ONKO_V / лекции по онкологии / Избр.лек.т.1.укр

Серед оперованих хворих чоловіків — 47%, жінок — 53%, з них: до 40 років — 5,5%, від 40 до 60 років — 41,1%, більше 60 років — 53,4%. Локалізація пухлин у прямій кишці показана в наступній таблиці:

Гістологічно в 87% випадків була аденокарцинома (у тому числі високодиференційована — 52,1%, помірнодиференц% ійована — 20,1%, низькодиференційована — 15,4%).

Більшість хворих (93,4%) мали задавнений пухлинний процес — ТЗ%4, метастатичні стадії склали 41,4%. У зв'язку з цим ускладнений перебіг захворювання (часткова і повна кишкова непрохідність, параректальні абсцеси, перфорації пухлини) мав місце в 12% хворих.

Незважаючи на це, сфінктерозберігаючі операції вико% нані 84,3% хворим, серед них найчастіше (у 90,6% випадків) застосовувалися операції зі зведенням різних відділів обо% дової кишки на промежину.

Неминучим наслідком екстирпації прямої кишки є ус% кладнення збоку сечовивідних шляхів: затримка сечі, ци% стити та порушення відтоку сечі із сечового міхура, які розвиваються у віддалений строк. У зв'язку з цим, зусилля багатьох дослідників спрямовані на розробку хірургічних пластичних прийомів, спрямованих на поліпшення фун% кціональних результатів і відновлення якості життя хво% рих.

Найчастіше застосовувані в клініці ДОПЦ способи опе% рацій при РПК та їх результати наведені в таблиці.

________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________

Радикальні операції виконані 71,7% хворих, паліативні резекції й екстирпації прямої кишки — 11,4%, а пробні і симптоматичні операції — 16,9%.

Розроблені в клініці методики мобілізації лівої полови% ни ободової кишки дозволили зменшити з 18% до 10% кількість розширених операцій зі зведенням на промежину поперечно%ободової або різних відділів лівої половини ободової кишки і знизити частоту некрозів зведеної кишки до 4%.

Багаторічний досвід показав, що ускладнений перебіг хво( роби, вік, супровідні захворювання, перфорація пухлини при мобілізації прямої кишки, проростання пухлиною сусідніх органів не є протипоказанням для виконання сфінктерозбе( рігаючих операцій.

Найчастішим з деяких протипоказань для зведення обо% дової кишки на промежину може бути, на нашу думку, гостре інтраопераційне порушення діяльності серцево%су% динної системи з тривалою, погано корегованою гіпото% нією.

Досвід клініки переконливо свідчить про те, що спроби ряду хірургів мотивувати відмовлення від зведення ободової кишки на промежину великою кількістю некрозів зведеної кишки неспроможні, тому що після розширених операцій з мобі% лізацією і зведенням на промежину поперечно%ободової або різних відділів лівої половини ободової кишки некрози в нашій практиці мали місце лише в 2,5% хворих.

Розробка і впровадження в клінічну практику комбіно% ваного і комплексного методів лікування злоякісних пухлин стали важливим етапом у застосуванні пластичних органоз% берігаючих і функціонально не ушкодуючих операцій на прямій кишці. Комбіноване і комплексне лікування з ви% користанням передопераційної інтенсивної та інтенсивно% розщепленої променевої терапії на фоні ендолімфатичної хіміотерапії одержали 63% наших пацієнтів з пухлинами Т3% 4.

Для хіміотерапії частіше застосовується 5%фторурацил, який вводиться ендолімфально шляхом катетеризації лімфа% тичних судин стегна у разовій дозі в середньому 750 мг, сумарно — до 6%7 Гр. Через добу з моменту початку хіміо% терапії починається променева терапія разовою дозою 5 Гр, сумарно — 25 Гр. Результати вивчення лікувального пато% морфозу показали, що в 30% спостережень була досягнута повна регресія з некрозом клітин пухлини, в інших хворих констатований третій ступінь лікувального патоморфозу. Ці зміни супроводжувалися відторгненням некротичних мас, формуванням глибокої виразки і розростанням грануляцій% ної тканини, активацією неоангіогенезу, імуноклітинною інфільтрацією і макрофагальною реакцією.

Показники активності окислювально%відновних фер% ментів після передопераційної променевої терапії на фоні ендолімфатичної хіміотерапії свідчать про зниження актив% ності процесів гліколізу, зменшення інтенсивності проліфе% ративних процесів у клітинах пухлини. Різке пригнічення активності ізоферментів лактатдегідрогенази, маркера аероб% ного гліколізу свідчить про перевагу анаеробних шляхів

енергоутворення і наростання гіпоксії в тканині пухлини, що є серйозною передумовою для розвитку резистентності клітин пухлини до хіміопроменевої терапії і збільшення ризику виникнення рецидивів. На підставі наведених даних можна дійти висновку про недоцільність застосування хіміопроменевої терапії як самостійного методу терапії РПК, без подальшого виконання радикальної операції і про не% обхідність подальших досліджень у цьому напрямку.

Екстирпації прямої кишки з формуванням колостоми сьогодні ми виконуємо тільки при тотальному ураженні анального каналу, тому їх частка серед радикальних опе% рацій не перевищує 3%.

При пухлинах анального каналу, котрі займають одну з його стінок, з успіхом застосовується черевно%анальна ре% зекція прямої кишки, у частини хворих з гемірезекцією анального каналу.

При пухлинах верхньоампулярного і ректосигмоїдного відділів прямої кишки, на нашу думку, конкуруючими є два оперативних втручання: операція типу Дюамеля і черезче% ревна резекція. Вибір операції диктується анатомічними особливостями пацієнтів: вузький малий таз, тип кровопо% стачання сигмовидної кишки, угодованість пацієнтів і т.і.

Усі наведені оперативні втручання розроблені в клініці і захищені авторськими посвідченнями і патентами України.

При пухлинах, розташованих в 4%5 см від ануса, вдається зберегти цілком зовнішній анальний сфінктер

При пухлинах, нижній полюс яких розташований на 5% 6 см, у більшості випадків існує можливість зберегти і зовнішній, і внутрішній анальні сфінктери, виконуючи при цьому первинну сфінктеролеваторопластику (рис. 33%34).

Зведення в анальний канал ободової кишки, позбавленої брижів, ремукозація анального каналу слизовою оболонкою зведеної кишки, формування первинного колоанального анастомозу вже в ранньому післяопераційному періоді ве% дуть до добрих функціональних результатів (рис. 35%37).

Застосування в подальшому індивідуальної дієти, комп%

лексу фізичних вправ для м'язів промежини і черевного преса, електростимуляція анального сфінктера — дозволя% ють домогтися високого рівня реабілітації пацієнтів.

При пухлинах середньоампулярного відділу нами розроб% лена методика наданальної резекції прямої кишки, при якій цілком зберігається анальний канал і 2%3 см слизової обо% лонки нижньоампулярного відділу. Ободова кишка зво% диться на промежину через евагіновану слизову оболонку нижньоампулярного відділу. Через 10%12 днів відсікається надлишок зведеної кишки по лінії фіксації до неї слизової оболонки, після чого лінія анастомозу спонтанно інвагі% нується за сфінктер. Цей спосіб відновлення безперервності товстої кишки попереджає рубцювання і стенозування ана% стомозу і забезпечує нормальну континенцію.

При пухлинах верхньоампулярного і ректосигмоїдного відділів прямої кишки в нашій клініці конкуруючими є два оперативних втручання: операція типу Дюамеля, уперше виконана нами в 1968 році при захворюванні на рак, і черезчеревна резекція. Вибір операції диктується анатомі% чними особливостями пацієнтів: вузький малий таз, тип кровопостачання сигмовидної кишки, угодованість пацієнтів та ін. Формування колоректального анастомозу при опе% рації типу Дюамеля виконуємо за допомогою апарата НЖКА%60 на всю довжину кукси прямої кишки, що доз% воляє виключити рубцеві стенози колоректального анасто% мозу. Черезчеревну резекцію прямої кишки завершуємо формуванням розробленого в клініці дуплікатурного анас% томозу, який за надійністю перевершує відомі варіанти механічного шва. Неспроможність швів анастомозу ми спо% стерігали лише в 0,9% випадків (рис. 38%40).

У разі ускладненого раку прямої кишки ми також у 95% випадків виконуємо первинно%відновні сфінктерозберіга% ючі резекції. Часткова кишкова непрохідність ніколи не була перешкодою для органо%зберігаючих операцій. Мето% дика евакуації кишкового вмісту на операційному столі дозволяє при повній кишковій непрохідності або сформу%

вати ободово%прямокишковий анастомоз, або звести ободо% ву кишку на промежину, що є по суті транссфінктерною промежинною колостомою.

У разі параректальних абсцесів видалення первинної пух% лини і санація порожнини малого таза антисептиками, у сполученні з післяопераційною ендолімфатичною антибак% теріальною терапією, дозволяють домогтися добрих безпо% середніх результатів лікування. Необхідність формування розвантажувальних колостом виникає рідко і лише в тих випадках, коли потрібно виконання комбінованих операцій на фоні повної кишкової непрохідності. Найбільш раціо% нальним у подібних випадках, на нашу думку, є формування трансверзостоми на правій половині ободової кишки, тому що цекостома погано дренує ободову кишку, а сигмостомія припускає виконання розширених операцій з мобілізацією лівої половини ободової кишки.

Основна мета проведених досліджень — обґрунтування можливості широкого застосування первинно%відновних сфінктерозберігаючих операцій, які забезпечують високий рівень медичної і соціальної реабілітації пацієнтів, з дотри% манням принципів радикалізму втручання. Те, що це мож% ливо технічно, тепер уже ні в кого не викликає сумнівів, а доцільність подібної тактики підтверджує наведені вище результати лікування хворих.

ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ РАКУ ПРЯМОЇ КИШКИ

За даними американських проктологів, загальне 10%річне виживання при захворюванні на РПК складає 45%. При захворюванні на рак, обмежений слизовою оболонкою, ви% живання складає 80%90%, при пухлинах, обмежених регіо% нарними лімфатичними вузлами — 50%60%.

Основні фактори, що впливають на прогноз хірургічного лікування раку товстої кишки: поширеність пухлини по колу кишкової стінки, глибина проростання, анатомічна і

пояснюється значне зниження випадків раку прямої кишки серед вегетаріанців. Важливе значення має обмеження вживання алкоголю, особливо пива. Велика роль приділяєть% ся нормалізації функції товстої кишки і боротьбі з запора% ми: регулярний прийом кисломолочних продуктів, багата клітковиною страва, проносні. Вірогідно знижує ризик зах% ворювання регулярний прийом ацетилсаліцилової кислоти (по 325 мг щодня) і препаратів кальцію.

Вивчення анамнезу і молекулярно%генетичні досліджен% ня дозволяють виявити генетичні фактори ризику (дифуз% ний родинний поліпоз; синдром Гарднера%Тернера; синд% ром Пейтця%Єгерса; хвороба Тюрка, наявність в анамнезі раку товстої кишки у кровних родичів) і організувати ди% намічний контроль за пацієнтами цієї групи з метою мож% ливо раннього виявлення пухлини або передракових змін. З тією ж метою організується диспансеризація осіб з діаг% ностованими передраковими захворюваннями: аденоми ободової кишки; виразковий коліт; хвороба Крона; раніше перенесений рак ободової кишки, жіночих геніталій або молочної залози.

Крім того, враховуючи тривалий безсимптомний перебіг захворювання, в даний час практично всі програми вторин% ної профілактики, з метою раннього виявлення раку прямої кишки і передракової патології, орієнтовані на обов'язкове обстеження населення, яким понад 45%50 років, навіть при відсутності клінічних проявів дисфункції кишечника.

Диспансеризація хворих на рак прямої кишки. Протягом першого року після проведеного лікування контрольний огляд хворих проводиться кожні 3 місяці, потім двічі про% тягом року і з третього року — щорічно. Огляд включає: вивчення скарг, загальний огляд, клінічні аналізи крові, УЗД внутрішніх органів, пальцеве ректальне дослідження, ректороманоскопію (з метою вивчення зони анастомозу). Рекомендується визначення рівня РЕА. Його підвищення, певною мірою імовірності, може бути ранньою ознакою рецидиву захворювання.

З метою відновлення і підтримки функції прямої кишки застосовується індивідуальна дієта, комплекс фізичних вправ для м'язів промежини і черевного преса, електростимуляції анального сфінктера — усе це дозволяє згодом домогтися остаточної реабілітації пацієнтів і прийнятного рівня життя.

Література: основна і додаткова

1.Білинський Б.Т., Стернюк Ю.М., Шпарик Я.В. Онкологія. – Львів: Кн. изд%во, 1998. – 270 с.

2.Бондар Г.В., Башеєв В.Х., Яковец Ю.І., Золотухін С.Е., Борота А.В. Місцевопоширений рак прямої кишки: шляхи підвищення ефективності лікування // Укр. радіол. журнал. – 2003. – Т. 9, №2.

–С. 149%150.

3.Бондарь Г.В., Башеев В.Х. Перспективы хирургии рака прямой кишки // Журнал АМН Украины. – 2003. – Т. 2, № 4. – С. 644% 655.

4.Бондар Г.В., Башеев В.Х., Псарас Г.Г., Золотухин С.Э., Борота А.В., Ефимочкин О.Е. Современные аспекты лечения рака толстой кишки, осложненного непроходимостью кишечника. Часть 1. Клас% сификация, хирургическая тактика, результаты лечения // Клін. хірургія. – 2000. – № 8. – С. 48%49.

5.Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Злокачественные опухоли аналь% ного канала. – М.: Медицина, 1997. – 304 с.

6.Кныш В.И., Бондарь Г.В., Алиев Б.М., Барсуков Ю.А. Ком% бинированное и комплексное лечение рака прямой кишки. – М.: Медицина, 1990. – 158 с.

7.Переводчикова Н.И. Химиотерапия опухолевых заболеваний.

–М.: Медицина, 2000. – 392 с.

8.Пути развития сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки. Очерк истории. / Г.В.Бондарь, В.Х.Башеев, С.Э.Зо% лотухин, А.А.Попадинец, О.В.Совпель, О.Е.Ефимочкин, В.Л.Донец, Г.Г.Псарас, М.В.Ярошенко.% Архив клинической и эксперименталь% ной медицины. – 2000. – Т. 3, № 2. – С. 304%307.

9.Рак в Україні, 2000%2001 / З.П.Федоренко, Л.О.Гулак, Є.Л.Го% рох та інш. – Київ, 2002. – 73 с.

10.Рак прямой кишки / В.Д.Федоров, Т.С.Одарюк, В.Л.Ривкин и др.; Под ред. В.Д.Федорова. – М.: Медицина, 1987. – 320 с.

11.Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. – М.: Медпрактика, 2001. – 300 с.

12.Энциклопедия клинической онкологии: руководство для прак% тикующих врачей. Под ред. М.И. Давыдова, Г.Л.Вышковского. – М.:

РЛС – 2005, 2004. – 1536 с.

Рисунки до лекції «Рак стравоходу»

Рис. 1. Схема лімфогенного местазування раку стравохода: 1 % надключічні лімфоузли; 2 % параєзофальні лімфоузли; 3 % параортальні лімфоузли Рис. 2, 3. Методика формування анастомозу за Льюісом Рис. 4, 5 Методика формування анастомозу за Ганулом В. Л.

Рис. 6, 7, 8 Методика формування анастомозу за Бондарєм Г. В.

Малюнки до лекції «Рак стравоходу» та «Рак шлунку»

Рис. 9, 10, 11. Методикі сластики стравоходу шлунковим трансплантатом (1) Рис. 12. Шлунковий трансплантат Рис. 13—17. Методика формування муфтоподібного анастомозу за Бондарем Г. В.

Малюнки до лекції «Рак шлунку»

а

Рис. 18. Схема местазування раку шлунка за Мєльнікови О. В.

Рис. 19—22. Методики постгастректомічної реконструкції, прийняті в ДОПЦ Рис. 23. Рівні резекції шлунка: а % дистальна резекція, б % проксімальна резекція Рис. 24%25. Резекція шлунку з укриванням анастомозу привідною петлею тонкої кішки за Г. В. Бондарем

Малюнки до лекції «Рак підшлункової залози»

29

Рис. 26. Схема резекції органів при танкреатодуоденальної резекції Рис. 27. Схема реконструкції при панкреатодуоденальної резекції за мето% дікою клініки Рис. 28—30. Методика формування холедоходуаденоанастомозу на дренажі

(а) при механічної жовтяниці Рис. 31—33. Методики формування тонкокишково%панкреатичного анасто% мозу, прийнята в ДОПЦ

Малюнки до лекції «Рак товстої кишки»

40

38

41

Рис. 34—35. Методики збереження сфінктерного апарату прямої кишки Рис. 36—38. Методики зведення демукузованої кишки та кишки без брижі за методикою ДОПЦ Рис. 39—41. Методика інвагициного товстокишкового анастомозу за Г. В. Бондарем