9. Пальпация грудной клетки.

При пальпации грудной клетки соблюдаются общие правила. Пальпация грудной клетки позволяет:

1. уточнить полученное при осмотре представление о размерах, форме и дыхательных движениях грудной клетки;

2. установить резистентность и эластичность грудной клетки;

3. определить болезненность тех или иных участков грудной клетки;

4. определить голосовое дрожание;

5. выявить шум трения плевры, некоторые хрипы и шум плеска;

6. определить наличие патологических процессов, локализованных в грудной стенке (абсцессы грудной стенки, переломы ребер и их деформации, опухоли и др.).

Пальпация позволяет определить наличие болезненности, ее локализацию, отличить глубокую болезненность от поверхностной.

Поверхностная болезненность связана с поражением кожи, межреберных мышц, нервов и ребер. Поверхностная болезненность выявляется при прикосновении или легком давлении. Производится поверхностная пальпация одной или двумя ладонями, которые кладут плашмя, с вытянутыми пальцами и без надавливания на пальпируемую поверхность. При этом широкими и легкими скользящими движениями пальцами обеих рук обследуется на симметричных участках вначале передняя, затем боковая и задняя поверхность грудной клетки; возможно проведение пальпации одной рукой поочередно на симметричных участках грудной клетки (второй рукой поддерживают пациента за плечо).

Глубокая болезненность, обычно, плевральная (обусловленная поражением плевры), выявляется при достаточно сильном надавливании на межреберные промежутки.

Для межреберной невралгии характерна боль с локализацией в межреберьях. При этом выявляется три болезненных точки в местах выхода кожных ветвей межреберного нерва: у позвоночника, в подмышечной области и у грудины. Боль усиливается при наклоне туловища а больную сторону.

При поражении межреберных мышц (миозит) боли так же локализуются в межреберье. На всем его протяжении болезненность равномерна, болевых точек нет. При вдохе боль усиливается.

При переломе ребер боль локализуется в области ребра, она локальная, выявляется только в месте перелома. Осторожное смещение отломков ребер дает ощущение хруста (крепитации).

При воспалительном процессе в ребрах (периостит, остеомиелит) боль локальная в области ребра. В области пораженного участка пальпируется утолщение.

При лейкозах, миеломной болезни, витамин-В-12-дефицитной анемии может выявляться боль при надавливании на ребра на всем их протяжении.

При поражениях плевры (плевральная боль) боль локализуется в межреберьях, усиливается при наклоне в здоровую сторону, уменьшается при иммобилизации грудной клетки путем ее сдавливания с боков руками (признак Яновского) и при наклоне в больную сторону. Боль чаще односторонняя, усиливается при вдохе и кашле.

При диафрагмальном плеврите может быть выявлена болезненность в точках Мюсси – между ножками кивательных мышц и между реберной дугой и мечевидным отростком.

10. Определение резистентности и эластичности грудной клетки и голосового дрожания. Диагностическое значение.

Определение эластичности (способности занимать первоначальную форму после деформации) и резистентности (способности сопротивляться производимому давлению) грудной клетки производится путем пальпации по межреберным промежуткам, а так же при сдавливании грудной клетки двумя руками, расположенными на строго симметричных участках правой и левой половины спинной, грудной или боковых поверхностей грудной клетки. У здорового человека при этом грудная клетка дает ощущение эластичности, податливости, как хорошо наполненный воздухом резиновый мяч.

Увеличение резистентности (ригидность) грудной клетки выявляется при эмфиземе легких, запол­нении плевральных полстей жидкостью, при окостенении реберных хря­щей.

Феномен голосового дрожания (fremitus vocalis seu pectoralis) - это пальпаторное ощущение вибрации грудной клетки при разговоре или произнесении отдельных слов, содержащих букву "Р". Голосовое дрожание возникает в результате колебаний голосовых связок. Эти колебания передаются по столбу воздуха в трахее и бронхах, а потом по альвеолам на грудную стенку.

Для определения голосового дрожания кисти всею ладонную поверхность или кончики II – IV пальцев прикладывают к симметричным участкам левой и правой половин грудной клетки. После этого просят больного произносить с одинаковой громкостью слова, содержащие букву «р» («раз, два, три», «тридцать три», «Арарат», «сорок три, сорок четыре»). При этом голос по возможности должен быть низ­ким: чем он ниже, тем лучше проводятся колебания с голосовых связок по стол­бу воздуха в трахее и бронхах на грудную стенку. Исследующий ощущает умеренно выраженное дрожание, сотрясение грудной клетки – голосовое дрожание. Последовательность определения голосового дрожания: передняя поверхность грудной клетки (пальцы рук прикладываются в надключичных ямках, в 1 межреберье, 2 межреберье с двух сторон, а затем - только с правой стороны по срединно-ключичной линии, сравнивая силу проведения звука на выше- и нижележащих участках легких), боковые поверхности и задняя поверхность грудной клетки. Голосовое дрожание можно определять одной рукой, поочередно прикладывая ее к симметричным участкам грудной клетки. Этот способ более точный, т.к. чувствительность разных рук не одинакова.

В физиологических условиях над симметричными участками грудной клетки го­лосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой, в верхних участках громче, в нижних - слабее. Кроме того, оно лучше проводится у мужчин с низким голосом и у людей, имеющих тонкую грудную клетку, сла­бее - у женщин, детей с высоким тембром голоса и у лиц с повышенным развитием подкожной жировой клетчатки.

При патологических состояниях органов дыхания голосовое дрожание мо­жет быть усиленным, ослабленным или не ощущаться.

При очаговых процессах сила голосового дрожания становится неодинаковой над симмет­ричными участками легких.

Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани вследствие инфильтрации (пневмония, туберкулез, пневмосклероз и др.) или сдавления плевральным выпотом (компрессионный ателектаз) и над легочными полостями (каверны, абсцесс, бронхоэктазы), окруженными плотной тканью.

Ослабление голосового дрожания происходит:

а) при эмфиземе легких;

б) наличии газа или жидкости в плевральной полости;

в) утолщении грудной стенки или плевральных листков;

г) закупорке приводящего бронха инородными телом или опухолью;

д) у слабых, истощенных больных вследствие значительного осла­бления у них силы голоса;

е) при значительном утолщении грудной стенки, на­пример вследствие ожирения.