Идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения

ИТ - заболевание, обусловленное изолированным снижением количества тромбоцитов в периферической крови вследствие их повышенного разрушения, связанное с выработкой аутоантител к антигенам цитоплазматической мембра­ны тромбоцитов.

Эпидемиология. Частота встречаемости ИТ составляет в среднем 60 случаев на 1 млн. населения. Женщины болеют чаще мужчин.

Этиология не установлена. Отмечается связь возникновения ИТ с вирусной или, реже, с бактериальной инфекцией. Прослеживается четкая связь развития ИТ с приемом лекарственных препаратов, таких как пероральные диуретики (производные тиазида и фуросемид), хинидин, индометацин, бутадион, сульфаниламиды.

Патогенез. ИТ развивается в результате воздействия на тромбоциты антитромбоцитарных АТ, которые относятся к Ig класса G. Основное место выработки антитромбоцитарных АТ - селезенка. Она же служит и основным местом разрушения на­груженных АТ тромбоцитов. Срок жизни тромбоцитов при ИТ сокращен до несколь­ких часов, тогда как в норме составляет 8-10 дней.

Клинические проявления геморрагического диатеза петехиально-пятнистого типа. Характерно появление на коже и слизистых оболочках безболезнен­ных, без признаков воспаления, мелкоточечных геморрагических высыпаний - петехий и/или пятнистых (диаметром около 1-2 см), не напряженных, не рас­слаивающих ткани геморрагии - «синячков». Имеют место повторные носовые кровотечения, кровотечения из ЖКТ, метроррагии, гематурия, кровоизлияния в сетчатку глаз с потерей зрения и кровоизлияния в головной мозг и его оболочки.

Типична локализация геморрагических высыпаний на нижних конечнос­тях и нижней половине туловища, главным образом по передней поверхности брюшной стенки. Особенно часто геморрагии впервые появляются в местах сжатия или трения кожи одеждой.

Диагностика. Проявления геморрагического диатеза петехиально-пятнистого типа. Периферическая кровь: за наличие ИТ будет говорить изолирован­ное снижение количества тромбоцитов без изменения других показателей ге­мограммы При объемных кровопотерях могут развиться ретикулоцитоз и гипохромная (микроцитарная) анемия. СОЭ обычно повышена. Длительность кровотечения по Дьюку увеличена. Время свертывания крови по методу Ли-Уайта остается в пределах нормы. Ретракция кровяного сгустка снижена.

Для окончательной верификации диагноза необходимо выполнить морфологическое исследование костного мозга и иммунологическое исследование.

Патоморфология костного мозга: гиперплазия мегакариоцитарных элементов. Количество зрелых мегакариоцитов увеличено, среди них пре­обладают клетки с крупным ядром и широкой цитоплазмой, от которой актив­но «отшнуровываются» тромбоциты.

Дифференциальная диагностика. Изолированное снижение количества тромбоцитов в периферической крови кроме случаев ИТ может встретиться при СКВ, ХАГ, лимфомах, алейкемическом варианте ОЛ.

Лечение. ИТ является ургентной ситуацией в практике терапевта и требует незамедлительного начала лечения сразу же после верификации диагноза.

В качестве препаратов «первой линии» назначают ГКС - перорально преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки. Признаками эффективности терапии является отсутствие новых геморрагических высыпаний и/или пре­кращение кровотечения.

Содержание тромбоцитов начинает повышаться на 5-6-й день после нача­ла лечения. После нормализации показателей периферической крови дозу преднизолона начинают медленно снижать до полной его отмены.

Если в силу каких-либо обстоятельств больной не может получать ГКС перорально, то при парентеральном введении их дозировка должна быть увели­чена (при в/в введении доза увеличивается в три раза по сравнению с дозой, получаемой перорально). В/м способ введения любых лекарственных препа­ратов при тромбоцитопениях любой этиологии неприемлем из-за высокого риска развития внутримышечных гематом.

Если в установленные сроки не наблюдается эффекта от проводимой тера­пии, или результат ее является неудовлетворительным, то дозу преднизолона увеличивают в два раза - 2 мг/кг/сут. При достижении эффекта - снижают до полной его отмены.

В ряде случаев один курс терапии ГКС позволяет добиться полного выздоровления. Если после отмены препарата или при попытке снижения дозы воз­никает рецидив заболевания, необходим возврат к исходным или более высо­ким дозам гормонов. При неполном или неудовлетворительном эффекте от те­рапии ГКС в течение нескольких месяцев (обычно 3-4) возникают показания к использованию мероприятий «второй линии» терапии - спленэктомии, которая дает стойкий положительный эффект более чем у 3/4 больных с ИТ. Прогностически благоприятным признаком эффективности спленэктомии яв­ляется хороший, но нестойкий эффект терапии ГКС.

Спленэктомию выполняют на фоне терапии ГКС. За два дня до операции дозу гормонов увеличивают в 2 раза. В день операции больного переводят на парентеральное (в/в) введение гормонов, при этом, как уже отмечалось, дозу препарата необходимо увеличить в 3 раза по сравнению с получаемой перорально.

При спленэктомии подъем уровня тромбоцитов отмечается практически сразу после наложения лигатуры на сосуды селезенки, а в первые дни после спленэктомии часто наблюдается тромбоцитоз, который является прогности­чески благоприятным признаком.

При невозможности выполнить спленэктомию или при ее неэффективнос­ти применяют препараты «третьей линии» - иммуносупрессанты: имуран (азатиоприн) в дозе 2 мг/кг/сут), циклофосфан по 200-400 мг/сут в курсовой дозе 6-8 г. В ряде случаев хороший эффект дает терапия винкристином (1,5 мг один раз в неделю, курс длится 17-2 мес).

Симптоматическое лечение геморрагического диатеза включает, в основном, местные средства: гемостатическую губку, криотерапию, электрокоагуляцию, тампоны с е-аминокапроновой кислотой.

В ряде случаев можно использовать препараты, улучшающие агрегацию тромбоцитов - этамзилат или дицинон. Трансфузию тромбоцитной массы необходимо проводить только по строгим показаниям, таким как угроза кровоизлияния в головной мозг или тяжелое некупируемое кровотечение. Необходимо исполь­зовать высококачественную (максимально очищенную от остальных клеточных элементов периферической крови) тромбоцитную массу, полученную методом аппаратного тромбоцитафереза от минимального числа доноров.

Прогноз. При адекватной терапии прогноз больных с ИТ благоприятный. Летальность составляет около 10%. Основная причина гибели больных - кровоизлияние в головной мозг.

Профилактика. Эффективной профилактики ИТ не существует. Риск развития ИТ как следствия приема медикаментов можно снизить рациональным использованием лекарств, у которых известно такое побочное действие, как ИТ.