защита интернатуры / Я / Обследование органа зрения

Обследование органа зрения

Осмотр глаза. Осуществляется при дневном или искусст­венном свете в определенной последовательности.

Веки и область лица вокруг глаза.

Возможны:

• отек век и кожи вокруг (воспалительный, аллергический) (рис. 26);

• выпячивание глазного яблока (экзофтальм), западение (эноф-тальм);

• ограниченные припухлости век в области слезной железы;

• суженная глазная щель;

• опущение верхнего века (птоз);

• заворот век. Заворот края век кзади, ресницы могут со­прикасаться с роговицей (энтропион);

• выворот века — эктропион — (чаще нижнего) наружу, видна часть конъюнктивы (рис. 23);

• неправильный рост ресниц — они направлены кзади (три-хиаз) (рис. 29);

• выворот слезных точек;

• гиперемия краев век, возможно с чешуйками, язвочками;

• ограничение подвижности глазного яблока;

• косоглазие;

- припухлость в области слезного мешка. На нее следует надавить пальцем и проследить, не выделяется ли из слезных точек гной. (При признаках острого воспаления это исследова­ние не проводится);

- отделяемое в углу глазной щели (гнойное, гнойно-слизистое);

• спазм век (блефароспазм). При воспалении, инородном теле явление нередкое, особенно у детей (рис. 17);

• особое внимание следует обратить на любое новообразо­вание на коже век, на краях век, даже если оно величиной с бу­лавочную головку, горошину.

Исследование конъюнктивы: конъюнктивы век, конъюнк­тивы глазного яблока и конъюнктивальных сводов — верхнего и нижнего (место перехода слизистой век на глазное яблоко).

Осмотр конъюнктивы предполагает необходимость их вывернуть.

Сложнее исследовать конъюнктиву у детей. Мать ребенка садится перед врачом. Туловище ребенка ле­жит у нее на коленях, а головка — между ногами врача, ножки и ручки удерживает мать. Желательно, чтобы кто-то дополнительно освещал глаза (например, фонариком).

• при наличии блефароспазма исследование проводится под местной анастезией;

раздвигать и выворачивать веки (у ребенка и взрослого) следует осторожно и без больших усилий: при ранении глазного яблока или язве роговицы может произойти выпадение оболочек глазного яблока

Что возможно обнаружить при патологии конъюнктивы:

• инородное тело, которое может находиться на слизистой века и в своде;

• на конъюнктиве отделяемое (гнойное, слизистое, гнойно-слизистое, кровянистое) и пленки, лежащие свободно или отделя­ющиеся с трудом, оставляют раневой след;

• утолшение (отек) слизистой. Сосуды конъюнктивы, хоро­шо видные на здоровых глазах, нельзя различить;

• рубцы слизистой.

Исследование переднего отдела глазного яблока, рого­вицы, передней камеры, радужной оболочки, зрачка, хру­сталика.

В обычной практике исследование переднего отдела глаза можно осуществить так называемым боковым или фокальным освещени­ем: узконаправленным лучом фонарика (особенно у детей) или фо­кусированным с помощью лупы светом настольной лампы.

Боковым освещением можно выявить следующие патологи­ческие проявления:

Роговица. На здоровом глазу роговица блестящая, зеркаль­ная, прозрачная, увлажненная, равномерной кривизны.

При патологии:

• инородное тело на поверхности или внедрившееся в рого­вицу;

• эрозия, поверхностный дефект различной величины;

• язва роговицы, углубленный дефект с помутнениями вок­руг него (инфильтрации). Возможен гнойный налет на язве;

• отек роговицы, помутнение роговицы за счет поверхност­ной истыканности;

• инфильтраты роговицы (ограниченные);

• рубцы роговицы ограниченные или распространенные. Это четко очерченные участки помутнения белого цвета: пятно (макула), бельмо (ленкома);

• сосуды роговицы, врастающие в нее: поверхностные или глубокие. Нормальная роговица сосуда не имеет.

Воспалительные изменения роговицы от стойких их послед­ствий отличаются тем, что в первом случае имеются признаки воспаления (светобоязнь, блефароспазм, интенсивная гиперемия вокруг роговицы), во втором — глазное яблоко спокойное.

Радужная оболочка и зрачок. Через нормальную роговицу хорошо видна радужка, ее четкий сосудистый рисунок. Зрачок круглый, хорошо реагирует на свет (прямая реакция) и на осве­щение второго глаза (содружественная реакция). При патологии:

• рисунок радужки смыт, зрачок вяло реагирует на свет, может быть неправильной формы из-за спайки зрачкового края с хрусталиком. Если указанные изменения сочетаются с покрас­нением глазного яблока, болью — это ирит или иридоциклит. Почти всегда воспаление радужки сочетается с воспалением ресничного тела;

• серый зрачок свидетельствует о мутном хрусталике, кото­рый своей передней поверхностью прилежит к зрачку.

Исследование внутриглазного давления (тонометрия). Очень важное исследование в диагностике глаукомы и диффе­ренциальной диагностике глаукомы и ирита, иридоциклита. при которых, как и при остром приступе глаукомы, наблюдается выраженная гиперемия глазного яблока и боль.

Тонометрию в условиях работы семейного врача можно осу­ществить двумя способами.

• Ориентировочный. Через слегка опущенное веко (больной смотрит вниз) двумя указательными пальцами пальпируют (как исследуют флюктуацию) глазное яблоко. Таким способом ори­ентировочно можно определить плотность глазного яблока (внутриглазное давление — ВГД). Для сравнения эту процедуру проводят на втором глазу пациента или у себя.

• Инструментальное исследование ВГД производят тономет­ром Маклакова. Больной находится в горизонтальном положении. Инсталляционная анестезия глазного яблока. Врач сзади или сбоку. Нижнее веко слегка оттягивает больной указа­тельным пальцем, верхнее — врач. Вторая рука больного подня­та над его головой. Больной фиксирует взглядом указательный палец с тем, чтобы установить взгляд исследуемого глаза строго вертикально. Тонометр, площадка которого слегка и равномерно смазана краской опускается на роговицу больного так, чтобы он надавил на глазное яблоко всем своим грузом (10,0). Затем на слегка увлажненной спиртом бумаге производят отпе­чаток, образовавшийся от соприкосновения тонометра с рогови­цей. Диаметр отпечатка (белый кружок) измеряют специальной линейкой (прилагается к тонометру) и таким образом определя­ют ВГД. После тонометрии необходимо закапать в глаза анти­бактериальное средство, например, р-р сульфацил-натрия 30 %.

Желательно первый раз произвести тонометрию при помощи окулиста.

Центральное зрение. Определяется с помощью стандарт­ных таблиц со стандартным освещением (буквенные знаки) — для умеющих читать, и для детей (рисунки).

Исследование производится с расстояния 5 метров. Острота зрения обозначена на каждой строчке таблицы. Например, об­следуемый читает 5 строку на таблице (букв 6 строчки уже не видит) — его острота зрения 0,5. Больной не видит первой стро­ки с 5 м, его подводят к таблице на расстояние 2,5 м. Если тог­да он видит первую строку — его острота зрения равна 0,05. Если первую строчку видит с одного метра — 0,02.

В том случае, когда кабинет врача не позволяет поместить таблицу на расстоянии 5 метров от пациента, можно исследова­ние проводить с меньшего расстояния.

При этом необходимо сделать перерасчет показаний таблицы (см. табл.).

Расстояние

Расчет остроты в зависимости от того, на каком расстоянии от таблицы находится обследуемый

Номер строки на таблице и соответствующая острота зрения

больного от таб­лицы, м	1	2	3		5	6	7	8	9	10
0,5	0,01	0,02	0,03	0,04	0,05	0,06	0,07	0,08	0,09	0,1
1,0	0,02	0,04	0,06	0,08	0,1	0,12	0,14	0,16	0,18	0,2
1,5	0,03	0,06	0,09	0,12	0,15	0,18	0,21	0,24	0,27	0,3
2,0	0,04	0,08	0,12	0,16	0,2	0,24	0,28	0,32	0,36	0,4
2,5	0,05	0,1	0,15	0,2	0,25	0,3	0,35	0,4	0,45	0,5
3,0	0,06	0,12	0,18	0,24	0,3	0,36	0,42	0,48	0,54	0,6
3,5	0,07	0,14	0,21	0,28	0,35	0,42	0,49	0,56	0,63	0,7
4,0	0,08	0,16	0,24	0,32	0,4	0,48	0,56	0,64	0,72	0,8
4,5	0,09	0,18	0,27	0,36	0,45	0,54	0,63	0,72	0,81	0,9
5,0	0,1	0,2	0,3	0,4	0,5	0,6	0,7	0,8	0,9	1,0

Острота зрения у близоруких и дальнозорких определяется в очках или в контактных линзах. Соответственно указывается оптическая сила очкового стекла линзы.

Периферическое зрение. Определяется на специальном при­боре — периметре. В амбулаторной практике семейного врача, а также у постельного больного можно проводить так называемую ориентировочную периметрию. Метод простой, но достаточно точ­ный. Суть его в сравнении периферического поля зрения больного и врача (если у врача поле зрения нормальное).

Для исследования необходима палочка с белой меткой на конце (кружок диаметром 2 мм).

Больной сидит спиной к свету напротив врача на расстоянии примерно 70 см. Один глаз у него закрыт. Врач закрывает свой глаз напротив закрытого глаза больного. Больной, не поворачивая головы, смотрит на открытый глаз врача. Палочку врач пере­двигает к центру — меткой вперед. Так в 8 меридианах.

Больной должен отметить первое появление метки. Врач срав­нивает свое видение метки с ответами больного. Если его границы поля зрения совпадают с границами поля зрения больного, то следовательно у больного нормальное периферическое зрение.

Цветовое зрение. Определяется с помощью специальных таблиц. В Украине используются псевдоизо-хроматические таб­лицы Е.В. Рабкина.

Нормальное цветовое зрение, вся гамма цветов и оттенков определяется:

- смешением трех цветов: красного, зеленого и фиолетового. Это цветовой тон;

• насыщенностью;

• яркостью.

Основные виды цветового зрения:

• нормальная трихромазия;

• дихромазия — выпадение в восприятии одного из трех цветов;

• монохромазия — только черно—белое восприятие. Опросом больного или на основании жалоб можно опреде­лить только монохромазию — цветовую слепоту.

Сумеречное зрение (светоощущение) — способность глаза к восприятию света различной яркости, приспосабливаться к различной освещенности — темновая адаптация. Темновую адаптацию исследуют специаль­ным прибором — адаптометром. Ориентировочно можно судить о гемералопии по жалобам больного и по его поведению в плохо освещенном помещении (сумерках).

Бинокулярное зрение (стереотипное, глубинное зрение) — способность к стереоскопическому восприятию предметов.

Ориентировочно нарушение бинокулярного зрения можно оп­ределить следующим образом:

1. Показать исследуемому с расстояния 2 метра две верти­кально поставленные в одной плоскости одинаковые палочки, а за­тем одну из них немного передвинуть вперед (на несколько сан­тиметров). Исследуемый, у которого нарушено бинокулярное зрение, это перемещение не заметит.

Исследуемый держит в руках тонкую палочку, карандаш (2 — 3 мм диаметром и примерно 20 мм длиной). У врача такая же палочка. Испытуемый должен приложить к ней свою палоч­ку (конец к концу) так, чтобы они совпали по оси. Врач несколь­ко раз меняет направление палочки. Совпадение палочек по оси свидетельствует о наличии бинокулярного зрения.

К современным методам исследования относят: УЗИ, Флюоресцентная ангиография (ФАГ), Инфракрасная абсорбционная ангиография, Магнитно-резонансная ангиография (МРА), Офталъмодинамометрия, Ядерномагниторезонансная томография (ЯМРТ),