11. Клинические формы и клиническая картина хронического панкреатита.

Классификация хронического панкреатита

Существует множество классификаций хронического панкреатита. Единой, общепринятой классификации нет. В Республике Беларусь наиболее часто пользуются классификацией А.Л.Гребенева (1982).

I. По этиологическому признаку.

1. Первичный хронический панкреатит – первичный воспалительно-дистрофический процесс в ПЖ.

2. Вторичный хронический панкреатит – развивается на фоне других заболеваний органов пищеварения (желчнокаменная болезнь, дуодениты, гастриты и др.)

II. По особенностям клиники.

1. Полисимптомная форма (в том числе хронический рецидивирующий панкреатит).

2. Болевая форма.

3. Псевдоопухолевая форма.

4. Диспептическая форма.

5. Латентная (бессимптомная) форма.

III. По течению заболевания.

1. Легкой степени (I стадия, начальная).

2. Среднетяжелого течения (II стадия).

3. Тяжелой степени (III стадия, терминальная, кахектическая).

Клиническая картина при обострении хронического панкреатита в начальном периоде характеризуются следующей симптоматикой.

Боли ведущий признак обострения хронического панкреатита. Боль появляется достаточно рано. Локализация болей может быть различной. При наличии воспалительного процесса в области головки поджелудочной железы боли ощущаются в правой части надчревной области в панкреатической точке Дежардена в месте впадения Вирсунгова протока в 12-перстную кишку. Точка Дежардена располагается на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Боль так же может локализироваться в панкреато-дуаденальной зоне Шоффара – вместе проекции головки поджелудочной железы. Эта зона расположена между передней срединной линией и биссектрисой угла, образованного передней срединной линией и горизонтальной линией, проведенной через пупок, поднимаясь вверх на 5-6 см. При вовлечении в процесс тела поджелудочной железы боли локализуются в надчревной области в зоне Губергрица – Скульского. Эта зона, симметрична зоне Шоффара. При поражении хвоста ПЖ боль локализуется в левом подреберье, иррадиирует влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонков. При тотальном поражении ПЖ боль локализуется по всему эпигастрию и носит опоясывающий характер.

Иррадиируют эти боли в область VI-XI грудных позвонков.

Чаще боли появляются после обильной еды, особенно после жирной, жаренной пищи, приема алкоголя, шоколада.

Достаточно часто боли возникают натощак или через 3-4 часа после еды.

При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и, соответственно, худе6ют.

Обычно до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются или появляются, если их не было, и достигаются наибольшей интенсивности вечером.

По характеру боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими. Усиливаются в положении лежа, уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперед (уменьшается раздражение солнечного сплетения). Или при приведении к животу согнутых в коленях ног. Это может быть вынужденным положением больного.

Панкреатическая диспепсия. Характерное проявление хронического панкреатита, наиболее часто встречается при обострении заболевания или тяжелом его течении, а так же при секреторной недостаточности поджелудочной железы.

Проявления:

- повышенное слюноотделение;

-отрыжка воздухом или съеденной пищей;

- упорная тошнота;

- рвота, порой многократная, не вызывающая облегчения состояния, а порой – усиливающая боли;

- потеря аппетита;

- отвращение к жирной пище.

Интоксикация и общепатологические симптомы:

- умеренная, субфебриальная лихорадка (при выраженном обострении заболевания);

- слабость;

- потливость;

- снижение работоспособности;

- астенизация, депрессия.

Осмотр

Положение больного может быть активным или вынужденным – сидя, наклонившись вперед с прижатыми к животу согнутыми ногами, иногда - коленно-локтевое положение.

В терминальной стадии, при кахексии – может быть пассивным.

Изменения кожных покровов.

При увеличении головки ПЖ в случае сдавления желчных протоков выявляют желтушность кожи, склер и слизистых оболочек.

Характерны так называемые «цветные» кожные симптомы хронического панкреатита:

- симптом Грота – атрофия подкожной жировой клетчатки, бурый или синюшный оттенок кожи в области проекции поджелудочной железы - результат выхода агрессивных ферментов за пределы поджелудочной железы;

- симптом Мандора – фиолетовые пятна на лице;

- симптом Холстеда – цианоз передней брюшной стенки;

- симптом Грея – Тернера – цианоз боковых стенок живота, особенно левой;

- симптом Кулена – Джонсона – желтовато-цианотичный оттенок кожи в области пупка.

Визуально можно определить ограничение дыхательных экскурсий живота в эпигастрии.

Пальпация живота

При пальпации живота определяется резистентность брюшной стенки и болезненность в эпигастрии, особенно в зоне проекции поджелудочной железы. При этом определяются следующие болезненные зоны и точки (см. рис.):

- зона Шоффара (АВС) – при поражении головки ПЖ;

- точка Дежардена (D) – при поражении головки ПЖ;

- зона Губергрица – Скульского (АСК) – при поражении тела ПЖ;

- точка Губергрица (G) – аналогична точке Дежардена, но расположена слева – при воспалении хвоста ПЖ;

- точка Мейо –Робсона (М) – расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги – при воспалении хвоста ПЖ;

- симптом Мейо-Робсона – область левого реберно-позвоночного угла – при воспалении тела и хвоста ПЖ;

- симптом Кача-гиперэстезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева.

При глубокой пальпации примерно у 50% можно пропальпировать патологически измененную поджелудочную железу (F). Она расположена на 5-6 см выше пупка или на 2-3 см выше большой кривизны желудка и представляет собой горизонтальный, уплотненный, резко болезненный тяж. Боль может иррадиировать в спину. При наличии кист ПЖ или псевдотуморозной формы хронического панкреатита можно пропальпировать опухолевидные образования, связанные с ПЖ.