Онконозологічна класифікація — згідно з Міжнародною класифікацією хвороб (X перегляд)

За характером росту виділяють: експансивні, інфільтративні та аппозиційні пухлини.

В разі експансивного росту пухлина росте, відтісняючи прилеглі тканини, що атрофуються, заміщуються сполучною тканиною, а пухлина обмежується псевдо капсулою. Експансивній ріст пухлини часте повільний, характерний для зрілих доброякісних пухлин. Проте деякі злоякісні пухлини, наприклад, фібросаркома, рак нирки, можуть рости й експансивно.

В разі інфільтративного зростанню клітини пухлини вростають в прилеглі тканини та руйнують їх. Межі пухлини за умови інфільтративного зростанню чітко не визначаються. Інфільтративний ріст пухлини часте швидкий і характерний для незрілих, злоякісних пухлин. Злоякісні новоутворення проникають в нормальну тканину і формують вирости з неопластичних клітин, що поширюються в усі боки. Злоякісні новоутворення частіше не формують капсули. Раки та саркоми мають подібний характер інвазії незважаючи на різницю у їх гістогенезі. Проростання базальної мембрани відрізняє інвазивний рак від внутрішньо епітеліального (чи in situ) раку. Після проникнення через базальну мембрану злоякісні клітини можуть проростати лімфатичні та кровоносні судини, що є першим кроком до системного поширення. Інфільтрувальні неопластичні клітини мають тенденцію до поширення по шляху найменшого опору, що призводить до руйнування тканини. Механізми, які беруть доля в інвазії, ще недостатньо вивчені. До них відносять синтез протеаз, утрату контактного інгібування та зменшення адгезивних властивостей клітин.

Апозиційний ріст пухлини відбувається за рахунок непластичної трансформації нормальних клітин в пухлинні, що спостерігається в пухлинному полі. Прикладом такого зростанню можуть бути десмоїд передньої черевної стінки. По відношенню до просвіту порожнистого органу розрізняють ендофітний та екзофітний ріст пухлини. Ендофітний ріст — це інфільтративний ріст пухлини вглиб стінки органу. Екзофітний ріст — це експансивний ріст пухлини в порожнину органу.

Розрізняють види пухлин за їх зовнішнім виглядом: вузол, інфільтрат, виразка, кіста. Вузол являє собою компактне новоутворення з чіткими межами, може мати вигляд шляпки гриба на широкій ніжці, поліпа. Поверхня його може бути гладенькою, горбатого, сосочковою, нагадувати кольорову капусту. Інфільтрат — це компактне новоутворення без чітких між. Виразка — макроскопічний вид пухлини в вигляді дефекту тканини з валоподібними краями, горбистим дном та інфільтрувальним зростанням. Кіста — новоутворення з чіткими межами, що має порожнину. За зовнішнім виглядом пухлини не можна визначити її зрілість, але доброякісні пухлини частіше ростуть в вигляді вузла чи кісти, а злоякісні — в вигляді інфільтрату чи виразки, проте прямої залежності не існує.

Для покращення взаєморозуміння онкологів різних країн в визначенні стадій та обліку онкологічних захворювань, оцінки ефективності лікування з приводу злоякісних пухлин Міжнародний протираковий союз (UICC) запропонував класифікацію пухлин за системою TNM. Сьогодні ми користуємося останньою (VI видання) класифікацією 2002 року. Ця класифікація повністю узгоджена з відповідними системами найавторитетніших онкологічних організацій, таких, як Американський об'єднаний комітет з онкології (AJCC) та Міжнародна федерація гінекологів та акушерів (FIGO).

У основу класифікації за системою TNM покладено принцип описування уперше виявлених пухлин, а поширення, їх визначається шляхом рентгенологічного та ендоскопічного дослідження й іншими інструментальними методами (МРТ, КТ). В шостому виданні TNM передбачена необхідність застосування ще новіших діагностичних методів. За рахунок цього зростає вартість не лише лікування, але й діагностики. Європейське товариство медикаментозної онкології (ESMO) розробило мінімальні практичні рекомендації щодо лікування основних типів злоякісних пухлин, більшість з яких доступні для використання і в країнах з обмеженими економічними можливостями.

Основнім мотивом міжнародної класифікації новоутворень та поширення процесів є розробка методики уніфікованого уявлення клінічних даних.

Усі ознаки, на яких ґрунтується локалізація пухлини, клінічна та анатомічна поширеність процесу, що визначається згідно з даними клінічного будова, ступінь злоякісності тощо, певною мірою впливають на прогноз захворювання.

Визначення прогнозу захворювання та планування найбільш ефективного курсу лікування — найважливіше завдання клініциста. Основні принципи класифікації повинні застосовуватися до всіх локалізацій пухлин незалежно від запланованого лікування. Стадія процесу більш інформативна після видалення пухлини та гістологічного дослідження матеріалу.

Система TNM ґрунтується па трьох компонентах:

Т (tumor) — поширенні первинної пухлини;

N (nodulus) — стані реґіонарних лімфатичних вузлів;

М (metastasis) — наявності чи відсутності віддалених метастазів.

До цих компонентів додаються цифри, які показують поширеність злоякісного процесу: To, Т1, Т2, Т3, Т4; No, N1, N2, N3, N4; М0, М1. Інші додаткові символи використовуються з особливою метою.

Клінічна класифікація TNM

Т — первинна пухлина визначається до лікування:

Tis — передінвазивна карцинома (carcinoma in situ);

T0 — первинна пухлина не визначається;

Т1, Т2, Т4, Т4 — розміри первинної пухлини;

Тх — не досить даних для оцінки первинної пухлини.

N — реґіонарні лімфатичні вузли:

No — немає ознак ураження реґіонарних лімфатичних вузлів;

N1, N2, N3 — ступені ураження лімфатичних вузлів;

Nх; — недосить даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів.

М — віддалені метастази:

Мо — ознак віддалених метастазів немає;

М1 — є віддалені метастази;

Мх— не досить даних про віддалені метастази.

Показник М1 може бути доповнений в залежності від локалізації метастазів такими символами: легені — pulm; кістки — oss; печінка — hep; головний мозок — bra; лімфовузли — lym; кістковий мозок — mar; плевра — pie; шкіра — ski, метастази в інших органах - oth.

Патоморфологічна класифікація pTNM

Категорії рТ, pN, рМ відповідають категоріям Т, N та М.

Гістопатологічна градація:

Gx — ступінь диференціації пухлини не може бути визначений;

G1 — високий ступінь диференціації;

G2 — проміжний ступінь диференціації;

G3 — низький ступінь диференціації;

G4 — недиференційована пухлина.

Додаткові символи

L— інвазія лімфатичних судин:

Lo — немає ознак інвазії;

L1 — інвазія поверхневих лімфатичних судин;

L2 — інвазія глибоких лімфатичних судин;

V — інвазія вен:

Vo — вени не мають пухлинних клітин;

V1 — знайдено пухлинні клітини в просвіті вен;

Vx - інвазія вен не піддається оцінці.

Символ «у». Якщо радикальна терапія не була первинним етапом лікування, перед позначенням pTNM ставиться символ "у". наприклад, урТ2. Такі випадки потрібно описувати окремо.

Символ "r". В разі класифікації рецидивів за системою TNM або pTNM перед сказаним позначенням ставлять символ "r".

Фактор С. 3а системою TNM може бути факультативне використана ще одна ознака — рівень. надійності, або фактор С. Він характеризує ті методи дослідження, на основі яких було поставлено діагноз.

С1 — дані тільки клінічного дослідження;

С2 – застосовували спеціальні методи дослідження;

С3 — дані тільки пробного хірургічного втручання;

С4 — дані, отримані після радикальної операції та дослідження післяопераційного препарату;

С5 — дані аутопсії.

Передпухлинні захворювання

Виникненню злоякісних новоутворень майже завжди передують місцеві патологічні стани (захворювання), що виникають на тлі загальних змін організму. Тривала дія канцерогенних агентів призводить до посиленої проліферації клітинних елементів, появи множинних незапальних розростань клітин незрілої епітеліальної чи іншої тканини зі схильністю до інфільтративного зростанню. Ці процеси отримали назву передпухлинних і в разі тривалого існування можуть перетворитися в рак. Процеси, на тлі яких спостерігаються мікроскопічна патологічна проліферація та структурна атипія клітин, називають дисплазіями. Розрізняють три ступені дисплазій. Найбільш виражені зміни в разі третього ступеня, в тканинах виявляють ізольовані клітини злоякісної пухлини чи їх скупчення, що не проростають базальної мембрани (рак in situ). Цей стан може спостерігатися тривалий час. За деяких умов може розвинутися інвазійна злоякісна пухлина.

Передпухлинні зміни гістологічно виявляються гіперплазією епітелію, його метаплазією, атипією росту клітин, більшою, ніж у нормі, кількістю мітозів. Найбільш характерною ознакою передпухлинної проліферації є зниження диференціації клітин (що дає підставу віднести до передраку вогнищеве розростання епітелію), що відрізняються однорідністю, незрілістю, деякою атиповістю та здатністю до інфільтративного зростанню.

Від появи перших морфологічних ознак злоякісності до її клінічних проявів минає значний проміжок часу, що обчислюється інколи роками.

Одним з найбільш вагомих доказів на користь загальних порушень організму в разі розвитку раку є виникнення первинно-множинних пухлин. Дослідження, проведені в цьому напрямку, допомагають ближче підійти до вирішення питань етіології і патогенезу пухлин, детальне вивчити взаємозв’язок між пухлиною та організмом, глибше проникнути в суть пухлинного процесу.

Синхронне (одночасне) чи метахромне (послідовне) виникнення багатьох множинних пухлин дозволяє припустити наявність однієї загальної заподій, що сприяє їхньому виникненню.

Нині доведене, що канцерогени ендогенного або екзогенного походження (хімічні канцерогени, іонізоване випромінювання, гормони) мають не тільки місцевий, але й загальний вплив на організм, спричиняючи низку функціональних та морфологічних змін в різних органах і тканинах та сприяють розвитку як одиночних, так і множинних пухлин.

Клітина стає злоякісною в процесі порушення певних механізмів її природної загибелі — апоптозу. Таке перетворення клітини на злоякісну, найвірогідніше, відбувається На тлі хронічних запальних процесів, прямої дії канцерогенних хімічних речовин або ушкоджувальної дії вірусів.

Тривалі передракові захворювання можуть маскувати прояви злоякісної пухлини, особливо на ранніх стадіях, що зумовлює діагностичні помилки. Від імовірності перетворення покладу на рак передракові захворювання розподіляють на облігатні та факультативні. Захворювання, з яких завжди розвиваються злоякісні новоутворення, називають облігатними, а захворювання, що не завжди, але більш-менш часте перетворюються на рак, називають факультативними передраками. Усі облігатні та факультативні передпухлинні стани поділяють на деструктивні і проліферативні. 3 перших звичайно розвиваються виразкові та ендофітні карциноми, а з інших — екзофітні.

Диспансеризацію та лікування хворих з облігатними передраками проводять онкологи, а з факультативними — лікарі відповідних спеціальностей. Радикальне лікування хворих з виявленими передпухлинними станами є ефективним засобом профілактики раку.