018 - обсл.хир.бол
.docСледует определить глубину и ритм дыхания.
Глубину дыхания определяют по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии. У взрослых людей в физиологических условиях объем дыхательного воздуха 500 мл. В зависимости от изменения глубины дыхания может быть глубоким или поверхностным.
Дыхание здорового человека ритмичное, с одинаковой глубиной и продолжительностью фазы вдоха и выдоха.
Необходимо определить, имеются ли отдышка, приступы удушья. Кашель – сухой, с выделением мокроты ( по характеру выделяемой мокроты можно установить диагноз заболевания легких). Проводят сравнительную и топографическую (определение границ легких) перкусию легких.
Сравнительную перкусию легких осуществляют в определенной последовательности.
Топографическую перкусию применяют для определения: 1) верхних границ легких или высоты стояния верхушек и ширины их (ширина полей Кренига); 2) нижних границ; 3) подвижности нижнего края легких.
Положение верхних границ легких, или верхушек, определяют как в положении больного спереди, так и сзади. У здоровых людей верхушки выступаютнад ключицами на 3-4 см. Верхняя граница легких сзади всегда определяется по отношению их положения к остистому отростку YII шейного позвонка. В норме высота положения верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отростка YII шейного позвонка.
Так называемые поля Кренига представляют собой зоны ясного легочного звука над верхушками легких.
Положение верхней границы легких и ширина полей Кренига в зависимости от количества воздуха в верхушках легких могут варьировать.
Для определения нижних границ легких перкусию проводят сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим линиям.
После определения положения нижней границы лёгких при спокойном дыхании определяют подвижность лёгочных краёв при максимальном вдохе и выдохе. Такую подвижность лёгких называют активной.
При аускультации лёгких обращают внимание на характер дыхания (везикулярное, бронхиальное, амфорическое, смешанное), хрипы (сухие, влажные), локализацию. Шум трение плевры, его характер. Проводят сравнительную аускуляцию голоса. Определяют голосовое дрожание.
Из рентгенологических методов исследования органов дыхания применяют рентгеноскопию грудной клетки, рентгенографию, томографию, бронхографию и флюорографию.
Рентгеноскопия лёгких позволяет определить прозрачность лёгочных полей, обнаружить очаги уплотнения и полости в лёгочной ткани, инородные тела трахеи и бронхов, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также грубых плевральных спаек и шварт.
Рентгенографию используют с целью диагностики и регистрации на рентгеновской плёнке обнаруженных при рентгеноскопии патологических изменений в органах дыхания.
Томография позволяет послойное рентгенологическое исследование лёгких.
Бронхографию применяют при исследовании бронхов, она позволяет выявить бронхоэктазы, абсцессы и каверны лёгких, сужение просвета бронхов опухолью.
Флюорография является разновидностью рентгенологического исследования лёгких, при котором производят фотоснимок на малоформатную катушечную плёнку, применяют её для массового профилактического обследования населения.
К эндоскопическим методам исследования лёгких относятся бронхоскопия и торакоскопия.
Бронхоскопию применяют для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов первого, второго и третьего порядка, а также для диагностики эрозий и язв слизистой оболочки бронхов и опухолей стенки бронхов. В процессе бронхоскопии извлекают инородные тела, удаляют полипы бронхов, её применяют для лечения бронхоэктатической болезни и центрально расположенных абсцессов лёгкого. При этом через бронхофиброскоп сначала отсасывают гнойную мокроту, а затем вводят в просвет бронхов или полость антибиотики.
Торакоскопию используют для осмотра висцеральной и париетальной плевры и разъединения плевральных спаек, препятствующих наложению искусственного пневмоторакса (при каверзном туберкулёзе лёгких).
О р г а н ы к р о в о о б р а щ е н и я. Обследование кровеносных сосудов производят путем осмотра и пальпации артерий и вен, аускультации крупных сосудов и изучение сосудистой системы с помощью инструментальных методов.
Пульс – ритмические колебания стенки артерий, обусловленные сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течении систолы и диастолы.
Пальпация является основным методом обследования пульса. Обследование пульса, как правило, начинают на лучевой артерии, поскольку она располагается поверхностно, непосредственно под кожей и хорошо прощупывается между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Определяют частоту пульса в минуту (частый, редкий), ритм (правильный, неправильный), величину (большой, малый, нитевидный), скорость (нормальный, скоры, медленный), напряжение (твердый, мягкий). При необходимости пальпируют пульс на сонной, височной, бедренной, подкаленной и заднеберцовой артериях. Обследование пульса на различных артериях особенно необходимо при подозрении на их поражение (облитерирующий эндартериит, атеросклероз, тромбоз сосудов).
Измеряют артериальное давление.
Получить наиболее полное представление о различных свойствах пульса помогает сфигмография, при которой записывают сфигмограмму в виде кривой сфигмографом. В этих аппаратах используют специальные датчики, с помощью которых механические колебания стенки артерии улавливают и преобразуют в электрические сигналы, которые усиливают и регистрируют. В качестве усилителя и регистратора этих сигналов может служить электрокардиограф.
При обследовании вен необходимо обращать внимание на расширение венозных стволов на нижних конечностях, туловище, характер расширения, уплотнение и болезненность вен (точная локализация, состояние кожи над уплотненной веной), имеются ли симптомы Тренделенбурга-Троянова, Дельбе-Пертеса.
О б л а с т ь с е р д ц а. При осмотре следует установить наличие выпячивания в области сердца, сердечный толчок, его силу, протяжение. Перкуссией определяют границы относительной и абсолютной тупости сердца.
При аускультации сердца определяют тоны (ясные, глухие, хлопающие), раздвоение и расщепление тонов, акценты. Шумы – систолический, диастолический, пресистолический, их отношение к фазам сердечной деятельности. Изменение характера шумов при перемене положения тела и после физической нагрузки. Шум трения перикарда. Аускультацию проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного, а если позволяет состояние больного, то и после физической нагрузки.
Проверяют функциональные пробы – ортостатическую пробу с пульсом, физической нагрузкой, с задержкой дыхания.
Инструментальные методы исследования сердца следующие:
Электрокардиография (ЭКГ) – метод графической регистрации электрических явлений, возникающих в сердце при его деятельности.
Широкое распространение получила регистрация ЭКГ в 12 отведениях: трех стандартных (или классических), шести грудных и трех однополостных, усиленных от конечностей.
На ЭКГ здоровых людей различают следующие элементы: 1) положительные зубцы Р,R и Т, отрицательные зубцы Q и S, непостоянный положительный зубец U; 2) интервалы P-Q, S-T, T-P, R-R; 3) комплексы QRS и QRST. Каждый из этих элементов отражает время и последовательность возбуждения различных участков миокарда.
Анализ электрокардиограммы проводят в следующем порядке:
Определяют правильность сердечного ритма.
Подсчитывают частоту сердечного ритма.
Определяют вольтаж ЭКГ.
Устанавливают расположение электрической оси сердца по форме желудочковых комплексов и стандартных отведениях.
Измеряют продолжительность и величину отдельных элементов ЭКГ: зубца P, интервала P-Q, комплексов QRS и QRST. Измерения проводят в том стандартном измерении, где зубцы выражены наиболее хорошо (обычно во II). Кроме того, определяют направление зубцов P и T, которые могут быть и положительными и отрицательными, отмечают зазубренность, расщепление зубцов ЭКГ, появление добавочных зубцов. Тщательно анализируют форму желудочкового комплекса во всех отведениях. Отмечают изоэлектричность интервала S-T.
Продолжительность комплекса QRST (интервал Q - Т) зависит от частоты сердечных сокращений: чем чаще сердечный ритм, тем короче этот интервал.
ЭКГ здоровых людей зависит от возраста и конституции, от положения обследуемого в момент регистрации ЭКГ (лёжа, сидя), от предшествовавшей исследованию физической нагрузки. ЭКГ может изменяться под влиянием глубокого дыхания, при повышении тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы и под влиянием других факторов.
ЭКГ оказывает большую помощь в выявлении нарушений сердечного ритма, в диагностике расстройств коронарного кровообращения: ЭКГ отражает увеличение отдельных полостей сердца.
Электрокардиография способствует выявлению дистрофических и склеротических процессов в миокарде.
ЭКГ изменяется при нарушениях электролитного обмена, под влиянием различных токсических веществ, вследствие воздействия некоторых лекарственных препаратов (например, дигиталиса, хинидина и др.).
Необходимо отметить, что оценивать ЭКГ необходимо только с уётом клинических данных.
К другим инструментальным методам исследования сердца следует отнести: векторкардиографию, баллистокардиографию, эхокардиогарфию, фонокардиографию.
Векторкардиография – метод исследования гемодинамической функции сердца, основанный на графической регистрации перемещений тела человека, вызванных сердечными сокращениями и движением крови по крупным сосудам. По величине смещения тела при каждом сердечном цикле судят о состоянии сократительной способности миокарда.
Эхокардиогарфия – метод исследования сердца, базирующийся на использовании импульсивного отражения ультразвука. Эхокардиограф имеет датчик, излучающий импульс ультразвука и воспринимающий его отражение – эхо.
Отражённые сигналы регистрируются в виде эхокардиограммы, по которой судят о размере сердца, состоянии его клапанного аппарата и функции клапанов.
Фонокардиография – метод регистрации звуковых явлений, возникающих в сердце при его деятельности. Она является существенным дополнением к аускультации сердца, так как позволяет регистрировать звуки, которые не воспринимаются или плохо воспринимаются человеческим ухом.
О р г а н ы п и щ е в а р е н и я. Осматривают ротовую полость (количество и качество зубов – кариозные, вставные), обращают внимание на губы, их цвет, состояние слизистых оболочек полости рта, дёсен, языка (сухой, влажный, чистый, обложенный), зева, миндалин, глотки, слюнных желёз.
Обследуют шейный отдел пищевода пальпацией.
При помощи зондирования, рентгеноскопии и эзофагоскопии устанавливают патологию других отделов пищевода.
Топографическая анатомия живота следующая. Границами живота являются: вверху рёберные дуги, внизу – подвздошные гребни, паховые связки, лонные бугорки и верхний край лонного сочленения.
Боковой границей живота является вертикальная линия, соединяющая конец 11 ребра с подвздошным гребнем (Лесгафта щель). Это линия, соответствующая продолжению средней подмышечной, отделяет область живота от поясничной области.
Высота полости живота значительно превосходит длину передней брюшной стенки. Это объясняется следующими моментами:
вверху диафрагма куполообразно вдаётся в грудную полость, вследствие чего образуются подрёберные пространства (подреберья, содержащие органы живота);
внизу полость живота увеличивается за счёт таза.
Верхнюю стенку полости живота образует в основном диафрагма, заднюю – поясничные позвонки и мышцы поясничной области, переднебоковую – главным образом мышцы брюшного пресса.
Все эти мышцы покрыты круговой фасцией – внутренностной фасцией живота, которую называют внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis).
Взаимоотношения органов живота и брюшного покрова (брюшины) весьма различны:
один из них лежат интраперитонеально (внутрибрюшинно), то есть покрыты брюшиной полностью;
другие расположены мезоперитонеально, то есть покрыты брюшиной с трёх сторон;
третьи лежат экстраперитонеально (внебрюшинно), то есть имеет брюшинный покров лишь с одной стороны или отделены от брюшиной фасцией и рыхлой клетчаткой.
В связи с этим принято различать два отдела полости живота (cavitas abdominalis):
брюшную полость (cavitas peritonei), отграниченную париетальным листком брюшины и содержащую интраперитонеальные и мезоперитонеальные органы;
забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale), содержащее ретроперитонеальные органы.
При осмотре живота необходимо соблюдать ряд условий, которые помогают установить правильный диагноз: 1) обязательно правильное положение больного – горизонтальное, нижние конечности – в полусогнутом состоянии, руки вытянуты вдоль туловища; 2) правильное положение обследующего – справа от больного; 3) больному необходимо хорошо обнажить живот, включая и пахово-мошоночную область; 5) осмотр живота производить при хорошем освещении.
При осмотре живота нужно обращать внимание на его форму, наличие выпячиваний, видимую перистальтику. Перкуссия живота определяет участки с полной или относительной тупостью, а также участки с низким или высоким тимпанитом. Если позволяет состояние, то перкуссию производят в различных положениях больного.
Симптом Н.В.Розанова – больной надувает живот, затем втягивает живот. При острых заболеваниях органов брюшной полости больные не могут преодолеть напряжение мышц передней брюшной стенки (симптом Н.В.Розанова положительный). Этот симптом дает возможность отдифференцировать острые заболевания органов брюшной полости от внебрюшинных заболеваний.
Аускультация – может выслушиваться шум трения брюшины в области печени, селезенки, кишечника. При перитонитах, осложненных паралитической непроходимостью, перистальтика кишечника в брюшной полости не прослушивается.
При пальпации органов брюшной полости необходимо строго соблюдать правила, установленные В.П.Образцовым: 1) не пальпировать холодными руками; 2) начинать пальпацию с безболезненного места, постепенно приближаясь к месту локализации боли; 3) пальпацию производить накладыванием руки плашмя, необходимо очень нежно сгибать ногтевые фаланги и пальпировать.
При пальпации передней брюшной стенки может наблюдаться мышечная защита (detans). Она может быть частичной, с определенной локализацией и появляться в момент пальпации, а также без пальпации (постоянное сокращение мышц живота – их контрактура). Контрактура мышц живота – сигнал серьезной катастрофы, разыгравшейся в брюшной полости (например, при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки – «доскообразный живот»).
Пальпировать печень нужно следующим образом. При входе важно выяснить характер нижнего края и поверхности печени. В процессе пальпации идут постепенно снизу вверх, так как край печени может быть на различном уровне. Необходимо обращать внимание на наличие узлов, бугристости.
Желчный пузырь проецируется на передней брюшной стенке в месте пересечения наружного края правой прямой кишки живота с реберной дугой. В некоторых случаях атипично расположенный желчный пузырь может пальпироваться ближе к средней линии живота или значительно правее указанной классической точки, а при опущении печени точка желчного пузыря определяется почти в повздошной области.
Симптом Кера – возникновение или усиление боли во время вдоха при обычной пальпации в точке желчного пузыря.
Симптом Курвуазье – увеличение желчного пузыря удается определить при пальпации удлиненной части дна его, которое довольно четко выступает из-под края печени.
Для пальпации селезенки больному следует принять положение на спине и правом боку. Необходимо обращать внимание на свойство переднего края селезенки, ее поверхность, консистенцию, болезненность, наличие опухоли.
Пальпация области желудка и двенадцатиперстной кишки – поверхностное ощупывание, наличие болезненности (ограниченной или разлитой, с указанием точной локализации). Глубокая пальпация, определение нижней границы желудка, пилорической его части. Наличие опухолей, их величина, подвижность, консистенция, поверхность. Шум плеска.
Пальпация слепой кишки и червеобразного отростка – определение тонуса слепой кишки, её болезненности, подвижности. Установление опухолей и инфильтратов в илеоцекальной области. Местоположение и тонус восходящей, поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной ободочной кишки. Болезненность по ходу всей толстой кишки или отдельных её отделов, наличие опухолей, инфильтратов и их локализация.
Симптом Щеткина – Блюмберга – медленно и плавно надавливают рукой на брюшную стенку и затем быстро отнимают руку, при этом в момент отнятия руки в условиях острого воспалительного процесса в брюшной полости при вовлечении в процесс брюшины возникает острая боль вследствие её раздражения. Симптом Щеткина – Блюмберга чаще всего выявляется у больных с острым аппендицитом, однако он бывает у больных с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.
Нормальные границы печени: верхняя граница относительной тупости по среднеключичной линии – V ребро, по заднелопаточной линии –X ребро. Нижняя граница по средней линии на несколько сантиметров ниже мечевидного отростка (варьирует в зависимости от конституции), по среднеключичной линии не выходит за край1 правой рёберной руки.
Перкуссию селезёнки производят по средней аксиллярной линии, что даёт возможность определить границы этого органа. Применяют тихую перкуссию. Притупление, соответствующее месторасположению селезёнки, занимает область от IX до XI ребра, не заходя вперёд за переднюю аксиллярную линию, ширина селезёночной тупости – 4-8 см.
Обследуя опухоли брюшной полости, необходимо решить вопрос, откуда исходит опухоль: из передней брюшной стенки, находится в брюшной полости или располагается забрюшинно.
Необходимо предложить больному, принявшему горизонтальное положение, слегка приподняться без помощи рук, при напряжении передней брюшной стенки (если опухоль исходит от неё) опухоль не исчезает, а продолжает пальпироваться.
Опухоли, исходящие из органов брюшной полости или располагающиеся забрюшинно, при таком напряжении передней брюшной стенки не пальпируются.
Обследование прямой кишки и заднего прохода:
1) осмотр анальной области. Обращают внимание на наличие наружных геморроидальных узлов, выпадений слизистой или всех слоёв кишки (полного или неполного), параректальных свищей, трещин;
2) пальцевое обследование перчатки. При пальцевом обследовании per rectum необходимо обращать внимание на величину внутренних геморроидальных узлов, на наличие язв, опухолей, инфильтратов, болезненность и флюктацию в дугласовом пространстве.
Обследование прямой кишки у больного производят в следующих положениях:
1) лёжа на спине, боку (любом) с приведёнными к животу ногами; 2) В коленно-локтевом или стоячем полусогнутом положении; 3) сидя на корточках (для обследования верхнего отдела прямой кишки при подозрении на опухоль), после введения пальца в прямую кишку больному рекомендуют натужиться.
О р г а н ы м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы. Обследование органов мочеполовой системы проводят на спине, на боку и в полусогнутом положении больного.
Наиболее простой метод обследования, позволяющий установить патологический процесс в почке или её смещение, - пальпация. Почку удобнее ощупывать бимануально (двуручно) в положении больного на спине с полусогнутыми и слегка отведёнными ногами. Если такой пальпации оказывается не достаточно, то больного обследуют в положении на боку, противоположном пальпируемой почке, или в положении стоя или сидя (по Боткину).
При нанесении врачом коротких ударов боковой поверхностью кисти или лёгких ударов кулаком по поясничной области обследуемого ниже ребра у больного возникает боль, свидетельствующая о патологическом процессе в почке (симптом Пастернацкого).
При калькулёзном или воспалительном процессе в почке, околопочечной клетчатке, в соседних с почкой органах, во время почечной колики и вскоре после неё симптом Пастернацкого положительный.
Пальпация области мочевого пузыря имеет важное диагностическое значение.
Пустой мочевой пузырь спрятан за лонным сочленением и не пальпируется, переполненный – легко определяется обычной пальпацией в виде округлого образования консистенции, располагающегося над лобком. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука.
Кроме обычной пальпации мочевого пузыря через переднюю брюшную стенку пользуются бимануальной пальпацией. При обследовании мужчин указательный палец правой руки (в резиновой перчатке) вводят в задний проход, у женщин – во влагалище. Левую руку располагают на области лобка и производят лёгкое противодавление при опорожнённом мочевом пузыре по направлению к обследующему пальцу. Этим способом иногда удаётся прощупать камни пузыря, опухоли.
Пальцевое обследование предстательной железы через прямую кишку представляет собой весьма простой, доступный и очень важный метод. При этом необходимо обращать внимание на её размеры, консистенцию, наличие срединной междолевой бороздки, плотных очагов, бугристости, флюктации.
При осмотре и пальпации мошонки обращают внимание на её форму, эластичность кожи, отёчность, наличие свищей, нахождение в мошонке яичек (монорхизм, крипторхизм, анорхизм), их величину, контуры, болезненность, состояние поверхности. Далее обследуют придатки яичек, их увеличение(одностороннее, двустороннее), отношение к коже мошонки, состояние семенного канатика, его вен.
При осмотре и пальпации полового члена обращают внимание на различные изменения врождённого и приобретённого характера (фимоз, гипостадия, ранения и др.). Состояние наружного пахового кольца, кашлевой симптом. Наличие выпячивание ниже и выше пупартовой связки. Отношение выпячивания к элементам семенного канатика, его вправимость в брюшную полость.
Наружное отверстие пахового канала у мужчин обследуют следующим образом: 1) куратор, захватив значительный участок складчатой кожи мошонки, ведёт указательный палец правой кисти по направлению к паховому каналу; 2) пальпаторно находит лонный бугорок; 3) палец подвигает несколько кнутри и кзади от лонного бугорка и попадает в наружное отверстие пахового канала.
Н е р в н а я с и с т е м а. При обследовании нервной системы необходимо обратить внимание на степень развития интеллекта и соответствие его полученному образованию, уточнить характер сна, взаимоотношение больного с коллективом, семьёй и т.д.
При обследовании движений обращают внимание на общий вид больного. Иногда положение отдельных частей тела указывает на поражение того или другого нерва. Так, «отвисшая» кисть свидетельствует о поражении лучевого нерва и т.д.
Изучают объём и силу активных движений в симметричных группах мышц. Мышечную силу определяют динамометром.
При пассивных движениях определяют мышечный тонус (нормальный, пониженный или повышенный).
Координация движений – статистическая и динамическая. При первой проверяют способность больного сохранять равновесие со сдвинутыми ногами (проба Ромберга), при второй – походку и другие сложные целенаправленные движения (пальценосовая, пальцеуказательная и колено-пяточная пробы).
При наличии мышечных атрофий или гипотрофий следует проверить электровозбудимость мышц и нервов на гальванический и фарадический токи.
Для уточнения места поражения или степени реактивности нервной системы изучают рефлексы: кожные (брюшной, кремастерные, подошвенные, анальный), сухожильные (биципитальные, триципитальные, коленные и ахилловые), периостальные (карпорадиальные) и со слизистых оболочек (корнеальные, конъюнктивальные, глоточный и носовой).
Проверяют все виды чувствительности на симметричных участках тела и дермографизм в его различных проявлениях.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Лабораторные исследования в комплексе с анамнестическими данными, результатами объективного обследования больного, функциональными пробами способствуют постановке диагноза, объективной оценке тяжести состояния больного, изучению динамики заболевания, установлению прогноза.
Морфологическое исследование крови. Г е м о г л о б и н – кровяной пигмент, выполняющий в эритроците функцию переносчика кислорода из лёгких в ткани и выведения углекислоты из тканей в лёгкие. Белковый компонент гемоглобина представлен глобином (около 96%), остальные 4% гемоглобина составляют железопростетическую группу гем – небелковая часть гемоглобина.
Нормальные колебания гемоглобина у здоровых людей составляют: у мужчин 130-160 г/л, у женщин 120-140 г/л.
Ц в е т н о й п о к а з а т е л ь вычисляется по следующей формуле:
найденное содержание гемоглобина
Цветной показатель = ------------------------------------------------
нормальное содержание гемоглобина
найденное количество эритроцитов
----------------------------------------------
нормальное количество эритроцитов
Цветной показатель у практически здоровых людей равен 1.
Г е м а т о к р и т – соотношение объёма форменных элементов крови и объёма плазмы.
Л е й к о ц и т ы. У здорового человека содержится 4,0 – 9,0 Х 109 клеток /л.
При уменьшении числа лейкоцитов наблюдается лейкопения, которая может носить перераспределительный характер в результате нервно-вегетативной реакции. Лейкропения может быть обусловлена агранулоцитозом, угнетением костного мозга некоторыми токсинами. В ряде случаев причина лейкопении у здоровых лиц объясняется систематическим приёмом пирамидона, сульфаниламидов, снотворных средств и пр.
При увеличении числа лейкоцитов наблюдается лейкоцитоз, который чаще всего является реакцией кроветворной ткани на различные патологические процессы. При оценке лейкоцитоза необходимо знание клинической симптоматики заболевания. Лейкоцитоз может иметь решающее диагностическое значение при одновременном изучении лейкоцитарной формулы.