорелаксантов;
1 мл столбнячного анатоксина, 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки;
3000 АЕ противостолбнячной сыворотки и антибиотиков.
Неспецифическая профилактика столбняка заключается в:
наложении швов на рану;
гемосорбции;
первичной хирургической обработке раны с широким рассечением и дренированием её;
баротерапии;
массивной антибиотикотерапии.
Ранними симптомами столбняка являются:
быстро прогрессирующий отёк;
сардоническая улыбка, опистотонус;
брадикардия, понижение температуры тела, сухость кожных покровов;
подёргивание мышц в области раны, гипертермия;
потеря сознания.
При столбняке противостолбнячную сыворотку вводят внутривенно в суточных дозах:
50000 – 100000 АЕ;
100000 – 150000 АЕ;
150000 – 200000 АЕ;
200000 – 250000 АЕ;
250000 – 300000 АЕ.
Продолжительность инкубационного периода при столбняке чаще всего составляет:
1-3 дня;
4-14 дней;
15-20 дней;
21-30 дней;
31-40 дней.
Экстренная специфическая профилактика столбняка проводится при концентрации столбнячного анатоксина в сыворотке крови пострадавшего:
более 0,1 МЕ/мл;
менее 0,1 МЕ/мл.
литература
Основная.
1. Лекции по теме.
2. В.К.Гостищев "Общая хирургия",-М.:Медицина, 1996.
3. В.И. Стручков, Ю.В.Стручков "Общая хирургия", - М.: Медицина, 1988, с.42-78.
4. В.И. Стручков «Общая хирургия» – Москва, 1993 г.
Дополнительная.
В.Г.Астапенко, Н.Н.Малиновский «Практическое руководство по хирургическим болезням» – Минск, 1984 г.
К.В.Бунин «Инфекционные болезни» – Москва, 1984 г.
В.К.Лапкин, Ю.Ф.Пауткин «Основы общей хирургии» – Москва, 1992 г.
И.Я.Мокшанов «Хирургическая инфекция» – Гродно, 1990 г.
Учебный материал.
Столбняк – это инфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы ядом столбнячных бактерий и протекающее с судорогами различных групп мышц.
Этиология.
Возбудителем заболевания является столбнячная палочка – Clostridium tetani. Она является грамположительным, строго анаэробным, спорообразующим микроорганизмом. Длина его достигает 4-8 мкм, ширина 0,3-0,8 мкм. Ее споры могут выживать при кипячении и при сухожаровой обработке (150˚С) в течение 1 часа. В естественных условиях споры сохраняются многие годы.
В условиях анаэробиоза при температуре 37˚С, достаточной влажности и в присутствии аэробных микроорганизмов споры прорастают в вегетативные формы.
Эпидемиология.
Clostridium tetani широко распространены в природе являясь постоянными обитателями кишечника травоядных животных и 5-40% людей, они поступают с фекалиями в почву, надолго инфицируют её, преобразуясь в споровые формы.
Наибольшая обсеменённость спорами возбудителя наблюдается в черноземных, сильно унавоженных почвах, в южных районах с развитым сельским хозяйством, где регистрируется наиболее высокая заболеваемость столбняком. Для этого заболевания характерна сезонность – заболеваемость повышается в мае – сентябре.
Иммунитет недостаточно изучен. Естественного иммунитета не существует. При возникновении благоприятных условий (инфицирование ран и др.) восприимчивость очень высокая во всех возрастных группах.
Классификация:
По месту внедрения:
раневой, послеожоговый, послеоперационный, после электротравмы и другие.
2) По распространённости:
а) общий:
- первично общая форма;
нисходящая;
восходящая.
б) местный:
конечности;
голова;
туловище;
сочетанный.
3) По клиническому течению:
острый;
хронический;
резко выраженный;
стертый.
По тяжести:
очень тяжелый;
тяжелый;
средней степени тяжести;
легкий.
Патогенез.
Попадая вместе с испражнениями больных или носителей в почву, микроорганизмы превращаются в споры и могут сохраняться в ней многие годы. Человек заражается при попадании почвы, загрязнённой спорами бактерией, в раны, ссадины и царапины, при ранениях острыми колющими и режущими предметами, а также при криминальных абортах и при родах в антисанитарных условиях. Эти споры, проникнув в область повреждения, при наличии некротизированных тканей с пониженным содержанием кислорода превращаются в столбнячные палочки. Особенно опасны колотые или имеющие глубокие карманы раны, где создаются анаэробные условия, способствующие размножению возбудителя.
Столбняк новорожденных развивается в результате инфицирования пупочной ранки в тех случаях, когда для обрезания пуповины используют нестерильный инструмент или когда для перевязки пупочной культи применяется загрязнённый материал.
Вегетативные формы продуцируют следующие токсины:
Тетаноспазмин – нейтротоксин
Тетанолизин – лизирует эритроциты.
После попадания токсина в ту или иную область на периферии он проникает в соседние участки, а также в другие близлежащие ткани. Важную роль играет поступление токсина из соседних тканей в мышцы, где начинается невральный путь его продвижения в ЦНС. Токсин продуцируется не только во входных воротах инфекции, но и во всех органах, лимфатических узлах и крови, в местах деструкции ткани со скоплением кокковой флоры (пневмония). По двигательным волокнам периферических нервов и с током крови токсин проникает в спинной мозг и в ретикулярную формацию ствола головного мозга, где он вызывает преимущественно паралич вставочных нейронов постсинаптических рефлекторных дуг спинного и продолговатого мозга. Вследствие этого вырабатываемые в мотонейронах импульсы поступают к произвольным мышцам некоординированно, непрерывно, вызывая постоянное топическое напряжение скелетных мышц. В результате усиления афферентной импульсации, связанной с неспецифическими раздражителями (звуковые, световые, тактильные, обонятельные), появляются периодические тетанические судороги. Генерализация процесса при столбняке сопровождается повышением возбудимости коры и ретикулярных структур головного мозга, повреждением дыхательного центра и ядер вагуса. Вследствие судорожного синдрома, который в свою очередь усиливает тонические и тетанические судороги, развивается метаболический ацидоз, гипертермия, нарушается сердечная деятельность и функция дыхания. В результате поражения токсином медуллярных центров может наступить остановка сердца.