ONKO_V / лекции по онкологии / Избр.лек.т.1.укр

Доопераційна променева терапія спрямована на девіта% лізацію пухлинних клітин і зменшення розмірів пухлини. Пошкодження елементів пухлини в оточуючій клітковині і субклінічних метастазів у регіонарних лімфатичних вуз% лах, усунення або зменшення неспецифічних запальних змінень як у самій пухлині, так і навколо неї, створюють передумови для більшої абластичності операції, підвищу% ють резектабельність пухлини та онкологічний радикалізм операції. Застосування доопераційної променевої терапії засновано на тому факті, що під дією гамма%випроміню% вання в першу чергу гинуть найбільш чутливі периферичні клітини пухлини. В результаті пухлина зменшується в розмірах, знижується мітотична активність ракових клітин

ізнімається перифокальне запалення. Таким чином, ство% рюються сприятливі умови для хірургічного лікування: збільшується резектабельність пухлини й одночасно зни% жується потенційна загроза місцевої дисемінації пухлин% них клітин.

Сучасну променеву терапію раку стравоходу проводять за допомогою гамма%терапевтичних апаратів із джерелом Со60, лінійних і циклічних прискорювачів, генеруючих високое% нергетичне гальмове й електронне випромінювання (від 2 до 42 Мев). Прискорювачі мають ряд суттєвих переваг у розподілі поглиненої енергії в тканинах. Зрушення макси% муму поглиненої дози з поверхні шкіри в глибину, незначне бокове розсіювання високоенергетичних пучків електронів

ігальмового фотонного випромінювання дозволяють підво% дити до патологічного осередку необхідний рівень дози при значному зниженні променевого навантаження на шкіру, оточуючі здорові тканини й органи.

Проте, вибір адекватних умов променевої терапії у хворих на рак стравоходу — нелегка задача. При цьому повинні бути враховані особливості анатомо%топографічного розта% шування стравоходу і закономірності поширення пухлин% них клітин за межі первинного осередку.

Вданий час для клінічного застосування можуть бути

рекомендовані такі варіанти доопераційної променевої те% рапії.

1.Методика укрупненого фракціонування дози інтенсив% ним ритмом по 4 Гр 5 разів на тиждень, сумарною осеред% ковою дозою 20 Гр. За біологічним ефектом ця доза відпо% відає 30 Гр, що підводиться в режимі 2 Гр 5 разів на тиждень протягом 3 тижнів. Операцію виконують на 3%5 добу після закінчення лікування. Зазначена методика променевої те% рапії показана при екзофітному характері росту пухлини у хворих на рак стравоходу III стадії, довжиною ураження не більше 5%6 см, загальному задовільному стані хворого у віці не більше 60 років. В ослаблених хворих при великій дов% жині пухлини, вираженому ендофітно%виразковому харак% тері росту застосування методики може викликати розпад пухлини й інші тяжкі ускладнен%ня.

2.Методика класичного фракціонування дози по 2 Гр 5 разів на тиждень до сумарної осередкової дози 40%45 Гр.

3.Методика динамічного фракціонування дози по 4 Гр протягом 3 днів, потім по 2 Гр щодня до сумарної осеред% кової дози 36%42 Гр. За біологічним ефектом ця доза екв% івалентна 40%45 Гр при фракціонуванні 2 Гр на день.

Другий і третій варіанти доопераційної променевої те% рапії показані при III стадії захворювання з довжиною пухлини більше 6 см. Операцію при цьому виконують через 2%3 тижні після закінчення лікування.

Варто підкреслити, що якщо при першому варіанті до% операційної променевої терапії основна мета — підвищити радикалізм операції, то при другому і третьому варіантах поряд з цим прагнуть підвищити резектабельність.

Після завершення доопераційної променевої терапії про% водять клінічну, рентгенологічну та ендоскопічну оцінку її ефективності. Однак, якісна оцінка проведеної променевої терапії — визначення ступеня променевого пошкодження пухлини можливе лише після виконання хірургічного етапу комбінованого лікування.

В ролі доопераційної терапії добре зарекомендувала себе

схема імунохіміопроменевого лікування: імунофан 1 г про% тягом перших 5 днів; 5%ФУ 750 мг протягом 5 днів; препа% рати платини по 90%100 мг на фоні гіпергідратації одночасно з підведенням укрупнених фракцій дистанційної промене% вої терапії. Опромінення здійснюють за схемою динамічно% го фракціонування до СОД 40%45 Гр з обов'язковим вклю% ченням в обсяг опромінення шийно%надключичних зон. Через 10%14 днів проводиться контрольне клінічне обсте% ження. Відсутність позитивної динаміки свідчить про рад% іорезистентність пухлини і є негативним прогностичним фактором

Вітчизняні автори (В.Л.Ганул, С.І.Кіркилевський) пока% зали високу ефективність променевої терапії з застосуван% ням в ролі радіомодифікатора сульфату міді, що дозволило підвищити частоту розвитку часткового і повного ефекту до 77,8%.

Аналіз віддалених результатів показує, що комбіноване хірургічне лікування з доопераційною променевою терапією призводить до їх поліпшення в усі строки спостереження.

Доопераційна променева терапія не призводить до збільшення числа післяопераційних ускладнень і леталь% ності в порівнянні з застосуванням тільки хірургічного методу.

Трирічне виживання після комбінованого лікування в групі радикально оперованих досягає 45%48%, серед усіх хворих, які перенесли лікування, — 30%36%, при паліатив% них резекціях — 2,1%. Збільшення інтервалу між закінчен% ням променевого і початком хірургічного етапів комбінова% ного лікування призводить до появи ознак продовженого росту пухлини, що служить несприятливим прогностичним фактором. Виживання хворих, у яких не відзначено ознак продовженого росту, у строки 1 і 3 роки склало, відповідно, 72,7% і 50%, а при його з'явленні — 53,3 і 34,2%.

При плануванні післяопераційної променевої терапії, на% самперед, необхідно оцінити ступінь радикалізму операції. Операції визнаються паліативними в тих випадках, коли

залишений невидалений фрагмент пухлини або метастаз, є ознаки пухлинного росту по краю резекції, метастази в декількох лімфатичних колекторах вище і нижче діафрагми, вихід пухлини за межі стінки органа, пухлинні емболи в кровоносних або лімфатичних судинах. У подібних випад% ках у зону опромінення необхідно включати ложі(е) стра% воходу від груднинно%ключичного зчленування до діафраг% ми, параезофагеальну зону, шийно%надключичні і паракар% діальні лімфатичні колектори (осередкова доза 45%50 Гр в режимі укрупненого чи класичного фракціонування).

Коли операція розцінена як паліативна, але немає фраг% мента пухлини в середостінні, проведення післяоперацій% ної променевої терапії найбільш доцільно в режимі кла% сичного фракціонування або суперфракціонування дози. В обсяг опромінення входять ложі стравоходу, зони шийно% надключичних і паракардіальних лімфатичних колекторів (на ложі стравоходу до 50 Гр, на зони регіонарного мета% стазування — 40%45 Гр).

При наявності видалених у ході операції метастазів у верхні перигастральні лімфатичні колектори цю зону підда% ють опроміненню в дозі до 40%50 Гр.

При радикальному характері операції в обсяг опромінен% ня, крім ложа стравоходу від груднинно%ключичного зчле% нування до діафрагми і параезофагеального лімфатичного колектора, включають паракардіальну зону і шийно%над% ключичні зони з підведенням СОД 40%45 Гр у режимі класичного фракціонування або укрупненого — з денним дробленням дози.

Останніми роками в сполученні з дистанційною проме% невою терапією усе ширше застосовується внутрішньопрос% вітна брахітерапія, яка забезпечує значно більшу осередкову дозу при мінімальному впливі на оточуючі тканини і доз% воляє продовжити променеве лікування до розвитку макси% мального ефекту з тривалою ремісією.

Променева терапія протипоказана при декомпенсованих захворюваннях серцево%судинної системи, хронічних зах%

ворюваннях легень із симптомами вираженої легеневої не% достатності, тяжких ураженнях печінки, нервової системи, а також проростання пухлини стравоходу в бронхи, трахею, аорту, розпаді пухлини з ознаками кровотечі або нориць, вираженої кахексії. Туберкульоз легень в активній фазі також є протипоказанням до променевої терапії, однак деяких хворих можна спробувати лікувати на фоні прове% дення спе%ціальної протитуберкульозної терапії. До додат% кових протипоказань до променевої терапії варто віднести цукровий діабет II%III ступеня і змінення в периферичній крові: зменшення кількості лейкоцитів (менше 3 х 109 л), тромбоцитів (менше 100 х 109 л), зниження рівня гемогло% біну (менше 80 г/л).

Лікарське лікування хворих на рак стравоходу

Лікарське лікування хворих на рак стравоходу є допом% іжним методом терапії, хоча в монорежимі частота досяг% нення лікувального ефекту (повний + частковий регрес) для 5%фторурацилу, цисплатину, і паклітакселу досягає 20%30%, що свідчить про певну чутливість пухлини до хіміопрепа% ратів. При використанні зазначених препаратів у схемах (цисплатин + 5%фторурацил, цисплатин + паклітаксел, цис% платин + іринотекан) можливо одержати лікувальний ефект у 44%55% хворих. Причому, частота регресів майже не за% лежить від гістологічної форми пухлини (аденокарцинома або плоскоклітинний рак). Важливою причиною обмежено% го використання хіміотерапії є також такі протипоказання як ослаблений загальний стан і кахексія в значної частини хворих.

Лікарське лікування при раку стравоходу може викори% стовуватися також:

— з метою підвищення ефективності променевої терапії (радіосенсибілізація);

—з неоад'ювантною метою (при операбельному раку перед хірургічним лікуванням);

—з ад'ювантною метою (після радикального хірургічного втручання);

—з паліативною метою при місцеворозповсюджених і метастатичних формах.

Місце хіміотерапії в лікуванні раку стравоходу

Лікарське лікування злоякісних пухлин

Хіміопроменеве лікування хворих на рак стравоходу

У середині 70%х років рядом авторів (I. Wodinsky і співавт., 1974) був показаний радіосенсибілізуючий ефект цисплати% ну, обумовлений взаємодією препаратів платини з ДНК з утворенням поперечних зв'язків. Комбінація цисплатину з променевою терапією викликає інгібування процесу віднов% лення сублетальних і потенційно летальних пошкоджень ДНК, викликаних опроміненням, і тим самим, підсилює його ефект.

У 80%і роки з'явилися повідомлення про результати до% сліджень, в яких застосовувалася неоад'ювантна променева терапія разом з цисплатином і 5%фторурацилом. При після% операційному морфологічному дослідженні в 25%30% хво% рих не виявляли ознак пухлини. У зв'язку з цим було проведено 4 рандомізованих дослідження, в яких порівню% валися результати чисто оперативного лікування з доопера% ційною хіміопроменевою терапією і подальшою операцією. Результати трьох з чотирьох досліджень не підтвердили сподівання на більш високу ефективність комбінованої терапії.

Тим не менш, більшість дослідників досить обґрунтова% но вважають, що неоад'ювантна хіміопроменева терапія

дозволяє підвищити резектабельність, не погіршує безпосе% редніх післяопераційних результатів, дозволяє в більшості випадків ліквідувати дисфагію і поліпшити якість життя хворих, дозволяє знизити в 2%3 рази променеве навантажен% ня, необхідне для досягнення регресії пухлини на 50%, може вважатися альтернативним методом терапії в групі хворих літнього віку і таких, що страждають на тяжку супутню патологію.

Тому в ряді країн неоад'ювантна радіохіміотерапія в ком% бінованому лікуванні раку стравоходу вважається на сьо% годнішній день стандартним методом лікування, незважа% ючи на те, що дає ефект не більш ніж у 50% хворих.

Що стосується неоад'ювантної хіміотерапії, то її ефек% тивність, у порівнянні з радіохіміотерапією, невелика і не дає підстав рекомендувати широке застосування цього ме% тоду в клініці. Застосування хіміотерапії в ад'ювантному режимі також, за даними ряду проспективних досліджень, не призводить до поліпшення результатів лікування пухлин стравоходу, але може вважатися обґрунтованим при різних несприятливих факторах прогнозу. У зв'язку з цим, хворим з місцеворозповсюдженими формами раку стравоходу доц% ільно комплексне лікування з 3%5 курсами ад'ювантної поліхіміотерапії препаратами платини, блеоміцину, метот% рексату, циклофосфану, етопозиду. При розповсюдженому пухлинному процесі поліхіміотерапія, у ряді випадків, дає можливість тимчасово поліпшити якість життя хворих і уникнути симптоматичних операцій, тому її застосування, при відсутності протипоказань, цілком виправдано.

Паліативна терапія хворих на рак стравоходу

Більшість хворих на рак стравоходу (70%85%) до моменту поступання на лікування є неоперабельними через розпов% сюдження пухлинного процесу, серйозні супутні захворю%

вання або ослаблений стан, зумовлений стенозом стравохо% ду, який призводить до дисфагії і різних порушень харчу% вання. Крім того, місцеві рецидиви пухлини в зоні анасто% мозу з повною чи частковою обструкцією просвіту органа розвиваються навіть після радикальних операцій у 20% хворих. Тому паліативні методи є необхідними в лікуванні хворих із стенозуючим раком стравоходу. Головною задачею паліативного лікування є поліпшення якості життя хворих і, за можливістю, його продовження за рахунок відновлення природнього харчування.

На сьогоднішній день існує безліч способів ліквідації дисфагії, застосовуваних як самостійно, так і в комбінації:

Хірургічний: резекція стравоходу, езофагектомія, обхідний

анастомоз, гастростома, ентеростома. Променевий: дистанційна терапія; брахітерапія.

Хіміотерапевтичний: системна чи інтратуморальна ПХТ.

Ендоскопічний: механічний (бужування); балонна дилата(

ція; деструкція (хімічний некроліз, електрохірургічний, лазер( на коагуляція, аргоноплазменна коагуляція, фотодинамічна терапія); ендопротезування (жорсткими трубчастими стен( тами, гнучкими стентами, які саморозправляються).

З механічних способів відновлення прохідності стравохо% ду найпростішим є б у ж у в а н н я. Принцип методу заснований на введенні по інструментальному каналу ен% доскопа направляючої струни з подальшим проведенням по цій струні бужів наростаючого діаметра.

Схожою є методика б а л о н н о ї г і д р о д и л а т а ц і ї, застосовувана при коротких (до 2%3 см) стенозах. Серйозним ускладненням цього методу є високий ризик розриву зміненої стінки стравоходу, що зустрічається в 7% 12% випадків. Варто помітити, що ці способи лише тимча% сово усувають дисфагію і більш виправдано їх застосування як підготовчий етап для подальшого ендоскопічного або хірургічного лікування.

Для ендоскопічного відновлення просвіту стравоходу ши% роко використовуються методи, спрямовані на часткову

деструкцію пухлини збоку просвіту. Найбільш доступним і технічно нескладним є метод х і м і ч н о ї деструкції пухлини за допомогою 96% етилового спирту, яким обко% люється внутрішня поверхня пухлини через ендоскопічний ін'єктор (8 — 10 ін'єкцій по 1 мл.). При необхідності, через 5%7 днів маніпуляція повторюється. Будь%які ускладнення, пов'язані з цією методикою, крім помірних болів за груд% ниною і субфебрилітету, — не описані.

Розповсюджений метод ендоскопічної е л е к т р о х і р у р г і ч н о ї високочастотної діатермокоагуляції і резекції пухлини з використанням стандартних поліпектомічних пе% тель, що дозволяє розширити просвіт стравоходу в серед% ньому на 30%36 днів. Найбільш небезпечними ускладнення% ми цього методу є кровотечі і перфорації стравоходу в 5% 10% випадків.

З більш сучасних методів широке розповсюдження в ендоскопічній хірургії раку стравоходу одержали л а з е р и. Високоенергетичне лазерне випромінювання дозволяє реканалізувати пухлинний стеноз за рахунок фотокоагуляції і випаровування. Доповнення лазеротерапії внутрішньоп% росвітною брахітерапією дозволяє відстрочити розвиток рецидиву до двох місяців, а в сполученні з поліхіміотера% пією — до трьох місяців. Метод аргоно%плазменної коагу% ляції розроблений наприкінці 90%х років і за рахунок фізич% них ефектів дозволяє викликати висушування і контрольо% вану коагуляцію пухлини на глибину до 3 мм. До недоліків методу можна віднести необхідність великої кількості се% ансів лікування.

Метод ф о т о д и н а м і ч н о ї терапії заснований на цитотоксичній дії різних фотосенсибілізаторів, які виборчо накопичуються в пухлинних клітинах і при опроміненні їх світлом певної довжини хвилі викликають загибель клітини. Ця методика частіше застосовується при початкових фор% мах раку стравоходу як метод радикального лікування.

Історія застосування методів э н д о п р о т е з у в а н н я стравоходу нараховує уже більше 100 років, на даний

час застосовуються, головним чином, гнучкі стенти різних конструкцій, що саморозправляються, котрі вводяться ен% доскопічним шляхом після попередньої реканалізації пух% лини, коли можливості інших методів паліативної терапії вичерпані.

Прогноз і віддалені результати лікування раку стравоходу

Прогноз при РС не можна вважати задовільним, розкид показників 5%річного виживання за літературними даними коливається в межах від 4% до 14%. При хірургічному лікуванні в середньому 5%річний строк переживають 25%35% оперованих: у хворих, які перенесли радикальні операції, цей показник складає 48,8%, у тих, що перенесли паліативні операції — тільки 4,9%. У випадку тільки хірургічного лікування наявність регіонарних метастазів знижує показ% ник 5%річного виживання до одиничних спостережень.

При комбінованому лікуванні подібна закономірність зберігається: 5 років спостереження переживають близько 35%40% хворих, у тому числі 56,6% пацієнтів після радикаль% них операцій і тільки 7% — після паліативних. При ком% плексному лікуванні після радикальних операцій більше 5 років живуть 57,1% хворих, після паліативних операцій виживання досягає 30,8%.

Рак стравоходу без лікування завжди має поганий про% гноз. Хворі з нерезектабельною пухлиною, як правило, гинуть протягом року. Середня тривалість життя таких хворих не перевищує 5%8 міс. з моменту появи ознак хво% роби. Хоча при ранній діагностиці зареєстровані випадки тривалості життя до 6 років без будь%якого лікування.

Прогноз захворювання при променевій терапії залежить від форми росту пухлини. Найгіршими є результати при ендофітній формі росту. Трирічне виживання у цій групі складає 6,0%, тоді як при екзофітному рості воно досягає 27%.

Застосування променевої терапії за паліативною програ%

мою дозволяє 7%10,4% хворих пережити більше року. Оче% видно, можливості променевої терапії ще далеко не вичер% пані. Підвищення її ефективності, буде пов'язано з удоско% наленням методик опромінення, збільшенням чутливості пухлини до опромінення за рахунок використання радіо% сенсибілізуючих препаратів і сполучення променевої терапії з хіміотерапією та імуностимулюючим впливом.

На віддалені результати лікування суттєво впливає ступінь поширеності пухлинного процесу. Наявність регіонарних метастазів знижує 5%річне виживання після комбінованого лікування з 40%45% (при їх відсутності) до 20%25%. Вихід пухлини за межі стінки органа також украй негативно позначається на віддалених результатах лікування: у под% ібних випадках, після хірургічного лікування до 5 років не доживає жоден хворий, після комбінованого лікування з післяопераційною променевою терапією доживають оди% ниці, після комбінованого лікування з доопераційною про% меневою терапією — менше 10%.

Локалізація пухлини в стравоході також значно впливає на прогноз захворювання. За даними інституту ім.О.П. Герцена, при ураженні верхньої третини органа після хірур% гічного лікування практично усі хворі не доживають до 5 років, а при комбінованому — 5%річне виживання досягає 15%20%; при локалізації пухлини в середній третині в групах комбінованого лікування 5%річне виживання дорівнює 30% 35%, а при хірургічному — менше 10%; комбіноване ліку% вання при ураженні нижніх сегментів стравоходу дає 5% річне виживання у 35%45% пацієнтів, хірургічне — у 25% хворих.

Поліпшення віддалених результатів лікування раку стра% воходу пов'язано з широким впровадженням методів ран% ньої діагностики й удосконаленням методик комбінованого і комплексного лікування.

Перспективи ранньої діагностики раку стравоходу вклю% чають два основних напрямки:

— по%перше, рання діагностика плоскоклітинного раку

стравоходу в осіб груп ризику під час проведення профілак% тичного ендоскопічного дослідження.

—по%друге, розробка стратегії діагностики і лікування стравоходу Барретта.

D.Provenzale і співавт. на підставі аналізу результатів виживання пацієнтів із СБ, а також економічної ефектив% ності ендоскопічного скринінгу, показали, що:

—при дисплазії легкого і помірного ступеня контрольні ендоскопічні дослідження необхідно повторювати кожні 2% 3 роки,

—при тяжкій дисплазії методом вибору є хірургічне лікування (езофагектомія).

Упацієнтів з низьким ризиком розвитку раку (жінки, пацієнти, які не палять і не вживають алкоголь і т.і.) ендоскопічний скринінг 1 раз у 2%3 роки є достатнім, у той час, як у групі з високим ризиком розвитку аденокарцино% ми (курці і чоловіки, що вживають алкоголь) — необхідний щорічний ендоскопічний скринінг із полібіопсією. Вияв% лення при гістологічному дослідженні дисплазії високого ступеня зобов'язує провести паралельну оцінку результатів гістологічного дослідження в другого патологоанатома, а потім, у випадку підтвердження діагнозу, направити паці% єнта на хірургічне чи ендоскопічне лікування.

На консенсусній конференції VI Всесвітнього конгресу Міжнародного товариства з захворювання стравоходу (ISED) були сформульовані стандарти ендоскопічного дослідження

іморфологічної оцінки біоптата при стравоході Барретта і тяжкої дисплазії (cхема 1%2).

Що стосується ранньої діагностики плоскоклітинного раку стравоходу, то вона повинна базуватися, насамперед, на динамічному спостереженні за хворими груп підвищено% го ризику виникнення раку стравоходу, що включають:

—курців і чоловіків, що вживають алкоголь, котрі страж% дають на хронічні захворювання стравоходу;

—особи, що страждають на хронічні і передракові зах% ворювання стравоходу;

Розширена мультифокусна біопсія із зони циліндроклітинної метаплазії

Cхема 1. Протокол скринінгу пацієнтів зі стравоходом Баррета (international Society for Esophageal Diseases, 1996).

Тяжка дисплазія

Субтотальна резекція стравоходу

Схема 2. Алгоритм скринінгу пацієнтів зі стравоходом Барретта з тяжкою

дисплазією (international Sociеty for Esophageal Diseases, 1996)

—особи з післяопіковими рубцевими стенозами страво%

ходу;

—особи, які працюють з професійними шкідливостями. Спостереження за цими хворими передбачає обов'язкове

щорічне ендоскопічне дослідження, а при наявності ознак дисплазії дослідження проводиться 2%3 рази на рік.

Крім того, одним з важливих принципів діагностики повинна бути настороженість медичних працівників, спря% мована на обов'язкове виконання ендоскопічного дослід% ження при наявності найменшої підозри на рак стравоходу, або в тих випадках, коли наявна клінічна картина не вик% лючає навіть мінімальної можливості цього захворювання. Профілактика раку стравоходу

У профілактиці РС велике значення має усунення різних факторів, котрі збільшують ризик розвитку захворювання — це, насамперед, боротьба з курінням та вживанням алкого% лю, усунення з раціону гострої, гарячої, жирної, подразню% ючої і травмуючої слизову стравоходу (пересмажена, суха страва, сира риба, яка має дрібні кісточки) страви.

В регіонах з високою мінералізацією питної води, деф% іцитом вітамінів, цинку, молібдену та іншими несприятли% вими гідрогеохімічними факторами доцільним треба вважа% ти очищення води і профілактичне приймання харчових добавок та вітамінних комплексів, які містять необхідні мікроелементи. При недостачі вітамінів у їжі, вживанні продуктів, у яких в результаті неправильного зберігання могли утворитись канцерогенні гриби і нітрозаміни, необ% хідно приділяти увагу якості продуктів і включенню до раціону харчування достатньої кількості овочів і фруктів.

Для осіб, які страждають різними передраковими і хро% нічними захворюваннями стравоходу, дуже важливим проф% ілактичним заходом є організація диспансеризації з регу% лярними курсами профілактичної терапії та ендоскопічни% ми дослідженнями з морфологічним моніторингом розвит% ку процесів дисплазії в слизовій стравоходу. Аналогічні заходи виправдані у працівників професій, пов'язаних з

РАК ШЛУНКА

Рак шлунка належить до найбільш розповсюджених пух% линних захворювань людини. Щорічно у світі на цю пато% логію занедужують 700%800 тисяч чоловік. В економічно розвинутих країнах питома вага раку шлунка досягає 50% від усіх пухлин шлунково%кишкового тракту і 15% пухлин взагалі.

Захворюваність

Розповсюдженість раку шлунка неоднакова. У слабороз% винених країнах за%хворюваність і смертність від раку шлунка вища, ніж у розвинутих. Відзначається досить ви% ражена залежність рівня захворюваності від етнічних і ра% сових особливостей: японці, корейці, в'єтнамці, гавайці й аборигени Аляски — найбільш піддані ризику захворіти на рак шлунка; білі іспанці, китайці і негроїдні раси складають проміжну групу; для інших білих рас і філіпінців ризик виникнення пухлини значно нижчий.

Захворювання найбільш розповсюджено в країнах південно%східної Азії, Європи (Ісландія, Фінляндія, Німеччина, Польща, Угорщина, Словаччина), Південної Америки. Близько 40% хворих на рак шлунка реєструють% ся в Китаї, де ця форма раку є найчастішою в осіб обох статей. Найвища захворюваність серед населення розви% нутих країн зареєстрована в Японії (чоловіки — 80,0; жінки — 33,0), найнижча — у США (чоловіки — 10,0; жінки — 5,9). Примітно, що захворюваність на рак шлун% ка в США знизилася за останні 40%50 років у кілька разів і складає усього 3% від усіх злоякісних захворювань. Американські дослідники вважають, що це результат впро% вадження і пропаганди «здорового способу життя» і, насамперед, значних змін у харчуванні населення: за ці

роки мешканці США стали краще харчуватися (рафіно% вана, добре оброблена страва, овочі, фрукти, соки), при% пинили вживати міцні алкогольні напої в нерозбавленому вигляді і, що дуже важливо, стали менше палити.

Україна входить у десятку країн світу з найбільш високою захворюваністю на рак шлунка: чоловіки — 39,5, жінки — 22,4 на 100 000 населення, таким чином щорічно в країні захворюють близько 16%17 тисяч чоловік. Чоловіки хворіють на рак шлунка в 2 рази частіше, ніж жінки. Рівень захво% рюваності в значній мірі залежить від віку хворих і коли% вається в чоловіків від 15,0 у віці 30%39 років до 352,1 у віковій групі понад 70 років, у жінок, відповідно: 8,2 і 177,4, пік захворюваності припадає на віковий період 75%79 років. Не випадково серед пацієнтів більше 55% хворих, яким понад 60 років і 15%20% — понад 70 років.

Слід зазначити, що останніми роками в багатьох країнах світу, в тому числі і в Україні, відзначається стабілізація і, навіть, деяке зниження рівня захворюваності на рак шлун% ка. Причина цього поки не зовсім ясна, тому що не може бути пояснена активною профілактикою чи успіхами в лікуванні.

Епідеміологія

Причини виникнення злоякісних новоутворень шлунка, зважаючи на все, різноманітні і до кінця не зрозумілі. Рівень захворюваності залежить від багатьох екзо% і ендогенних факторів, певну роль відіграють природні геогідрохімічні умови: недостача у ґрунті кобальту, магнію, нікелю, вана% дію; надлишок кальцію, міді, цинку, нікелю, хрому і підви% щена мінералізація води. Слизова шлунка піддається найбільш інтенсивному впливу різних, у тому числі і кан% церогенних факторів, що надходять в організм з їжею.

Важливе місце приділяється порушенням режиму харчу% вання: переїданню, вживанню жирної їжі і смажених страв, маринованих овочів, копченої і в'яленої риби. Вживання

солоних продуктів підвищує ризик виникнення пухлини в чоловіків у 4 рази, у жінок — у 7 разів (Maruyama K, 1984). У той же час щоденне вживання молока, молочних про% дуктів, фруктів і зелених овочів суттєво знижує за%хворю% ваність (Correa Р, 1985). Відзначений безсумнівний зв'язок раку шлунка з високою кількістю нітросполук у страві, численні дослідження показали, що нітрати, котрі містяться в харчових продуктах, у порожнині шлунка легко перетво% рюються в нітрити, які, у свою чергу, перетворюються в нітрозаміни, що володіють доведеною канцерогенною дією. Слід зазначити, що утворення нітрозамінів відбувається більш інтенсивно на фоні зниженої кислотності шлунково% го соку.

Певну роль у виникненні захворювання відіграють вжи% вання міцних алкогольних напоїв і паління. Ризик виник% нення раку шлунка в осіб, котрі палять, ви%щий в 1,3%1,5 рази. Смертність від раку шлунка в людей, які почали палити в юнацькому віці, складає 206,9%381,4, а в тих, що не палять, — 144,7.

Ще не повною мірою вивчена роль генетичних факторів у виникненні захворювання, хоча саме з цим пов'язують високу захворюваність на рак шлунка в Японії. Останніми роками привертає увагу роль Helikobacter pylori (НР) у виник%ненні пухлин шлунка. НР — інфекція досить поши% рена, вона уражає до 96% населення деяких країн. Незва% жаючи на певний зв'язок між НР%інфекцією і раком шлун% ка, упевненості в реальній залежності немає. Наприклад, захворюваність чоловіків у 1,5%4 рази вища, у той час, як рівень НР%інфікованості чоловічого і жіночого населення приблизно однаковий; у пацієнтів з дуоденальною вираз% кою, серед яких рівень НР%інфікованості досягає 100%, захворюваність на рак шлунка в два рази нижча, ніж у популяції; у деяких країнах, на фоні високої НР%інфікова% ності рівень захворюваності на рак шлунка невисокий. Однак, примітний той факт, что в спостереженнях фінських дослідників, цілеспрямована рання ерадикація НР%інфекції,

спрямована на усунення хронічного гастриту в пацієнтів, призвела до прямо пропорційного зниження захворюва% ності на рак шлунка. Виходячи з теорії багатоступінчастого канцерогенезу, можна припустити, що НР%інфекція при% зводить до розвитку хронічного атрофічного гастриту, що і є першою ланкою в тривалому процесі виникнення пухли% ни. НР%інфекція є імовірною причиною близько 42% ви% падків раку шлунка, у 1994 році Міжнародне Агенство з вивчення раку включило Helikobacter pylori у список кан% церогенів.

Передракові захворювання шлунка

Цілком обґрунтована думка про те, що рак шлунка «є останньою ланкою довгого ланцюга попередніх йому змін, які можна назвати «передпухлинними чи передраковими» (Л.М.Шабад, 1967). На даний час розрізняють передракові стани слизової шлунка, які за певних умов можуть призве% сти до виникнення злоякісної пухлини (хронічні гастрити, хронічні виразки і поліпи, оперований шлунок і т.і.), і передракові зміни — гістологічно підтверджені зміни слизо% вої, які свідчать про розвиток процесу вбік злоякісного переродження (дисплазії різного ступеня).

Пацієнти, які перенесли раніше операції на шлунку, особ% ливо за Більрот%II, мають підвищений ризик через багато років захворіти на рак шлунка внаслідок змінення складу шлункової флори, підвищеного утворення нітратів і нітритів, дуоденального рефлюксу й ахлоргідрії — які сприяють кан% церогенезу. Частота виникнення пухлини в цій групі дося% гає 20%, а пік захворюваності відзначається через 15% 20 років після резекції шлунка.

Хронічний гастрит складає 50%60% шлункової патології. На думку більшості дослідників частота виникнення раку шлунка у хворих на гіпо%, нормо% і гіперацидні гастрити практично така ж, як і серед усього населення. Тільки