ONKO_V / лекции по онкологии / Избр.лек.т.1.укр

М — віддалені метастази

МХ — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.

М0 — немає ознак віддалених метастазів. М1 — є віддалені метастази

Карциноми нижньогрудного відділу стравоходу

Ма — метастази в черевних лімфовузлах. М1б — інші віддалені метастази.

Карциноми середньогрудного відділу стравоходу

Ма — не застосовується.

М1б — нерегіонарні лімфатичні вузли і/або віддалені метастази.

Карциноми верхньогрудного відділу стравоходу

Ма — метастази в шийних лімфовузлах. М1б — інші віддалені метастази.

Примітка: для грудного відділу стравоходу шийні лімфо% вузли не є регіонарними (М а). Для шийного відділу стра% воходу регіонарними вважаються тільки шийні лімфовузли (N1).

рTNM — патогістологічна класифікація

Усі категорії відповідають вимогам, що висуваються до ТNМ, гістологічне дослідження лімфатичних вузлів середо% стіння включає не менше 6 лімфовузлів.

G — гістопатологічне диференціювання

GХ — ступінь диференціювання не може бути встанов% леним.

G1 — високий ступінь диференціювання.

G2 — середній ступінь диференціювання.

G3 — низький ступінь диференціювання. G4 — недиференційовані пухлини.

R — резидуальна пухлина

Резидуальна пухлина, яка залишилась після лікування, позначається символом R. Це позначення застосовне до всіх пухлин шлунково%кишкового тракту.

RХ — недостатньо даних для визначення резидуальної пухлини.

R0 — резидуальної пухлини немає.

R1 — резидуальна пухлина визначається мікроскопічно. R2 — резидуальна пухлина визначається макроскопічно.

Класифікація раку стравоходу за стадіями включає 5 стадій.

Рак in situ, 0%стадія, при якій пухлина розташовується тільки в слизовій оболонці.

У1 стадії пухлина локалізується в слизовій оболонці і підслизовому шарі.

У2 стадії пухлина займає всю стінку органа, але не виходить за її межі.

У3 стадії пухлина проростає не тільки в стінку органа, але й у навколостравохідну клітковину. При цьому можливе поширення на медіастинальну плевру, спаювання її з тра% хеєю, бронхом або аортою, але під час хірургічного втручан% ня пухлину все%таки вдається відокремити від оточуючих органів у межах здорових тканин. Ця стадія супроводжуєть% ся метастазуванням у регіонарні лімфатичні вузли.

4 стадія характеризується проростанням раку в сусідні органи і виникненням віддалених метастазів.

ГРУПУВАННЯ ЗА СТАДІЯМИ

В останній редакції ТNМ (шосте видання) введені нові поняття про сторожовий лімфатичний вузол і про ізольовані пухлинні клітини. Сторожовим вузлом називають перший лімфовузол, розташований на шляху лімфовідтоку від пер% винної пухлини. Вважається, що якщо в сторожовому лімфо% вузлі є метастази, то вони з великим ступенем імовірності будуть і в інших регіонарних лімфовузлах і навпаки. Діаг% ностика стану сторожових вузлів проводиться за допомогою радіоізотопів або забарвлення водорозчинними барвника% ми.

рNX (sn) — оцінити сторожовий лімфовузол неможливо.

рN0 (sn) — сторожовий лімфовузол не уражений.

рN1 (sn) — сторожовий лімфовузол уражений.

Слід зазначити, що до концепції сторожового лімфовузла при раку стравоходу багато авторів ставляться з обережні% стю, тому що варіанти лімфовідтоку при цій патології дуже

варіабельні і досить висока частота виявлення так званих «плигаючих метастазів» (метастази в наступний етап мета% стазування, минаючи попередній).

Під визначенням «ізольовані пухлинні клітини» (ІПК) розуміють окремі пухлинні клітини або їх скупчення роз% мірами не більше 0,2 мм, що визначаються частіше імуно% гістохімічними або молекулярними методами дослідження. ІПК не мають метастатичного потенціалу і не проникають у стінки кровоносних і лімфатичних судин. Для позначення результатів вивчення сторожових лімфатичних вузлів за допомогою імуногістохімічних чи молекулярних методів дос% лідження також використовується символ рN0 з додаткови% ми позначеннями.

Клінічна картина РС

Симптоми раку стравоходу на різних стадіях його розвит% ку дуже різноманітні. Загальна характеристика їх полег% шується при розподілі на три основні групи.

1.Симптоми безпосереднього ураження стравоходу: дис% фагія, підвищена салівація, болі під час ковтання, особливо твердої та в'язкої страви, і почуття неозначеного «подряпу% вання» за грудниною, запах з рота, неприємний присмак у роті, нудота, відрижка, регургітація (зригування, «стравох% ідна блювота»).

2.Симптоми, характерні для захворювання органів груд% ної порожнини: тупі болі в грудях або спині, задишка до кінця їжі, тахікардія після їжі, тупі болі в зоні серця і стенокардія без змінення електрокардіограми, змінення тембру голосу, «безпричинні» приступи кашлю, набрякання однієї з надключечних ямок.

3.Симптоми загальні, неспецифічні, які зустрічаються при різних хронічних захворюваннях, у тому числі і стра% воходу. До них належать: адинамія, зниження працездат% ності, швидка стомлюваність при звичній роботі, зниження примітивних емоцій (у деяких випадках до вираженої бай%

дужості), безпричинне роздратування, схуднення, «безпри% чинний» субфебрилітет, високий відсоток гемоглобіну крові, або, навпаки, анемія, гіпопротеїнемія, порушення співвідно% шень білкових функцій сироватки крові.

У ранніх стадіях, коли невелика пухлина розмірами в кілька міліметрів локалізується в межах слизової, будь(які спе( цифічні симптоми захворювання відсутні і його можна діаг( ностувати тільки за допомогою цілеспрямованого ендоскопіч( ного дослідження. За різними оцінками тривалість доклініч( ного періоду при РС може досягати 1(2 років.

Клінічні прояви захворювання в більшості випадків з'яв% ляються тоді, коли зростаюча пухлина призводить до пору% шення функції органа. У ряді випадків з'явленню клініки захворювання передують скарги на відчуття неприємного дискомфорту і печіння за грудниною. Але в більшості ви% падків початкові клінічні прояви захворювання пов'язані зі звуженням отвору стравоходу і порушенням проходження харчової грудки. Непрохідність стравоходу в 85%90% спос% тережень обумовлена наявністю раку і лише в 10%15% спо% стережень причиною непрохідності є рубцева стриктура, ахалазія, пептична виразка, дивертикул, грижа стравохідно% го отвору діафрагми та ін.

Провідним симптомом раку стравоходу є дисфагія, яку треба розуміти як порушення проходження страви по стра( воходу різного ступеня вираженості. Дисфагія виникає відносно рано, але хворі, серед яких переважають чоловіки, які вживають алкоголь і палять, найчастіше не надають значення епізодичним проявам захворювання, тому від появи скарг до моменту звернення до лікаря проходить у середньому 2%4 місяці. Ранні і малі форми раку, розташо% вуючись в межах слизово%підслизового шару, самі по собі не утворюють перешкоди для проходження їжі. Разом з тим вони є подразником, хоча і слабким, не завжди достатнім для виникнення езофагоспазму. Під час хвилювання, прий% мання спиртних напоїв, спецій, слабкий подразник, який викликається патологічним осередком, може бути посиле%

ний, в результаті чого виникає епізодичний спазм — функ% ціональна фаза дисфагії при РС. В міру росту пухлини, коли вона уражає близько 2/3 кола стінки органа і звужує його отвір на 50%75%, настає органічна фаза дисфагії. Розрізня% ють такі ступені вираженості дисфагії (за О.І.Савицьким):

—1 ступінь — утруднене проходження по стравоходу грубої страви (хліб, м'ясо);

—2 ступінь — утруднене проходження напіврідкої страви (супи, каші);

—3 ступінь — утруднене проходження рідкої страви (вода, сік і т.і.);

—4 ступінь — повна відсутність прохідності страви по стравоходу.

Для раку стравоходу характерне швидке наростання інтен% сивності симптому дисфагії на відміну від стабільного ха% рактеру порушень при доброякісних пухлинах стравоходу.

Гіперсалівація і регургітація також з'являються при вира% женому стенозі і є одним із ознак утруднення проходження страви і посилення секреції слизових залоз стінки страво% ходу, незалежно від того, яким патологічним процесом воно викликано. Тому даний симптом не є специфічним для раку стравоходу.

Болі під час раку стравоходу зустрічаються досить часто, вони тупі, неозначені, ниючі, іноді «скребучі», нагадують стенокардію (але без змінень на ЕКГ). Болі можуть спос% терігатися без зв'язку з дисфагією або супроводжують остан% ню, виникаючи під час проковтування їжі. Поява болів під час ковтання (одинофагія), іррадиюючих у спину, часто свідчить про вкриття виразками пухлини, у той час як болі за грудниною, не пов'язані з ковтанням, характерні для поширення пухлини на середостіння і діафрагму. Як пра% вило, болі свідчать про місцеворозповсюджений пухлинний процес.

Наявність загальних симптомів, виражених у різній мірі, має місце більш ніж у половини хворих на рак стравоходу.

Втрата у вазі пов'язана, головним чином, зі змушеним

зменшенням кількості прийнятої їжі і рідини внаслідок дисфагії і прогресує в міру її наростання. Однак, у ряді випадків відзначається виражена втрата маси тіла без сут% тєвих порушень прохідності стравоходу, що вказує на ме% таболічні порушення в результаті впливу продукованих пухлиною гуморальних факторів.

На більш пізніх етапах настає згущення крові, що суп% роводжується гіперглобулінемією і збільшенням рівня ге% моглобіну крові.

З'явлення бронхопульмональних скарг: кашель, виділення мокротиння (гнійного, з домішкою їжі і т.і.), кровохаркання, осиплість голосу — свідчить про поширення пухлини на трахео%бронхіальне дерево і легені; ураження медіастиналь% них лімфовузлів і можливе утворення стравохідно%бронхі% альної нориці, для якої характерні приступи сильного каш% лю під час прийому страви чи рідини.

Постійний або перемежований субфебрилітет, а іноді гектична лихоманка спостерігається внаслідок некрозу та інфікування пухлини, що супроводжуються всисанням продуктів її розпаду. Температурна реакція в цих хворих з трудом коректується жарознижуючими засобами й антибіо% тиками.

Анемія при раку стравоходу розвивається внаслідок роз% паду або вкриття виразками пухлини й іноді довгий час може бути єдиним симптомом захворювання, супроводжу% ючись слабістю, апатією, зниженням працездатності та інших характерних симптомів. При цьому в анамнезі за допомо% гою цілеспрямованого опитування можна виявити епізоди мелени (дігтьовидне чорне рідке випорожнення) або офор% мленого чорного калу.

У ряду хворих «віддалені» симптоми з'являються раніше, ніж симптоми безпосереднього ураження слизової страво% ходу, і хворі звертаються за допомогою до лікаря, не пред'% являючи ніяких скарг на розлади чи біль під час ковтання. Кашель, задишка, почуття ядухи, осиплість голосу, афонія, болісний «гавкаючий» кашель — можуть бути наслідком

утягнення в процес блукаючого або зворотнього нерва; симптом Бернара%Горнера (птоз, міоз і енофтальм) — обу% мовлений ураженням симпатичного стовбура. Запах з рота, неприємний присмак у роті, відрижка, нудота, зригування як ранні симптоми раку стравоходу фігурують рідко, тому що поки ще вони незначні, хворі не додають їм значення і лікар не фіксує свою увагу на так званому «синдромі малих ознак».

До достовірних ознак раку, при наявності відповідної клінічної картини, варто віднести збільшення лімфатичних вузлів у надключичних зонах, частіше зліва (вірховський метастаз), і шийних лімфовузлів.

Клінічна картина при різних локалізаціях раку стравохо% ду має свої особливості.

При пухлинах нижньогрудного і наддіафрагмального відділів стравоходу провідним симптомом є дисфагія. Не% рідко утруднення при проходженні твердої їжі по стравохо% ду раптово з'являються на фоні загального, цілком задов% ільного стану. За короткий час (2%3 місяці) дисфагія досягає значної вираженості, наростаючи швидше, ніж при карді% оезофагеальних пухлинах, для яких характерний синдром «малих ознак», що передує дисфагії.

При раку середньої третини стравоходу першими сим% птомами нерідко також бувають дисфагія і біль під час ковтання. При локалізації пухлини в зоні біфуркації трахеї та утягненні трахеї або бронхів спостерігається болісний приступоподібний кашель з тупими болями в правій чи лівій половині грудної клітки, кровохаркання. З'явлення в мокротинні гною або страви вказує на утворення страво% хідно%бронхіальної нориці.

При раку верхньогрудного відділу стравоходу першою ознакою захворювання нерідко буває симптом глоткової недостатності, який обумовлений швидким включенням у злоякісний процес нервових сплетінь глотки. Дисфагія настає рано, виражена чітко і прогресивно наростає, при% чому хворі іноді не можуть точно вказати місце перешкоди.

Болісні відчуття — майже постійний симптом. Болі можуть виникати не тільки під час проходження харчових мас, але й незалежно від цього, як правило, підсилюючись під час ковтання. Болі на фоні глоткової недостатності і дисфагії створюють для хворих болісний стан, нерідко змушуючи їх зовсім відмовлятися від прийому їжі і рідини, що швидко призводить до виснаження.

ДІАГНОСТИКА РАКУ СТРАВОХОДУ

Діагностика раку стравоходу повинна бути комплекс% ною і ґрунтуватися на даних клінічних, інструментальних і морфологічних методів. Прийнято розрізняти два етапи діагностики раку стравоходу: первинну — спрямовану на виявлення пухлини й уточнюючу — з метою визначення поширеності процесу.

У своєчасній діагностиці раку стравоходу можна виділити такі важливі моменти:

1.Установлення факту внутрішньо— або позастравохід% ного захворювання, що звужує його просвіт.

2.Диференціювання злоякісного процесу від доброякіс% них новоутворень та інших захворювань стравоходу.

3.Установлення точної локалізації пухлини і її поширен% ня за протяжністю і за ступенем ураження стінок стравоходу (бік ураження, циркулярне розташування і т.і.).

4.Ступінь і довжина звуження стравоходу, а також роз% ширення його над місцем звуження.

5.З'ясування стану навколостравохідної клітковини, лімфатичних вузлів середостіння, пророщення пухлини в сусідні органи (легені, бронхи, аорта, перикард, діафрагма).

6.Стадіювання пухлинного процесу і вирішення питання про можливість радикальної операції або необхідність іншо% го виду лікування.

Ці задачі можуть бути вирішені лише за допомогою всього комплексу сучасних діагностичних методів: рентге% нологічного дослідження, езофагоскопії, КГ і методів ци%

тологічної і гістологічної діагностики.

Алгоритм діагностики раку стравоходу

При первинній діагностиці вивчають скарги, анамнез, виконують рентгенівське дослідження і езофагоскопію.

Контрастне рентгенівське дослідження застосовується на

початкових етапах обстеження, перед ендоскопією, з метою уточнення характеру патології, локалізації і поширеності процесу. Рентгенологічне дослідження дозволяє одержати базову інформацію про локалізацію і розміри пухлини, про морфофункціональний стан органа в цілому (наявність спазму стінок стравоходу, ахалазії кардії, грижі стравохід% ного отвору діафрагми і т.і.), виявити дивертикули страво% ходу, що необхідно знати перед ендоскопічним досліджен% ням. Пухлини стравоходу поділяються на екзо% і ендофітні. Екзофітні пухлини ростуть переважно в просвіт органа і тому обумовлюють дефект наповнення в тіні контрастної речовини.

За характером дефекта виділяють поліповидний рак, який

має вузлову форму, і чашеподібний рак — пухлина з цен% тральним розпадом. Заповнюючи виразку, контрастна ре% човина утворює нішу з нерівними виїденими краями.

Ендофітний рак інфільтрує стінку стравоходу на її про% тязі. Він обумовлює плоский дефект наповнення і веде до постійного звуження просвіту стравоходу, часто циркуляр% ного.

На ранній стадії розвитку ендофітний рак можна виявити в першу чергу за нерівним контуром стравоходу на обме% женій ділянці. Як екзофітний, так і ендофітний рак інфільтрує і руйнує складки слизової оболонки і перетворює стінку стравоходу в щільну нерухому площадку, позбавлену перистальтики. При достатній величині пухлини прохідність по стравоходу порушена, утворюється супрастенотичне розширення.

Езофагоскопія з біопсією є основним методом діагностики раку стравоходу. При злоякісних стенозах стравоходу під час ендоскопічного дослідження визначається пухлина різної консистенції і довжини, яка росте або в його просвіт, перекриваючи його частково чи цілком, і має нерівну гор% бисту поверхню, ділянки виразок і некрозів, або інфільтру% юча стінки стравоходу. В усіх випадках у разі підозри на злоякісний процес обов'язково береться щипцева чи щітко% ва біопсія. У разі необхідності, для підвищення ефектив% ності дослідження, особливо на ранніх стадіях, застосо% вується хромоендоскопія із забарвленням слизової страво% ходу абсорбційними барвниками: розчином Люголя чи метиленового синього.

Для уточнюючої діагностики застосовується комплекс різних досліджень, котрий включає як неінвазивні (ультра% звукове дослідження, комп'ютерна томографія, позитрон% но%емісійна томографія. остеосцинтиграфія), так і інвазивні методи (торакоскопія, лапароскопія).

Сучасні методи ультразвукового дослідження (УЗД), насам% перед ендосонографія, найбільш ефективні для уточнення глибини інвазії пухлини (особливо при Т1%Т2) і ступеня

утягнення лімфатичних вузлів середостіння. З їх допомогою можлива тонкоголкова пункційна біопсія медіастинальних лімфатичних вузлів. Однак застосування УЗД неможливо при стенозуючих пухлинах стравоходу, кількість яких перевищує 30%35% від загального числа. Ендоскопічне УЗД дозволяє виявити практично невидиму пухлину, яка локалізується тільки в слизовій оболонці стравоходу, а у пацієнтів з потен% ційно резектабельними пухлинами дає можливість обрати найбільш раціональний підхід до оперативного лікування.

Комп'ютерна томографія (КТ) є традиційним методом обстеження при раку стравоходу і практично не має обме% жень, на відміну від УЗД. З високим ступенем вірогідності КТ дозволяє виявити поширення пухлини на структури середостіння, знайти зміни в медіастинальних лімфовузлах і органах грудної клітки та черевної порожнини (виявлення віддалених метастазів). Суттєвим моментом в умовах Украї% ни є також значно більша доступність КТ.

Електронно(позитронна томографія (ПЕТ) і ядерно(маг( нітно(резонансна томографія мають достатню ефективність стосовно діагностики раку стравоходу, однак застосовують% ся рідше, головним чином, за спеціальними показниками, для стадіювання розповсюджених форм захворювання.

Інвазивні методи (торакоскопія, лапароскопія) викори% стовують для уточнення поширеності пухлинного процесу в грудній і черевній порожнині. При відеоторакоскопії стає можливою візуалізація і прицільна біопсія уражень медіа% стинальної плеври, перикарду, лімфатичних вузлів середо% стіння та коренів легень і т.і. З тією ж метою, за показан% нями, виконується лапароскопія.

Диференціальна діагностика раку стравоходу

Диференціальний діагноз раку стравоходу з іншими зло% якісними новоутвореннями заднього середостіння не вик% ликає утруднень у III і IV стадіях захворювання, тому що типові симптоми ураження стравоходу на рак виражені

чітко, рентгенологічна картина не викликає сумнівів, а додаткові дослідження потрібні для вирішення питання про допустимість радикальної операції.

При диференціальному діагнозі РС у ранніх стадіях не% обхідно мати на увазі ряд патологічних процесів, які суп% роводжуються схожою клінічною картиною: рубцеві зву% ження стравоходу, спазми стравоходу, доброякісні пухлини (поліпи, аденоми, фіброми, нейрофіброми, міоми, лейоміо% ми), виразкові процеси стравоходу (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз), дивертикули, ретенційні кісти, пристінно розташовані сторонні тіла стравоходу і т.і..

Серед захворювань заднього середостіння, які виклика% ють звуження просвіту стравоходу і тим самим симулюють рак, необхідно відзначити: аневризма аорти, пухлини зад% нього середостіння, пакети бронхіальних лімфатичних вузлів при туберкульозі і лімфогрануломатозі, аномалії відходжен% ня судин (подвійна дуга аорти та ін.).

Пухлини стравоходу поділяються на екзо% і ендофітні. Екзофітні пухлини ростуть переважно в просвіт органа і тому обумовлюють дефект наповнення в тіні контрастної речовини.

За характером дефекту виділяють поліповидний рак, який має вузлову форму, і чашеподібний рак — пухлина з цен% тральним розпадом. Заповнюючи виразку, контрастна ре% човина утворює нішу з нерівними поїденими краями.

Ендофітний рак інфільтрує стінку стравоходу на її про% тязі. Він обумовлює плоский дефект наповнення і веде до постійного звуження просвіту стравоходу, часто циркуляр% ного.

На ранній стадії розвитку ендофітний рак можна знайти в першу чергу за нерівним контуром стравоходу на обме% женій ділянці. Як екзофітний, так і ендофітний рак інфільтрує і руйнує складки слизової оболонки і перетворює стінку стравоходу в щільну нерухому площадку, позбавлену перистальтики. При достатній величині пухлини прохідність по стравоходу порушена, утворюється супрастенотичне

розширення.

Варто згадати про можливість і необхідність ранньої діагностики плоскоклітинного раку стравоходу при профі% лактичному обстеженні груп ризику, а також виявлення стравоходу Барретта як стану, який безпосередньо передує аденокарциномі стравоходу. Діагностика стравоходу Бар% ретта можлива при проведенні хромоскопії — забарвлення слизової оболонки стравоходу розчином Люголя.

Лікування раку стравоходу

Лікування раку стравоходу, незважаючи на його більш ніж столітню історію і безумовні досягнення, залишається однією з найбільш складних і актуальних проблем сучасної онкології. Необхідно відзначити, що на сучасному етапі розраховувати на досить високі показники виживання хво% рих можна лише на основі застосування комбінованої те% рапії.

Історія лікування раку стравоходу бере свій початок у кінці 19 століття. Задній позаплевральний доступ до груд% ного відділу стравоходу був розроблений І.І.Насиловим у 1888р. Першу подібну операцію виконав у 1889 р. А.А.Боб% ров. У 1913 році Денк запропонував шийно%черевний спосіб видалення грудного відділу стравоходу (метод тунелюван% ня), однак перша успішна операція за цією методикою була виконана тільки через 20 років Grey Turner. Успішний розвиток цієї методики пов'язаний з роботами А.Г.Савіних (1944), котрим була використана широка сагітальна діаф% рагмокруротомія, яка дозволяє під візуальним контролем виконувати екстирпацію стравоходу з подальшою пласти% кою.

Лівосторонній трансторакальний доступ до грудного відділу стравоходу був розроблений у 1900%1902 рр. В.Д.Доб% ромисловим. У 1913 р. цією методикою з успіхом скорис% тався Thorek, попередньо наклавши гастростому, він вида% лив грудний відділ стравоходу з формуванням шийної езо%

фагостоми. Стравохідна і шлункова фістули з'єднувалися гумовою трубкою і хвора могла харчуватися рідкою стра% вою, після операції вона прожила 13 років і померла від пневмонії. Ця операція поклала початок тривалому періоду застосування двоетапних хірургічних втручань при раку стравоходу.

Одномоментну лівосторонню трансторакальну резекцію стравоходу з пластикою шлунком уперше виконав Garlock

у1943 р., а в 1946 р. Lewis розробив методику одномомен% тної операції з застосуванням лапаротомії і подальшої пра% восторонньої торакотомії, яка до нинішнього часу у різних модифікаціях є основним методом хірургічного лікування раку грудного відділу стравоходу.

Паралельно з розвитком методів хірургічного доступу при раку стравоходу розроблялися методи його пластичного заміщення. У 1906 р. Ру уперше виконав субтотальну підшкірну пластику стравоходу тонкою кишкою, рік по тому О.П.Герцен успішно виконав тотальну тонкокишкову пластику стравоходу, згодом цей метод був удосконалений С.С.Юдиним і ввійшов в історію як метод «Ру — Герцена

— Юдина». Внутрішньоплевральну пластику грудного відділу стравоходу тонкою кишкою вперше запропонував С.П.Фе% доров у 1908 р., а С.С.Юдин першим з вітчизняних хірургів

у1947 р. виконав цю операцію.

Ідею заміщення стравоходу шлунком висловив у 1895 р. Biondie, експерименти в цьому напрямку продовжили Gosset (1903) і L.Mikulich (1904). У 1912 р. Я.С.Гальперн і A.Jianu запропонували метод пластики стравоходу антиперисталь% тичною шлунковою трубкою, а в 1920 р. Киршнер детально розробив метод передгруднинної пластики стравоходу цілим шлунком. Waddel і Scannell у 1957 р. застосували в клініці загруднинну пластику шлунком.

У 1951 р. Orsoni і Lemair запропонували використовувати для пластики стравоходу трансплантат з товстої кишки, у тому ж році ця ідея була реалізована в клініці Lortat%Jacob.

Подальшим розвитком ідеї одноетапних операцій при

раку стравоходу була пропозиція Harrison і Pieket (1950) видаляти високо розташовані пухлини стравоходу з трьох доступів: лапаротомного, торакотомного і шийного. У 1984р. вітчизняними хірургами (Г.В.Бондар., О.Ю.Попович) роз% роблена й успішно реалізована в клініці методика одномо% ментної синхронної операції при раку стравоходу, коли дві бригади хірургів працюють одночасно в черевній і грудній порожнинах, що дозволяє значно зменшити тривалість і травматичність операції.

Хірургічне лікування раку стравоходу

Основним у лікуванні раку стравоходу є хірургічний метод, однак у зв'язку з надто низьким раннім виявленням захворювання тільки в 10%16% хворих можливе хірургічне і комбіноване лікування.

Застосовуються два види хірургічних втручань: радикальні операції і паліативні (симптоматичні).

Мета радикальної операції — повне видалення основної пухлини і регіонарних метастазів.

Паліативні операції спрямовані на попередження або лікування ускладнень пухлинного процесу і тимчасове пол% іпшення якості життя хворих.

Основні вимоги, які ставляться до радикальних опера% цій:

—забезпечення необхідного радикалізму за рахунок ви% далення основної пухлини і регіонарних лімфоколекторів;

—забезпечення надійності шляхом застосування удоско% налених хірургічних методик;

—хірургічна профілактика функціональних ускладнень і забезпечення якості життя хворих.

Обсяг хірургічного втручання визначається локалізацією

іпоширеністю пухлинного процесу.

При пухлинах середньо% і нижньогрудного відділів стра% воходу застосовується одномоментна правостороння тора% коабдомінальна субтотальна резекція стравоходу з внутрі%

Що стосується багатоетапних операцій та інших видів пластики стравоходу, то вони застосовуються в даний час рідко і тільки в разі потреби.

Паліативні, а точніше симптоматичні операції, показані у випадку розвитку таких тяжких ускладнень як дисфагія і стравохідно%бронхіальні нориці. У більшості випадків у по% дібних ситуаціях формують гастро% чи ентеростому, причо% му ентеростома (за Майдлем) краща, тому що догляд за нею значно простіший.

Однак, все рівно, різні «стоми» значно погіршують якість життя хворих, тому багато авторів пропонують, при мож% ливості, виконувати хворим шунтуючі операції типу езофа% гофундоанастомозу або стравохідного анастомозу з антипе% ристальтичним шлунковим трансплантатом, викроєним з великої кривизни. У провідних клініках роблять спроби оперувати хворих зі стравохідно%бронхіальними фістулами, іноді вдається виконати їм комбіновані резекції стравоходу і легень. Оскільки подібні, дуже складні і ризиковані опе% рації не продовжують життя хворих, показання до їх засто% сування повинні бути колегіально обговорені й обґрунто% вані.

Проблема лікування раку стравоходу не тільки онколо% гічна, але і геріатрична. За даними Б.Є.Петерсона (1976), вік 82% хворих на рак стравоходу понад 60 років, і 49% — понад 70 років. Для хворих на рак стравоходу в літньому віці характерна наявність супутніх захворювань серцево%судин% ної системи й органів дихання. У зв'язку з цим відзначається відомий скептицизм стосовно можливості проведення хірур% гічного і комбінованого лікування у хворих на рак страво% ходу, й у більшості випадків віддається перевага променевій терапії.

Хірургічне лікування при супутніх захворюваннях серце% во%судинної системи протипоказано в стані декомпенсації або нестійкої компенсації кровообігу й органів дихання з явищами легенево%вентиляційної недостатності IV ступеня. У хворих з дефіцитом маси тіла понад 20% ризик хірургі%

чного втручання підвищений у зв'язку з можливістю розвит% ку післяопераційних ускладнень, що можуть призвести до летального результату. При супутніх захворюваннях печінки і нирок функціонально операбельними варто вважати хво% рих, у яких відсутні клінічні і лабораторні ознаки печінкової та ниркової недостатності і симптоми загострення супутніх захворювань.

Летальність після хірургічного лікування раку стравоходу залежить від типу виконаної операції. При резекції або екстирпації стравоходу вона коливається в межах від 3 до 15%, при одномоментних операціях — від 5 до 7%. Основ% ними причинами летальних завершень є серцево%судинна недостатність, пневмонія і гнійні ускладнення.

П'ятирічне виживання хворих після хірургічного лікуван% ня не перевищує 20%35% і прямо залежить від стадії захво% рювання.

Таким чином, обмежені можливості хірургічного ліку% вання хворих на рак стравоходу обумовлені не стільки великим числом осіб літнього віку, скільки високим відсот% ком хворих з розповсюдженим пухлинним процесом.

Комбінована терапія раку стравоходу

В нинішній час розраховувати на подальше поліпшення результатів лікування раку стравоходу можна тільки на основі застосування комбінованої терапії.

Променева терапія в лікуванні раку стравоходу

Променева терапія, у плані комбінованого лікування, при операбельному раку стравоходу застосовується у виг% ляді до% (неоад'ювантна) чи післяопераційних (ад'ювантна) курсів опромінення. Як основний метод лікування, проме% нева терапія використовується при неоперабельних пухли% нах у комплексі з поліхіміотерапією.