018 - обсл.хир.бол

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра хирургических болезней № 2 с курсом детской хирургии

Обсуждено на заседании кафедры «____»__________200_ г.

Протокол №____

Методическая разработка

Для проведения занятия со студентами

3 курса лечебного, медико-профилактического

факультета по «Общей хирургии»

Тема: Обследование хирургических больных

Время: 3 часа.

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.

Клинико-лабораторное обоснование, инструментальная и аппаратная диагностика являются важными факторами в постановке окончательного диагноза, определении тактики лечения и дальнейшего прогноза заболевания. Особенности обследования хирургического больного предопределены важностью точной и своевременной диагностики, хирургического заболевания с учётом большого влияния выполненной.

При разборе темы занятия преподавателю необходимо обратить внимание на важность темы занятия. Нужно показать, что диагноз необходим для правильного лечения и прогноза. Дать студентам самостоятельно поучаствовать в различных формах диагностического поиска, затронув при этом некоторые деонтологические проблемы.

Цель: Научить студентов основным методами особенностям обследования хирургических больных, показать возможности современных методов исследования, степень их значимости в правильной постановке диагноза.

Задачи:

1. Показать роль правильного клинического диагноза в своевременном лечении больного.

2. Освоить основные методы обследования хирургических больных.

3. Показать возможности современной техники в обследовании хирургического больного.

4. Разобрать объективные и субъективные методы обследования больных.

5. Научить правильной интерпретации результатов лабораторных и инструментальных методов обследования.

6. Разобрать основные категории хирургических больных.

7. Обсудить деонтологические требования к врачу.

В результате проведения занятия студент должен:

1) Знать:

2) Уметь:

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

2. Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Диагноз. Диагностика. Определение понятия. Методы обследования хирургических больных.

2. Особенности обследования хирургических больных. Основные категории хирургических больных.

3. Обследование хирургического больного на современном этапе развития медицинской помощи.

4. Субъективное и объективное обследование больного.

5. Клиническая антропология.

6. Рентгенологические методы обследования.

7. Радиоизотопные методы обследования.

8. Эндоскопические методы обследования.

9. Трансиллюминация и томография в диагностике хирургических больных.

10. Функциональные методы.

11. Морфологические методы.

12. Лабораторные методы (морфологические исследование крови, изучение мочи, кала, мокроты, желудочного и дуоденального сока, обмена веществ и т.д.)

2. Практическая часть занятия.

2. ход занятия.

№ п/п	Этап занятия	Время мин.	Место проведения и оснащение
1	2	3	4
1.	Организационный момент	5	Учебная комната, журнал посещаемости и успеваемости
2.	Тестирование	10	Вопросы по программированному контролю
3.	Выяснение исходного уровня знаний	30	Учебная комната
4.	Осмотр вновь поступивших больных. Индивидуальная работа.	30	Палаты, приёмный покой
5.	Знакомство с современными методами диагностики	30	Кабинеты рентгенологических, компьютерных, эндоскопических методов диагностики
6.	Обсуждение ситуационных задач	20	Учебная комната.
7.	Подведение итогов занятия и ознакомление с темой следующего занятия	10	Учебная комната.

2. вопросы для самоконтроля знаний

1. Аггравация - это:

а) симуляция заболевания;

б) преувеличение болезненных ощущений;

в) боязнь обследования.

2. Температура тела измеряется в:

а) 6-7ч. и 17-19ч;

б) 7-8ч. и 15-16ч.

3. Гиперпирексия - t° тела:

а) 37-37,9 °С;

6) 38-38,9 °С;

в) 40-40,9 °С;

г) больше 41 °С.

4. Пульс на сонной артерии определяют ориентируясь на:

а) уровень середины кивателъной мышцы;

б) ориентируясь на уровень С_VII;

в) уровень перстневидного хряща;

г) все верно:

д) верно а,6.

5. Лапароцентез:

а) эндоскопическое исследование брюшной полости;

б) не эндоскопическое исследование брюшной полости.

6. Симуляция – это:

а) преувеличение болезненных ощущений;

б) несуществующие жалобы;

в) желание оперироваться.

7. Диафаноскопия это:

а) измерение окружности головы;

б) просвечивание органов в проходящем свете;

в) аппаратное измерение локальной температуры.

8. Для постоянной лихорадки характерно:

а) t° тела больше 39°С суточный размах меньше 1 °С;

б) опускаться может ниже 38°С, но не достигает нормальных цифр, суточные колебания больше t°;

в) субнормалъная или нормальная t° тела (1-2 дня) чередуется с периодами ее колебаний при размахе в несколько градусов;

г) температурная кривая напоминает послабляющую, но суточные колебания 4-5 °С.

9. Проекция бедренной артерии:

а) ср/треть паховой складки;

б) граница ср/трети и лат/трети;

в) граница мед/трети и ср/трети.

10.Сардоническая "улыбка" характерна для больных с:

а) перитонитом;

б) базедовой болезнью;

в) при столбняке.

2. литература

Основная

1. С.В. Петров "Общая хирургия" – М., - 1988 г.

2. В.И. Стручков "Общая хирургия", Москва , 1988.

3. Лекции по теме занятия.

Дополнительная.

1. К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин "Основы общей хирургии" – Москва, 1992 г.

2. В. Шмитт, В. Харкевич, М.И. Кузин.

3. Ю.М. Понукров "Клиническая хирургия" – М., 1988 г.

Учебный материал

ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.

При клиническом обследовании хирургического больного и заполнении истории болезни необходимы следующие данные:

1. Субъективное обследование: 1) жалобы больного; 2) истории настоящего заболевания(anamnesis morbi); 3) анамнез жизни (anamnesis vitae).

2. Объективное обследование: 1) общий статус; 2) обследование больного по системам, областям и органам; 3) местный статус заболевания; 4) клиническое обследование специальными методами (лабораторные методы исследования крови, мочи, желудочного сока, кала и пр.; перкуссия, аускультация, антропометрия, термометрия тела, эндоскопия, биопсия, цитологическое исследование, радиоизотопные методы исследования, ультразвуковая эхография и др.).

Субъективное обследование. Жалобы больного. При выяснении жалоб больному необходимо задать вопрос, что его беспокоит. Большинство хирургических больных жалуются на боль. При этом следует выяснить локализацию и иррадиацию боли, её характер (острая, тупая, ноющая, колющая, режущая, схваткообразная), время появления (ночью, натощак, после приёма пищи, какой именно), продолжительность.

После выяснения жалоб больного врач коротко записывает их в историю болезни, ставя на первое место те жалобы, которые имеют наиболее важное значение и на которых больной прежде всего акцентирует внимание.

А н а м н е з. Собирание анамнеза осуществляют по определённой схеме: 1) сначала собирают анамнез заболевания (болезни) (anamnesis morbi); 2) потом анамнез жизни (anamnesis vitae).

При собирании анамнеза необходимо учитывать возможность влияния наследственности, социальных и семейных условий, профессиональных вредностей.

При собирании анамнеза заболевания следует уточнять жалобы больного, анализировать последовательность их появления, взаимосвязь отдельных признаков заболевания и динамику заболевания в целом. Необходимо выявлять причины и способствующие развитию заболевания факторы. Уточняют раннее установленный диагноз и применявшее лече6ние, его эффективность и переносимость лекарств (фармакологический анамнез).

Изучение динамики заболевания включает сведения о состоянии здоровья и трудоспособности больного до болезни, продолжительности заболевания и особенностях начального периода, о последовательности развития различных проявлений болезни. Уточняют были ли периоды улучшения и ухудшения состояния здоровья, с чем они были связаны, в какое лечебное учреждение обращался больной, как это отражалось на состоянии его трудоспособности. Данное заболевание может быть острым, оказаться обострением хронического или следствием (осложнением) другого, иногда давно, в раннем детстве, перенесённого заболевания.

Анамнез жизни даёт более полное и общее понятие об особенностях обследуемого, что очень важно при назначении индивидуального лечения, а также для предупреждения осложнений.

Анамнез жизни можно собирать по следующей схеме: 1) общие биографические данные по периодам жизни; 2) перенесённые раннее заболевания, операции, травмы; 3) наследственность; 4) семейная жизнь; 5) условия быта и труда; 6) вредные привычки (курение, приём алкоголя). При этом необходимо учитывать личность больного, его образование, характер подозреваемого заболевания, тяжесть состояния больного. Анамнез жизни должен быть полным, систематизированным, индивидуальным.

Уточняют, не лечился ли больной антибиотиками, глюкокортикоидами и другими препаратами и как он их переносил.

В ряде случаев больной может преуменьшать свои жалобы (диссимуляция) или, наоборот, преувеличивать (аггравация) или даже измышлять их (симуляция).

От опыта врача зависит умение критически оценивать данные анамнеза.

При обследовании и лечении хирургического больного необходимо свято выполнять принципы советской отечественной медицинской деонтологии, в ом числе и хирургической.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Общий осмотр больного (Status praesens). С помощью осмотра можно не только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и поставить предположительный диагноз заболевания (токсический зоб) и др. Для того чтобы полностью использовать все возможности осмотра, необходимо соблюдать определённые правила, прежде всего это касается освещения. Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, так как известно, что при обычном вечернем освещении теряется возможность обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер. Кроме прямого освещения, выявляющего весь контур тела и составные его части, следует применять и боковое освещение, которое позволяет обнаружить различные пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок), дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника.

Положение – активное, пассивное, вынужденное.

Общее состояние – хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, агональное.

Выражение лица – обычное, не представляет никаких болезненных проявлений, страдальческое, безразличное, выражающее гнев, испуг, тоску, возбуждение.

Состояние сознания может быть как ясным, так и нарушенным. В зависимости от степени расстройства сознания различают следующие его виды.

1. Ступорозное состояние (stupor) – состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием.

2. Сопорозное состояние (sopor), или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком окрике или торможении. Рефлексы сохранены.

3. Коматозное состояние (coma) – бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций.

В других случаях могут встретиться так называемые иррогативные расстройства сознания, выражающиеся возбуждением центральной нервной системы – галлюцинация, бред (буйный – при алкогольном опьянении, при пневмонии, особенно у алкоголиков, тихий – при тифозных заболеваниях и др.).

Рост и вес, их взаимоотношение.Телосложение – крепкое или слабое, правильное или неправильное, тип конституции.

Конституция (от латинского слова – constitutio – устройство, сложение) – совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретённых свойств, и определяющая его реакцию на воздействие эндо- и экзогенных факторов.

Различают три конституциональных типа: астенический, гиперстенический и нормостенический.

Для астенического типа характерно значительное преобладание продольных размеров тела над поперечными, конечностей над туловищем, грудной клетки – над животом. Сердце и паренхиматозные органы у астеника относительно малых размеров, лёгкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление крови по сравнению с гиперстеником ниже, увеличена жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), уменьшены секреция и перистальтика желудка, а также всасывательная способность кишечника, снижены содержание в крови гемоглобина, число эритроцитов, уровень холестерина, сахара, кальция, мочевой кислоты. Отмечаются гиперфункция щитовидной железы и гипофиза, гипофункция половых желез и надпочечников.

Для гиперстенического типа характерно относительное преобладание поперечных размеров тела (по сравнению с нормостенической конституцией). Туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением лёгких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и ёмкий. Отмечается гипермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывательная функции кишечника высокие. Более высокое артериальное давление, большое содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина. Часто наблюдается гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых желез и надпочечников.

Нормостеническая конституция отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астенической и гиперстенической.

Обследование больного по системам, областям, органам. Кожа и видимые слизистые оболочки. Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы. Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, её толщины и прозрачности. Окраска кожи может быть нормальной, бледной, желтушной, бронзовой, землистой, синюшной.

Бледная окраска кожи связана с недостаточным наполнением кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи различного происхождения, их недостаточное наполнение кровью при остром кровотечении, скоплении крови в расширенных сосудах брюшной полости при коллапсе, анемии). Причинами бледной окраски кожи являются также её малая прозрачность и значительная толщина.

Синюшная окраска кожи (цианоз) бывает обусловлена гипоксией при недостаточности кровообращения, хронических заболеваниях лёгких и др. Различных оттенков жёлтая окраска кожи и слизистых оболочек связана с нарушением выделения печенью билирубина или с повышенным гемолизом. Тёмно бурая или коричневая окраска кожи наблюдается при недостаточности коры надпочечников. Землистый цвет кожи бывает при раковом малокровии.

Морщинистость кожи вследствие потери её эластичности наблюдается в старческом возрасте, при длительных изнуряющих заболеваниях и обильной потере организмом жидкости.

Эластичность кожи, её тургор определяется взятием кожи в складку двумя пальцами. При нормальном состоянии кожная складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре долго не расправляется.

Сухость кожи бывает при больших потерях организмом жидкости, например, при длительной рвоте на почве органического пилородуоденального стеноза.

Влажность кожи, обильное потоотделение наблюдается при падении температуры у лихорадящих больных, а также при таких заболеваниях, как диффузный токсический зоб, туберкулёз, гнойных процессах и др.

Кожные высыпания бывают разнообразны по форме, величине, цвету, стойкости, распространению.

Наличие фурункулов, язв, пролежней, зуда (если имеется, то в каких местах, его выраженность). Чувствительность кожи к внешней температуре. Появление кровоподтёков. Характер волосистости. Расстройство питания волос (выпадение, поседение, полысение).

Окраска видимых слизистых оболочек – обычная (нормальная), бледная, желтушная, пигментированная, наличие гиперемии.

Рубцы – их локализация, отношение подлежащим тканям, связь с лимфатическими узлами.

Степень развития подкожной клетчатки и её распределение (умеренная, чрезмерная, слабая). Наличие отёков, их расположение, время появления.

Раны, язвы – их локализация, характер.

С о с т о я н и е л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в. Лимфатические узлы в норме не видны и не прощупываются. Для суждения о состоянии лимфатической системы, помимо осмотра, необходимо применять и метод пальпации. Лимфатические узлы пальпируют осторожными круговыми движениями II, III и IV пальцев.

Определяют величину, консистенцию (плотная, эластичная), флюктуацию, чувствительность (болезненность), подвижность (сращение между собой, с кожей, подлежащими тканями) лимфатических узлов различной локализации – подбородочных, подчелюстных, по ходу крупных сосудов шеи, затылочных, и над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, бедренных, забрюшинных. Чаще всего увеличиваются подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Хроническое увеличение шейных лимфатических узлов связано с развитием в них туберкулёзного процесса, характерным признаком которого в них служит появление гнойников с последующем свищей и неподвижных рубцов.

Рак желудка может метастазировать в лимфатические узлы шеи (слева), а рак молочной железы – в подмышечные лимфатические узлы, при наличии метастазов при данных заболеваниях лимфатические узлы плотные, поверхность их неровная, пальпация безболезненная. Болезненность при пальпации лимфатических узлов и покраснение кожных покровов указывают на наличие в них воспалительного процесса. При лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе наблюдается системное увеличение лимфатических узлов. При лимфолейкозе и лимфогранулематозе узлы спаиваются между собой и не нагнаиваются. В целях диагностики в неясных случаях необходимо прибегать к пункции и биопсии лимфатического узла. При обследовании лимфатической системы устанавливают наличие лимфангиитов, лимфостазов.

М ы ш е ч н а я с и с т е м а. При обследовании мышечной системы определяют степень развития мышц конечностей и их силу, которая зависит от характера работы обследуемого, занятий спортом и т.д. Наличие атрофий и их степень, контрактур. Болезненность при пальпации и движении с указанием её локализации. Тонус – нормальный, повышенный, пониженный.

К о с т н о - с у с т а в н а я с и с т е м а. При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза и конечностей обращают внимание на искривления, утолщения, узуры, болезненность при пальпации и поколачивании, на движения во всех суставах (активные, пассивные). Однако во многих случаях выявить деформацию костей можно только при ощупывании.

При укорочении костей одной из конечностей обязательно точные её измерения (длина) для сравнения со здоровой.

При деформации, утолщении конечности следует измерять её окружность.

Поражение костей в форме так называемого гематогенного остеомиелита локализуется главным образом в эпифизе костей с образованием свищевых ходов, через которые периодически выделяется гной.

При акромегалии отмечается чрезмерное разрастание периферических костей конечностей (пальцев рук, ног), скуловых костей, нижней челюсти и др. Рахитические изменения выявляются в виде так называемой куриной груди, рахитических чёток – утолщений у места перехода рёбер в реберные хрящи, искривления нижних конечностей и др. Заболевания позвоночника приводят к его деформации и изменению формы грудной клетки.

Обращают внимание на боли в суставах в покое и движениях, их силу и характер, припухлость суставов, утолщения, покраснение.

В случае ограничения объема движений в суставах измеряют угол их движения.

При заболевании костно-суставной системы проводят рентгенографии.

Ш е я. При наличии выпячивания, опухоли необходимо измерить окружность шеи, установить точную локализацию опухолевидного образования, границы, подвижность, консистенцию, болезненность, отношение к крупным сосудам шеи, к трахее, связь с глотанием.

В случае увеличения щитовидной железы определяют ее форму (диффузная, узловая, смешанная), степень увеличения щитовидной железы (I, II, III, IY, Y), консистенцию (при раке щитовидной железы отмечается прогрессивный рост щитовидной железы, плотность опухоли, ограничение подвижности, нарушение функции смежных органов); в случае тиреоидита или струмита пальпаторно отмечается болезненность в области щитовидной железы, местно ощущается жар; при хроническом фиброзно тиреодите (зоб Риделя) зоб небольшой и производит впечатление «каменистой твердости», неподвижен, но с кожей не сращен, в процессе пальпации отмечается небольшая болезненность; в случае аутоиммунного тиреоидита (зоб Хасимото)при пальпации щитовидная железа плотная, но не в такой мере, как при зобе Риделя.

Г р у д н а я к л е т к а. Обращают внимание на форму грудной клетки (нормальная, эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная), ее деформацию, расположение ключиц, положение лопаток, надключичных и подключичных ямок. Необходимо охарактеризовать тип дыхания, его ритм и частоту. Осмотр лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем, которое должно быть равномерно освещено со всех сторон.

М о л о ч н ы е ж е л е з ы. Выявляют размеры, состояние кожи, сосков, подвижность, сравнивают обе грудные железы, устанавливают имеется ли добавочная грудная железа.

При пальпации молочной железы больная может находится в положении стоя, лежа на спине или на боку.

О р г а н ы д ы х а н и я. Необходимо установить тип и частоту дыхания. Провести перкуссию, аускультацию.

Тип дыхания может быть грудным, брюшным или мешанным.

При грудном типе дыхания дыхательные движения грудной клетки осуществляются в основном за счет сокращения межреберных мышц. Грудная клетка вовремя вдоха заметно расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха суживается и незначительно опускается.. Этот тип дыхания еще называют реберным, а встречается он преимущественно женщин.

Брюшному типу дыхания свойственны дыхательные движения, главным образом диафрагмой. В фазе вдоха диафрагма сокращается и опускается, вследствие чего увеличивается отрицательное давление в грудной полости и легкие быстро наполняются воздухом. Одновременно вследствие повышения внутрибрюшного давления смещается вперед брюшная стенка. При выдохе происходит расслабление и подъем диафрагмы, что сопровождается смещением стенки живота в исходное положение, этот тип дыхания еще называют диафрагмальным, он чаще встречается у мужчин.

При смешанном типе дыхания дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы.

В норме частота дыханий 16-20 в минуту. Нормальное отношение числа дыханий к числу ударов пульса в минуту равно 1:4.