IV. Текст лекции: гипотиреоз

Гипотиреоз - это заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов щитовидной железой или полным выпадением ее функции. Среди других эндокринных заболеваний удельный вес гипотиреоза постепенно увеличивается. В настоящее время это распространенная патология и встречается у 1% населения. С возрастом число больных увеличивается и у пожилых пациентов частота его достигает 7%. Субклинические формы у 20% людей в популяции.

Этиология

По механизму происхождения различают первичный, вторичный (гипофизарный), третичный (гипоталамический) и периферический гипотиреоз.

1. Первичный гипотиреоз

1) Врожденный:

а) гипоплазия, аплазия, эктопия щитовидной железы,

б) наследственно обусловленные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов:

• дефект транспорта йода,

• нарушение организации йода,

• дефект биосинтеза тиреоглобулина (синтез аномального тиреоглобулина);

• дефект дейодинации;

• дефекты при комплексировании моно- и дийодтирозина в тироксин;

• нечувствительность тиреоцитов к тиреотропину (дефект рецепторов ТТГ, дефект компонента G, дефект активации аденилциклазы через рецептор ТТГ);

г) тяжелый дефицит йода (эндемический кретинизм),

д) другие причины врожденного гипотиреоза (воздействие на плод антитиреоидных препаратов, йодидов, аутоантител, вируса краснухи, хромосомная аберрация; поступление в организм матери в период беременности радиоактивного йода; существование аутоиммунного процесса в организме матери).

2. Приобретенный:

а) идиопатический гипотиреоз,

б) эндемический зоб (недостаток поступления йода),

в) медикаментозный (йодиды, антитиреоидные препараты, другие вещества),

г) послеоперационный (струмэктомия),

д) лечение радиоактивным йодом; внешнее облучение,

ж) тиреоидит Хашимото, тиреоидит де Кервена, тиреоидит Риделя, туберкулез, сифилис, амилоидоз, актиномикоз щитовидной железы;

з) опухоли, метастазы опухолей ,щитовидной железы.

В ряде случаев, особенно у пожилых людей, субклинический гипотиреоз может перейти в явный, в результате приема рентгено-контрастных веществ после сканирования щитовидной железы.

П. Вторичный

а) опухоли гипофиза,

б) воспалительные процессы в области гипофиза,

в) ишемический некроз гипофиза вследствие обильной кровопотери во время родов (синдром Шиена) или травмы;

г) радикальные вмешательства при заболеваниях гипофиза (операция, криодеструкция, лучевая терапия);

д) аутоиммунные поражения гипофиза,

ж) выработка аномального тиреотропина,

з) медикаметозный (парлодел, резерпин, леводопа, апоморфин).

Ш. Третичный

а) следствие нейроинфекционного процесса в гипоталамической области;

б) опухоли головного мозга, травмы головы;

в) медикаментозный (лечение препаратами серотонина);

IV. Периферический

а) резистентность периферических тканей к тиреоидным гормонам;

б) связывание тиреоидных гормонов антителами;

в) избирательная нечувствительность к Т4;

г) нарушение извращения Т и в Т3 на периферии.

Патогенез

Развитие первичного гипотиреоза может быть обусловлено уменьшением тиреоидной массы (струмэктомия, влияние радиации при лечении токсического зоба радиоактивным йодом или лучевой терапии злокачественных новообразований, расположенных на шее) или замещением функционирующей массы инородной (хронические инфекции, метастазы опухолей) и снижением, в результате этого, биосинтеза тиреоидных гормонов.

Угнетение, блокада синтеза тиреоидных гормонов может наступить под влиянием тиреостатических средств при недостаточно контролируемом их приеме, а также в результате длительного лечения половыми гормонами, глюкокортикоидами, сульфаниламидами, йодосодержащими препаратами.

Патогенез поздних форм гипотиреоза, возникших через несколько лет после субтотальной тиреоидэктомии или лечения радиактивным йодом, в настоящее время рассматривается как результат аутоагрессии. Повреждение тканей щитовидной железы указанными методами сопровождается попаданием в кровь тканевых белков (тиреоглобулинов др.), которые, являясь антигенами, приводят к ответному значительному нарастанию титра аутоантител.

В результате аутоиммунных процессов в строме щитовидной железы появляются лимфо-плазмоцитарные инфильтраты, развиваются деструктивные процессы в тиреоидной паренхиме (в ряде случаев - пролиферативные процессы). В итоге - снижение продукции тиреоидных гормонов.

С позиций аутоиммунных процессов рассматривают в настоящее время патогенез врожденного гипотиреоза и гипотиреоза у женщин старше 40 лет на фоне возрастной инволюции половых желез.

Вторичный гипотиреоз развивается в результате снижения или прекращения выработки гипофизом тиреотропина. Подобное состояние может развиться при разрушении ткани гипофиза опухолевым процессом, результате гипофизэктомии, внешнего или внутритканевого его облучения, что приводит к так называемому гипофизу. Возможны поражения гипофиза в послеродовом периоде (синдром Шиена) и редкие, обусловленные сдавлением гипофиза расширенными (аневризматическими) сосудами. Повреждение гипофиза может быть связано с развитием в нем аутоиммунных процессов, к чему в последнее время привлечено внимание клиницистов.

Недостаточность секреции ТТГ может быть «изолированной» или сочетаться с недостаточной секрецией других тропных гормонов гипофиза. Соответственно и клиническая картина тиреоидной недостаточности будет сочетаться с клиническими проявлениями недостаточности других периферических эндокринных желез (признаки гипогонадизма, надпочечни-ковая недостаточность). Иногда отмечается семейная недостаточность ТТГ, обусловленная недоразвитием гипофиза.

Повреждения гипоталамуса могут сопровождаться недостаточной выработкой тиролиберина (ТРФ), соответственно - тироропина (ТТГ) и вызвать развитие гипотиреоза. Недостаточность как ТРФ, так и ТТГ может быть изолированной или сочетаться с недостаточностью других рилизинг-гормонов. Явные же неврологические и клинические признаки поражения гипоталамуса чаще не выявляются.

Ретроспективный анализ многих наблюдений, в которых гипотиреоз у детей считался следствием гипопитуитаризма неизвестной причины, позволил в дальнейшем считать его обусловленным недостаточной выработкой тиролиберина (гипоталамическим гипотиреозом). По мнению ряда специалистов гипотиреоз, развившийся вследствие гипоталамо-гипофизарных заболеваний,обусловливался:

1) гипофизарной недостаточностью в 28,4% случаев;

2) гипоталамическим дефектом ТРФ в 22,6%;

3) секрецией биологически неактивного ТТГ в 49% случаев.

Снижение выработки тиреоидных гормонов при гипотиреозе сопровождается угнетением обменных процессов,окислительных реакций, тормозится активность различных ферментных систем, усвоение тканями кислорода, газообмен.

Замедление биосинтеза и распада белка и белковых фракций, процесса их выведения сопровождается значительным увеличением продуктов белкового распада во внесосудистых пространствах органов и тканей, в коже, скелетной и гладкой мускулатуры.

В интерстиции концентрируется большое количество альбумина. В коже, серозных полостях, внутренних органах накапливаются кислые гликозоамингликаны, особенно глюкуроновая и хондроитинсерная кислоты.

Их избыток меняет коллоидную структуру соединительной ткани, приводит к развитию отека, набуханию и разрыхлению коллагеновых волокон. Кроме того, тиреоидные гормоны тормозят выделение вазопрессина, усиление его продукции при гипотиреозе способствует задержке воды и натрия. Вследствие снижения сократительной способности лимфатических сосудов сывороточный альбумин накапливается вне кровеносных сосудов, то есть во многом развитие слизистого отека (генерализованной лимфадемы) обусловлено лимфостазом. Изменения обмена липидов связаны с замедлением их утилизации и выведения, что способствует повышению уровня в крови холестерина, бета-липопротеидов и, триглицеридов. Нарушения метаболизма углеводов проявлются медленным всасыванием глюкозы в кишечнике и утилизацией ее тканями, гликемическая кривая с нагрузкой может быть уплощенной.

Известно, что гормоны щитовидной железы участвуют в дифференцировке высших отделов центральной нервной системы. При гипотиреозе тормозится развитие ткани мозга и угнетается высшая нервная деятельность, особенно в детском возрасте. У взрослых развивается гипотиреоидная энцефалопатия, необратимые изменения в нейронах коры головного мозга, в результате чего рефлексы или ослабляются, а образование условных рефлексов замедляется, - или становится невозможным, снижаются психическая активность и интеллект, достигающие степени слабоумия.

Патологическая анатомия

Характер изменений щитовидной железы зависит от этиологии заболевания. При врожденном гипотиреозе обнаруживается недоразвитие железы или полное ее отсутствие. При гипотиреозе воспалительного генеза отмечается разрастание соединительной ткани, гистологически - картина фиброза с уменьшением секреторной ткани. Генетический дефект в биосинтезе тиреоидных гормонов сопровождается гипертрофией и гиперплазией ткани щитовидной железы.

При вторичном гипотиреозе характерно уменьшение размеров железы, ее атрофия с уменьшением числа и размеров фолликулов, неправильной их конфигурацией, отсутствием коллоида, уплощением эпителия. При исследовании кожи обнаруживают гиперкератоз, дегенеративные изменения эпидермиса, накопление альбумина вне кровеносных сосудов. Мукополисахариды накапливаются в миокарде, скелетной мускулатуре и других тканях, экссудат - в лимфотических полостях. Отмечаются выраженные атеросклеротические изменения в сосудах.

Клиника

Заболевание обычно развивается медленно, с постепенным нарастанием симптомов.

У женщин встречается чаще, чем у мужчин. Идиопатическая форма гипотиреоза наблюдается обычно у женщин старше 40 лет. Больные жалуются на вялость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти, сонливость, зябкость, сухость кожи, выпадение волос, увеличение массы тела, отсутствие аппетита, запоры. Движения становятся замедленными, мимика бедная, речь монотонная, медленная.

При выраженной форме заболевания вид больных весьма характерен: лицо лунообразное, одутловато, старообразно. Глазные щели сужены за счет отечности верхних и нижних век, утолщены нос, губы; кожа лица бледная, нередко с желтоватым оттенком (вследствие каротинемии), иногда отмечается румянец в области щек и скуловых костей. Кожные покровы сухие, отмечается гиперкератоз (подошвы, ладони, суставы) и шелушение, так как вследствие атрофии потовых желез потоотделение прекращается. Кожа плотная, в складку не собирается. Отечность кожи и подкожной клетчатки может распространяться на шею, надключичные пространства, наблюдается на кистях рук, на нижней части голеней и стопах, Надавливание на отечную кожу не оставляет ямку, что связано с пропитыванием тканей муцином (слизистый отек). В отдельных случаях и изменение голоса (он становится низким и хриплым), слизистой оболочки в ушах - к тугоухости. Зрение слабеет, вероятно, вследствие отечности сетчатки.

Волосы на туловище и конечностях истончаются и выпадают, на голове становятся ломкими и сухими, часто отмечается гнездное или диффузное их выпадение. Особенно характерно выпадение волос наружной трети бровей (симптом Хертога), бороды, усов, ресниц. Характерна себорея кожи на волосистой части головы, лба, век. Ногти истончаются, становятся тусклыми, ломкими, с предельной или поперечной исчерченностью, растут медленно. Зубы поражаются кариесом, выпадают.

У многих больных увеличивается масса тела, что больше связано с задержкой жидкости, чем с избытком жира.

Температура тела обычно ниже нормы, и даже воспалительные процессы, инфекционные заболевания у больных с выраженным гипотиреозом могут протекать при значительно пониженной температуре. Снижение температуры кожи обусловлено недостаточностью периферического кровотока, нарушением терморегуляции, снижением основного обмена, нарушением трофики тканей, чем и объясняется почти постоянное чувство зябкости; нередки осложнения в виде отморожений, наблюдаются трофические язвы.

Клинические признаки, связанные с нарушением функционального состояния центральной нервной системы, являются наиболее постоянными при гипотиреозе. Как правило, психические расстройства развиваются весьма медленно, постепенно. Больные жалуются на быструю утомляемость при восприятии и переработке внешних раздражений; возникает необходимость напрягаться, чтобы следить за ходом беседы, по нескольку раз перечитывать текст, чтобы уловить его содержание и смысл написанного; снижается память, замедляется скорость реакции. Больные еще критически относятся к своему состоянию, жалуются на слабость, оглушенность. В последующем присоединяются вялость, апатия, безразличие как к окружающему миру. Так и к собственной личности. Химическая реакция вялая, речь и движения замедленны. Подобное психическое состояние может меняться снижением интеллекта вплоть до слабоумия олигофренического типа. Иногда при тяжелом, длительно существующем декомпенсированном гипотиреозе наблюдаются психические нарушения в виде психозов то с преобладанием синдромов аффективного расстройства (депрессия с ворчливостью, недовольством, нарушением сна, раздражительностью, вспышками возбуждения), то в виде галлюцинаторно-параноидных психозов (бред, галлюцинации). В ряде случаев могут иметь место головная боль, головокружение, что связано с отеком ткани мозга. Возможные нарушения функции мозжечка проявляются атаксией, дрожанием конечностей и нистагмом. Изучение внешней нервной деятельности методом условных рефлексов при гипотиреозе показало более глубокое нарушение процессов торможения.

У взрослых, страдающих гипотиреозом, психическая деятельность быстро нормализуется под влиянием заместительной терапии тиреоидными гормонами. При врожденном гипотиреозе обратимость нарушений высшей нервной деятельности зависит от своевременной постановки диагноза и адекватности заместительной терапии. У детей, не получавших лечение в первые годы жизни, необратимое отставание психической деятельности может достигать степени тяжелой идиопатии.

Расстройства функции периферической нервной системы (моно- и полиневриты, радикулиты, менинго-радикулиты) могут быть первыми признаками развивающегося гипотиреоза. Больных порой беспокоят боли в конечностях, парестезии, судорога, иногда тяжелые фуникулярные, псевдотабетические нарушения.

Полиневропатии развиваются в результате глубоких метаболических нарушений, гиповитаминоза, общего микседематозного или периневрального отека. Происходит замедление сухажильных рефлексов вследствие удлинения фазы расслабления напряжения (релаксации). Снижение времени ахиллова рефлекса - симптом Вольтмана - важнейший симптом гипотиреоза. Показания рефлексометрии могут быть использованы для диагностики ранних форм заболевания и оценки эффективности заместительной терапии.

Отмечаются миалгии, повышение мышечной утомляемости, уменьшение мышечной силы. Болезненные судороги, тянущие боли в мышцах,мышечная слабость,особенно в проксимальных отделах нижних конечностей - замедленная релаксация - наиболее общие проявления гипотиреоидной миопатии. Мышцы при данном заболевании отечны, волокна их разрыхлены вследствие муцинозного отека, величина волокон не одинаковая, испорченность нередко отсутствует; отмечаются и другие дегенеративные изменения. У детей чаще, чем у взрослых, гипотиреоидная миопатия сочетается с увеличением массы мышц (синдром Кохера-Дебре-Семеленя). Клинические проявления миопатии у взрослых, болеющих гипотиреозом (синдром Гоффмана), характеризуются гипертрофией мышц, их плотностью, болезненностью, спазмами, псевдомиопатией в виде замедления сокращения и расслабления мышц, не сопровождающихся нарушением єлектрической проводимости.

Как правило, синдром Гоффмана возникает после тиреоидактомии, повторного облучения щитовидной железы и при идиопатическом гипотиреозе.

В отдельных случаях развивается атрофическая форма гипотиреоидной миопатии, проявляющаяся тяжелым полиневритом с отсутствием сухожильных рефлексов, нарушением всех видов чувствительности, мышечными атрофиями, явлениями парезов и параличей верхних и нижних конечностей. Тяжелые нарушения глубокой чувствительности могут проявляться атаксией, псевдотабетическим синдромом.

Изменения центральной и периферической нервных систем, мышечной систем после своевременного назначения заместительной терапии тиреоидными гормонами могут полностью исчезнуть, то есть носят обратимый характер.

Выраженные костные поражения нечасты у взрослых, страдающих гипотиреозом. Умеренный остеопорез возможен при тяжелом и длительном течении заболевания. Не столь редки жалобы на неопределенные боли в суставах. Возможны уплотнения синовнальных сумок (чаще коленных и мелких суставов костей и стоп). Порой диагностируются артралгии, синовиты и артрозы. Изменяется структура костей, что связано с нарушением процессов почечной реабсорбции. Если резорбция в почках снижается, то кость уплотняется. Выделение с мочей гидроксипроплина уменьшается, что отражает уменьшение распада коллагена в ложе и костях.

Поражение миокарда появляется уже на ранних стадиях гипотиреоза и регистрируется у 60-80% больных. К нарушению работы сердечной мышцы приводят глубокие сдвиги в процессах метаболизма в условиях недостатка тиреоидных гормонов: окислительные процессы понижены в результате угнетения активности ферментных систем; снижена интенсивность аэробного и анаэробного обмена веществ и активность кофермента А (КоА), то есть нарушено фосфорилирование. Вследствие замедления процессов окисления в тканях развивается кетоацидоз. Синтез и распад белка также резко нарушены. Уменьшается поглощение кислорода миокардом, увеличивается содержание в нем воды и ионов натрия, а ионов калия - уменьшается.

В миокарде обнаруживаются жировая инфильтрация, отек мышечных волокон и интерстициальной ткани, наполнение в них мукополисахаридов, мышечная дегенерация, тканевая гипокалиемия. Это приводит к ослаблению сократительной способности миокарда, снижению ударного и минутного объема крови, замедлению кровотока и уменьшению объема циркулирующей крови.

Изменения в сердечной мышце при гипотиреозе («микседематозное сердце») связаны как с непосредственным поражением миокарда в результате метаболических нарушений, так и с раноразвивающимся атеросклерозом.

Неоднозначно мнение о роли гипотиреоза в развитии атеросклеротического процесса, так как есть различия в обмене липидов при этих заболеваниях. Так, при гипотиреозе значительно повышен уровень общего холестерина в крови; содержание пребета и бета-липопротеидов повышено меньше, чем при атеросклерозе. Нет закономерного повышения эфиров холестерина, то есть у больных гипотиреозом нет существенных изменений наиболее атерогенных фракций липидов. Кроме того, гистохимические исследования показывают при гипотиреозе инфильтрацию сосудов нейтральным жиром, а при атеросклерозе - эфирами холестерина. Полной убежденности в атерогенном действии гипотиреоза нет, однако:

а) у лиц среднего и пожилого возраста имеется несомненное сочетание гипотиреоза и атеросклероза;

б) признаки коронарокардиосклероза у них выражены более отчетливо, чем у лиц, не страдающих атеросклерозом;

в) важное значение имеет артериальная гипертензия в усилении коронаросклероза при гипотиреозе.

Больные предъявляют жалобы на одышку, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, боли и неприятные ощущения в области сердца и за грудиной, наличие отеков.

Необходимо отметить, что при гипотиреозе наблюдается два вида болей, клинически трудно различимых: метаболические, исчезающие во время лечения, и истинно коронарогенные (особенно у больных пожилого возраста), которые могут усиливаться и учащаться при очень осторожной тиреоидной терапии. Гипотиреоз создает худшие условия для обмена веществ в миокарде, в связи с чем чаще развиваются явления стенокардии.

При обследовании больных гипотиреозом обнаруживаются расширение границ сердца как за счет дилятации, увеличения объема миокарда в результате интеростициального отека, так и в следствие скопления в перикарде жидкости, содержащей большое количество белка и холестерина. Сердечный толчок определяется с трудом. Тоны сердца глухие. При аускультации нередко выслушивается функциональный систолический шум у верхушки. Пульс редкий, слабого наполнения. Брадикардия - один из кардинальных признаков заболевания, степень выраженности ее характеризует тяжесть процесса, однако у части больных возможна тахикардия (за счет выраженной недостаточности кровообращения и анемии). Нередко отмечается экстрасистолическая аритмия. Артериальное давление нормальное или несколько снижено за счет систолического давления, однако связанное с возрастом постепенное повышение АД более выражено у гипотиреоидных больных, повышение артериального давления, отмечаемое у 10-50% больных гипотиреозом, позволяет отнести это заболевание к факторам риска для развития гипертензии. Подтверждение этому - посттиреотоксическая гипертония, возникающая у каждого третьего больного после радикального лечения диффузного токсического зоба. Причинами артериальной гипертонии являются увеличение чувствительности артериальной стенки к сосудосуживающему действию вазоактивных веществ, в частности, катехоламинов, повышение периферического сопротивления.

Интересно отметить, что под влиянием терапии тиреоидными гормонами у многих больных снижались или нормализовывались цифры артериального давления даже в случаях безуспешного в прошлом лечения гипертонической болезни. На ЭКГ определяется синусовая брадикардия, низкий вольтаж всех зубцов, слабо выраженные зубцы Р и Т, снижение интервала ST ниже изолинии, удлинение интервала PG. Часто в полости перикарда накапливается жидкость, выявляемая с помощью эхокардиоскопии. Перикардит может сочетаться с другими проявлениями гипотиреоидного полисерозита - асцитом, гидротораксом. Рентгенологически определяется увеличение размеров сердца, вялая его пульсация.

Отклонения со стороны функции органов дыхания проявляются затруднением носового дыхания в связи с набуханием слизистой оболочки носа. Характерен вазомоторный ринит. Утолщение голосовых складок приводит к охриплости голоса, он становится низким, грубым. Параллельно развивающаяся отечность губ и языка делают речь невнятной. Дыхание замедленно. Вследствие слабости межреберных мышц и угнетения дыхательного центра снижается жизненная емкость легких. Этому способствует развивающееся при гипотиреозе ожирение. Больные склонны к катаральному состоянию верхних дыхательных путей, воспалению легких. Объясняется это изменением функции органов дыхания, пониженной резистентностью организма к инфекции. Пневмонии протекают вяло, длительно, без температурной реакции, с трудом поддаются действию антибиотиков. Выражены нарушения со стороны пищеварительной системы. Язык сухой, покрыт грязно-серым налетом, утолщен, с трудом помещается во рту. Наблюдаются пародонтоз и часто кариес зубов, в результате чего они разрушаются и выпадают. Характерны снижение аппетита, тяжесть в эпигастрии, тошнота, метеоризм. Секреторная и матерная деятельность желудка снижены. Возникает гипо- и ахлоргидрия со значительным уменьшением пепсина в желудочном соке. Часто развивается атрофия слизистой желудка. Как при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите, в крови гипотиреоидных больных обнаружены цитоплазматические антитела к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка, что свидетельствует о роли аутоиммунных механизмов в развитии деструктивных изменений в слизистой. Лимфоидная инфильтрация, муцинозный отек слизистой оболочки желудка и кишечника, нарушение моторной функции желудка приводят к тошноте и рвоте. Вследствие атонии кишечника возникают метеоризм (важнейший диагностический критерий гипотиреоза) и запоры, особенность которых - отсутствие реакции кишечника на введение слабительных средств. Выпадение тонизирующего влияния тиреоидных гормонов является причиной колоссального расширения сегментов толстой кишки (мегалодолихоколон) и хронической воспалительной инфильтрации подслизистого слоя. В ряде случаев возникают парезы, параличи кишечника, симулирующие кишечную непроходимость, явления острого живота, в 4% - паралитический илеус, и при других неясных симптомах гипотиреоза прогрессирующая атония кишечника заканчивается летальным исходом. Снижается дезинтоксикационно-синтетическая функция печени. Снижение моторики желчных путей ведет к нарушению желчевыделительной функции печени, способствует развитию желчекаменной болезни.

Угнетение периферической гемодинамики при гипотиреозе сопровождается снижением почечного кровотока и клубочковой фильтрации, задержкой натрия и жидкости в организме, уменьшением диуреза. В моче нередко находят следы белка. Атония мочевыводящих путей способствует развитию восходящей инфекции.

Значительные изменения наблюдаются со стороны эндокринной системы. Щитовидной железа чаще не пальпируется, однако в ряде случаев при первичном гипотиреозе она увеличена. Это возможно при наследственном дефекте синтеза тиреоидных гормонов, в эндемических местностях (на фоне узловых и смешанных форм зоба), при воспалительных заболеваниях щитовидной железы. Нарушается функция половых желез. Нередки мено-метроррагии, первичная или вторичная аменорея, гипермастия. Отмечаются бесплодие, преждевременные выкидыши и мертворождения, преждевременные роды. У новорожденных могут быть гидроцефалия, врожденная микседема, глухонемота, хотя возможны нормальные протекания беременности и рождение эутиреоидного ребенка. Иногда наблюдаются сочетание гипотиреоза, галактереи и аменореи (синдром Ван-Вика-Хемнеса-Росса). При снижении уровня тиреоидных гормонов повышается продукция тирелиберина (ТРФ), который, в свою очередь, усиливает секрецию тиреотропного гормона и пролактина аденогипофизом; гиперпролактинемия подавляет секрецию прогестерона яичниками и блокирует, что приводит к аменорее. У мужчин развивается снижение потенции, расстройство сперматогенеза. Уровень тестостерона в сыворотке крови обычно понижен. У некоторых больных, длительно страдающих гипотиреозом, развивается гипогонадизм.

У лиц обоего пола наблюдается снижение либидо, выпадение волос на лобке, в подмышечных областях. Снижается резерв гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Характерно уменьшение образования и скорость распада кортизола, в результате чего остается нормальной концентрация его в крови, но экскреция 17-ОКС с мочой снижается. Сочетание идиопатического гипотиреоза или хронического аутоиммунного тиреоидита и идиопатической недостаточности функции надпочечников носит название синдрома Шмидта.

У 1/3 больных наблюдается сочетание инсулинозависимого сахарного диабета и гипотиреоза, что обусловлено активацией аутоиммунных процессов; в подобных случаях находят антитела к тиреоглобулину и клеткам поджелудочной железы. Изменения в крови определяются у большинства больных. Обычно диагностируется анемия, иногда еще до появления клинических признаков гипотиреоза. Тиреоидные гормоны стимулируют эритропоэз из-за активации эритропатинов и повышения поглощения кислорода в тканях. При гипотиреозе уменьшен период полужизни эритроцитов. Различают три вида тиреопривной анемии: нормохромную, гипохромную и гиперхромную (пернициозоподобную). Дефицит тироксина приводит к ахлоргидрии, уменьшению всасывания желудочно-кишечном тракте специфических факторов кроветворения (железа, фолиевой кислоты, витамина В₁₂), угнетению процессов кроветворения в костном мозге. Анемии при аутоиммунных формах гипотиреоза (зоб Хасимото) нужно рассматривать в аспекте аутоиммунного конфликта. Сочетание гипотиреоза с пернициозной (В₁₂-дефицитной) анемией является результатом органоспецифической иммунизации, что доказывается обнаружением антител направленного действия как против клеток щитовидной железы (тиреоглобулин), так и против париетальных клеток функциональных желез (внутреннего фактора Касла). Больные склонны к гиперкоагуляционным процессам из-за повышения толерантности плазмы к гепарину и увеличения уровня свободного фибриногена.

Особенности клинического течения гипотиреоза у детей

Наибольшей тяжестью отличаются случаи врожденной микседемы, кретинизма.

Гипотиреоз новорожденных может быть обусловлен аплазией или гипоплазией щитовидной железы, дефицитом ферментов, участвующих в биосинтезе тиреоидных гормонов, а также приемом струмогенов, дефицитом или избытком йода во время внутриутробного развития. Причиной может быть и действие радионуклидов йода, так как щитовидная железа начинает накапливать йод с 10-12 недель внутриутробного развития.

Врожденный гипотиреоз встречается чаще у девочек. После рождения дети выглядят нормальными, но обращает на себя внимание их большой вес, у части из них в период новорожденности может отмечаться врожденная и затянувшаяся желтуха. С 2-3-месячного возраста родители начинают отмечать сонливость ребенка, вялость, редкий плач, плохой аппетит, запоры, отсутствие нормальной реакции на свет и звук. К 5-6 месяцам перечисленные симптомы становятся более выраженными, обращает внимание отставание нервно-психического развития ребенка; он не узнает мать, не реагирует на игрушки. При осмотре отмечается сухость кожи, недостаточный рост в длину при достаточном весе. К полутора годам клиника отчетливо выражена. Ребенок мал ростом, не ходит, не сидит. Лицо широкое, одутловатое. Выражение лица тупое, лоб узкий, переносица вдавлена, губы толстые, рот полуоткрыт; большой, отечный язык не помещается во рту. Кожа бледная, толстая, сухая. Лицо, туловище, конечности отечны, холодные на ощупь. Волосы редкие, ломкие, выпадают. Зубы отсутствуют. Кисти и стопы широкие, пальцы короткие. Мышечная сила снижена. Грудная клетка массивная, широкая, часто отмечается лордоз. Живот вздут, постоянные запоры, метеоризм. Часты пупочные и паховые грыжи. Пульс замедлен, температура тела низкая. Потоотделение отсутствует. Ребенок не узнает мать, произносит нечленораздельные звуки низким голосом. Если таких детей не лечить, то с возрастом все заметнее становится отставание в росте. Страдающие микседемой растут очень медленно (не более 2 см в год), резко задерживаются процессы костной системы. Пропорции скелета остаются инфантильными, приближаются к хондродистрофическим. Трубчатые кости короткие, широкие, массивные, изредка слегка искривлены. Отстает развитие лицевого скелета, в частности носоглазничной области (плоская, широкая переносица, короткий курносый нос, западение корня языка, широко расставлены глазницы). Поздно закрывается большой родничок, иногда он открыт у 8-9-месячного ребенка. Происходит задержка ядер окостенения скелета. Рентгенологически отмечается эпифизарный дисгенез. Оссификация начинается из многочисленных, не соответствующих нормальному развитию, очагов, рассеянных по всей зоне измененного хряща. Этого не бывает при других формах отставания роста. Определение дисгенеза в определенных центрах указывает дату начала недостаточности функции щитовидной железы. Ходить такие дети начинают к 5-6 годам, ходят медленно, переваливаясь, с трудом. Зубы появляются поздно, молочные зубы долго не меняются. Гипотиреоз вызывает задержку развития половых желез. Период полового развития у детей запаздывает. Отмечается дисфункция яичников, гипоплазия матки, может отмечаться гипоплазия тестикул. Вторичные половые признаки развиты слабо. Задержка в умственном развитии проявляется в позднем появлении речи (порой ребенка невозможно научить говорить, привить элементарные навыки самообслуживания), бедность лексики. Дети заторможены, не играют, злобны, агрессивны. Психические нарушения проявляются различной степенью слабоумия, вплоть до идиотии. Заболевание чаще диагностируется в местностях зобной эндемии и протекает на фоне увеличения размеров щитовидной железы. Для своевременного выявления врожденного гипотиреоза необходимо проводить скрининг новорожденных с определением ТТГ на 4-5 дни с помощью теста полоски «неонаталь», на которую наносится капля крови из пятки. Повышение уровня ТТГ служит показанием для лечения тиреоидными гормонами. Лечение начинают не позднее 5-17 дней после рождения.

Приобретенные формы гипотиреоза в детском возрасте протекают значительно легче, чем врожденные формы микседемии, однако и они сопровождаются задержкой роста, физического и полового развития. Отмечается заторможенность, повышенная сонливость, замедленность психических реакций, вздутие живота. Рентгенологически также выявляется задержки процессов оссификации.

Гипотиреоидная кома - крайне редкое, но самое опасное состояние, так как большинство больных, даже при своевременно начатом лечении, погибают. Может возникнуть при любой форме гипотиреоза, чаще недостаточно компенсированного тиреоидными гормонами. Болеют, в основном, женщины пожилого возраста, обычно в зимний период времени, что связано с большой частотой простудных заболеваний в это время года. Предполагающие факторы: переохлаждение, сезонные инфекции, пищевые интоксикации, наркоз, хирургические вмешательства, сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение, инфаркт, гипогликемия, использование барбитуратов, аминазина, анестетиков в обычных терапевтических дозах, резкое уменьшение дозы или прекращение приема тиреоидных гормонов. В основе патогенеза коматозного состояния лежит гипоксия мозга, обусловленная снижением обменных процессов в головном мозге вследствие недостатка тиреоидных гормонов, гипотермии, замедления мозгового кровотока и нарушения оксигенации крови в связи с гиподинамией сердца, и свойственной микседеме гипохромной анемии. У большинства больных вследствие альвеолярной гиповентиляции происходит задержка углекислого газа, что ведет к повышению в крови РСО₂ и снижению РО₂. Это усугубляет церебральную гипоксию. Гипотиреоидная кома развивается обычно медленно, постепенно прогрессируя, реже - внезапно, с острой сосудистой недостаточности и резкой гипотонии. Коматозному состоянию предшествует период апатии, заторможенности, который может длиться от нескольких часов до нескольких суток. При отсутствии лечения состояние больного ухудшается. Нарастает сонливость с последующей стойкой потерей сознания, резко снижается артериальное давление (в том числе пульсовое), нарастает брадикардия до 34-36 уд/мин, хотя при выраженной анемии и нарастании сердечно-сосудистой недостаточности брадикардия может отсутствовать. Гипотермия иногда настолько выражена, что температуру тела не удается измерить обычным медицинским термометром. Она может достигать 23-24˚С, хотя снижение ее до 35˚С уже неблагоприятный прогностический признак. Дыхание урежается и ослабевает, нарастают сердечная слабость и гипотония, что, в свою очередь, ведет к олигурии или анурии, метаболическому ацидозу, гипоксии мозга необратимым изменениям в центральной нервной системе, ее жизненно важных центрах. Характерная для гипотиреоза атония гладкой мускулатуры у больных в коматозном состоянии может проявляться синдромом острой задержки мочи, быстро развившейся динамической или даже механической (мегаколон) кишечной непроходимостью. Сухожильные рефлексы не определяются. Очень часто развивается гипогликемия. Вследствие дефицита ТЗ и Т4 и снижения функции норм надпочечников уменьшаются защитно-адаптационные свойства организма, что способствует возникновению инфекционных процессов (пневмонии, обострение хронического пиелонефрита и т.д.). Вследствие накопления в полости перикарда большого количества вязкой, богатой муцином жидкости может возникнуть тампонада сердца. Расширение яремных вен с парадоксальным пульсом, увеличение печени, резкое расширение сердечной тупости - клинические признаки, помогающие распознать это осложнение. Немедленная пункция перикарда для удаления жидкости - единственная мера, позволяющая спасти больного. В зависимости от преобладания той или иной симптоматики выделены определенные варианты течения гипотиреоидной комы:

а) кома с глубокими неврологическими нарушениями, сопровождаю-щаяся псевдоменингеальным синдромом, обусловленная вторичным отеком мозга;

б) кома, сопровождающаяся надпочечниковой недостаточностью;

в) кома с явлениями почечной недостаточности;

г) гипертермическая форма, наблюдающаяся при сопутствующей инфекции. В диагностике гипотиреоидной комы помогают анамнез и внешний вид больного. Лабораторно-инструментальные методы исследования выявляют резкое снижение содержание ТЗ, Т4, повышение тироксинсвязывающей способности белков крови, анемию, увеличение содержание холестерина и В-липопротеидов крови; возможны гипогликемия, гипонатриемия, гипохлоре-мия, гиперкалиемия; снижен уровень кортизола в крови; определяются снижение вольтажа и почти полное отсутствие зубцов Р и Т на ЗКГ. Непосредственная причина смерти больного - нарастающая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

Лабораторные и инструментальные данные

Диагноз первичного гипотиреоза уточняется и подтверждается с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования. Их необходимо проводить при малейших подозрениях на гипотиреоз. Наибольшую диагностическую ценность представляет определение ТТГ. Уровень его в крови повышен даже при субклиническом гипотиреозе любой этиологии, а при явных формах заболеваниях в десятки раз превышает нормальные величины. Важное значение имеет определение гормонов щитовидной железы. При гипотиреозе снижен уровень общего и свободного Т4, общего и свободного Т3. Однако у некоторых больных, особенно в начальных стадиях заболевания, содержание Т3 может быть в пределах нормы, что является реакцией адаптации организма (усиление превращения на периферии Т4 в более активный Т3 для поддержания эутиреоза). Это снижает диагностическую ценность определения Т3. Возможны следующие параметры:

• Т4 и Т3 в норме, ТТГ увеличен.

• Т4 снижен, Т3 в норме, ТТГ увеличен.

• Т4 ниже нормы, Т3 снижен, ТТГ увеличен.

• Т4 и Т3 снижены, ТТГ увеличен.

Определение общего и свободного Т4 и базального ТТГ в сыворотке - наилучшая комбинация тестов для диагностики гипотиреоза. Для гипотиреоза характерно уменьшение индекса Т4/Т3, увеличение тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ). Для диагностики эу-, гипо- и гипертиреоидного состояния рассчитывают коэффициент - Т4/ТОГ. При гипотиреозе этот коэффициент уменьшается почти в 3 раза.

Для подтверждения диагноза спонтанного (аутоиммунного) гипотиреоза необходимо определение антител к тканям щитовидной железы. Уровень антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции фолликулярного эпителия при аутоиммунном гипотиреозе повышен.

Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой при ее гипофункции часто снижено (менее 10-15% от введенной индикаторной дозы - через 24-72 часа), не может наблюдаться нормальный или повышенный захват йода при врожденном дефекте биосинтеза тиреоидных гормонов, аутоиммунном тиреоидите, у больных из эпидемических районов. Этот метод исследований при гипотиреозе не всегда адекватен и не имеет абсолютной информативности. При подозрении на дистопию, эктопию щитовидной железы и узлы в ней большую помощь оказывает сканирование с 99 т Тс- пертехнитатом.

Вспомогательное диагностическое значение имеют определение уровня холестерина, триглицеридов и бета-липопротеидов в сыворотке крови, содержание которых при гипотиреозе повышено в результате замедления их метаболизма и выведения. Важный диагностический признак гипотиреоза -удлинение рефлекса ахиллова сухожилия (более 300 мс). При исследовании общего анализа крови выявляются анемия (нормо-, гипохромная, пернициозоподобная), в ряде случаев - лейкопения с относительным лимфоцитозом, нередко - повышение СОЭ. При биохимических исследованиях определяются гипоальбуминемия, гиперглобулинемия (результат понижения синтеза и катаболизма белка); повышение уровня креатинфосфокиназы (показатель мышечной патологии); тенденция к снижению сахара крови и уплощенная кривая при проведении теста толерантности к глюкозе. Проба с ТТГ используется для диагностики первичного и вторичного гипотиреоза. Основан на способности ТТГ повышать функцию щитовидной железы. При первичном гипотиреозе введение ТТГ не дает повышения уровня Т4 и Т3 в крови, а также захвата I¹³¹ щитовидной железой; при вторичном - эти показатели увеличиваются более, чем на 50%. Проба с ТРФ используется для дифференциальной диагностики первичного, вторичного (гипофизарного) и третичного (гипоталамического) гипотиреоза. Основана на способности тиролиберина повышать уровень ТТГ. При первичном гипотиреозе введение тиролиберина (500мкг в/м) - исходно повышенный уровень ТТГ еще более возрастает, а содержание Т4 и Т3 не меняется, остается сниженным. При вторичном гипотиреозе низкий базальный уровень ТТГ и отсутствует реакция гипофиза и щитовидной железы на ТРФ. При третичном гипотиреозе сниженные показатели ТТГ, Т4 и Т3 повышаются после пробы с тиреолиберином. Эту пробу можно использовать для диагностики доклинического гипотиреоза, когда еще биохимические показатели и уровень ТТГ в пределах нормы.

Диагностика синдрома Ван-Вика-Хеннеса-Росса подтверждается сниженными показателями Т4 и Т3, повышением уровня ТТГ и пролактина

Дифференцированный диагноз

В зависимости от вариантов клинического течения гипотиреозов необходимо дифференцировать со следующими синдромосходными заболеваниями: хроническим гломерулонефритом с недостаточностью функции почек, анемией, энцефалитом, ИВС с недостаточностью кровообращения.

Общие признаки для гипотиреоза и хронического гломерунефрита: бледность, одутловатость и пастозность лица, отечность подкожной клетчатки, анемия, увеличение СОЭ, гиперхолестеринемия.

В отличие от гипотиреоза, у больных хроническим гломерулонефритом в анамнезе указания на заболевания почек; отеки мягкие, оставляющие «ямку», характерен мочевой осадок (альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия); стойкое повышение АД, изменения на глазном дне (сужение артериол, кровоизлияния, экссудация, тиреоидных гормонов).

Для ИВС с недостаточностью кровообращения характерны отеки преимущественно в области голеней и стоп, акроцианоз, тахикардия (часто мерцательная аритмия; нормальное содержание в крови Т4 и Т3, эффективна терапия диуретиками и сердечными гликозидами).

Гипотиреоз и энцефалит объединяют такие признаки, как заторможенность, вялость, общая слабость, медлительность. Однако энцефалиту свойственны лихорадка, тахикардия, неврологическая симптоматика и нет типичных для гипотиреоза зябкости, огрубение голоса, сухости кожи, плотных стоков, брадикардии, снижения уровня гормонов щитовидной железы.

Приходится дифференцировать гипотиреоз и пернициозную анемию. Для обоих заболеваний характерны бледность, общая слабость, мышечные боли, диспепсические расстройства, парестезии, явления псевдотабеса, анемия.

Отличительные признаки для гипотиреоза: общая заторможенность, сонливость, изменения трофики кожи, отечность, брадикардия, отсутствие глоссита, цикличности течения заболевания, типичной картины мегалобластического кроветворения. В диагностике помогают определение уровня тиреоидных гормонов и эффективность заместительной терапии.

В детском возрасте гипотиреоз необходимо дифференцировать с болезнью Дауна, рахитом, гипофизарным нанизмом, хондродистрофией.

Общими признаками гипотиреоза и рахита являются двигательная заторможенность, задержка развития статических функций ребенок поздно начинает стоять, ходить; гипотония мышц, изменения скелета. Однако у больных рахитом - нормальное психическое развитие, интеллект сохранен, тахикардия, беспокойство, нормальное половое развитие, рахитические изменения костей, повышение в крови уровня щелочной фосфатазы; нет свойственных гипотиреозу физического и умственного недоразвития, заторможенности, нарушений трофики, отечности, брадикардии, запора.

Болезнь Дауна и гипотиреоз сближают умственная отсталость, гиподинамия мышц, уплощенные лицо и нос, отек языка и низкий голос. В отличие от гипотиреоза при болезни Дауна нет отечности кожи, глаза раскосые и приподнятые наружными углами глаз, аномалии скелета, врожденные аномалии. Своевременные назначения адекватная терапия значительно улучшает прогноз при гипотиреозе. В отличие от гипотиреоза при гипофизарном нанизме не страдает умственное развитие, сохраняется пропорциональность отдельных частей тела при резкой задержке роста.

Больных хондродистрофией отличает характерный внешний вид: большая голова с сильно развитыми лобными и теменными областями, нормальное туловище и маленькие конечности, что и определяет низкий рост, интеллект сохранен, половое развитие нормальное. Деформирующий остеохондрит (болезнь Пертеси) может стимулировать при гипотиреозе эпифизарный диогенез. Однако болезнью Пертеси поражается один эпифиз, часто бывает болевой синдром. Этот деструктивный процесс развивается уже в нормально сформированных эпифизах. Вторичный и третичный гипотиреоз отличаются от первичного меньшей выраженностью симптомов. Кожа больных не утолщена, морщинистая, часто имеет алебастровую бледность. Отечность незначительная или отсутствует. Характерно выпадение волос на лобке и подмышечных областях. Может отсутствовать гиперхолестеринемия. При локализации процесса в гипоталамо-гипофизарной области (опухоли селлярной области, болезнь Симмондса, синдром Шиена), помимо клиники гипотиреоза, вызванной выпадением продукции ТТГ, характерны признаки гиперкортицизма и гипогонадизма в связи с недостаточной секрецией кортикотропина и гонадотропных гормонов гипофиза. Возможны клиника опухолевого процесса, несахарного диабета.

Центральный гипотиреоз, возникший вследствие инфекции или травмы черепа, может сопровождаться неврологической симптоматикой поражения подкорковых образований, ствола мозга, пирамидной патологией.

Субклинический гипотиреоз диагностируется повышенным уровнем ТТГ при нормальных показателях Т3 и Т4. Благодаря компенсаторному увеличению секреции ТТГ у больных на определенном этапе поддерживается нормальное содержание тиреоидных гормонов в крови, что обеспечивает состояние эутиреоза. При легкой форме у взрослых может отмечаться только замедленность мышления и речи, снижение памяти, утомляемость. Больные заторможены. Лицо отечно, увеличена масса тела, незначительно снижена мышечная сила. Границы сердечной тупости не смещены, артериальное давление нормальное, брадикардия (частота пульса до 60 в 1 минуту). ЭКГ без существенных изменений. Содержание в крови тиреотропина (ТТГ) умеренно повышено, а общего тироксина (Т4) снижено; уровень трийодтиронина (Т3) может быть сниженным или нормальным. Основной обмен – 15-20%. Трудоспособность больных сохранена, может быть несколько ограничена.

При гипотиреозе средней тяжести сопровождается индифферентностью, апатичностью, снижением памяти. Такие больные редко смеются или плачут. Иногда может наблюдаться раздражительность, ворчливо-подавленное настроение и депрессивное состояние. Выраженная отечность, смещение границ относительной сердечной тупости, брадикардия (до 50 ударов в 1 минуту). Снижение систолического и уменьшение пульсового артериального давления, в ряде случаев - артериальная гипертензия. На ЭКГ регистрируется снижение амплитуды зубца Т, удлинение интервалов РG и SТ, экстрасистолия. Значительно выражена мышечная слабость, сухожильные рефлексы замедлены, развивается нейропатия. Значительно повышен в крови уровень ТТГ и снижено содержание Т3 и Т4. Основной обмен - 20-40%. Трудоспособность ограничена, больных необходимо специально трудоустраивать или переводить на инвалидность Ш группы.

При тяжелом гипотиреозе крайне выражены все симптомы заболевания. Наблюдается слабоумие, больные эмоционально тупы, крайне апатичны, безразличны к окружающему, злобны и недружелюбны, возможны острые реактивные состояния (маниакально-депрессивные, делириозно-галлюцинатор-ные, шизофреноподобные, параноидные психозы). Значительная брадикардия, снижение АД, недостаточность кровообращения, увеличение объема внутренних органов, полисерозит, выраженная миопатия и нейропатия. Возможно развитие гипотиреоидной комы. Резко снижено содержание в крови Т4 и Т3, уровень ТТГ в десятки раз превышает нормальные величины. Основной обмен - -40%. Больные нетрудоспособны, нуждаются в переводе на вторую и первую группы инвалидности.

Лечение гипотиреоза

Питание больных должно быть полноценным, c повышенным количеством белков (120-130 г/сут).

При избыточной массе тела энергетическая ценность пищи уменьшается за счет жиров и углеводов. Ограничиваются прием соленой пищи и продуктов, богатых холестерином. Показано проведение разгрузочных дней (овощных, фруктовых, молочных и др.).

Основным методом лечения гипотиреоза - независимо от этиологии - является заместительная терапия тиреоидными гормонами и содержащими их препаратами (L-тироксин, трийодтиронин). Цель лечения - достижение и поддержание эутиреоидного состояния. Заместительная терапия больным, страдающим гипотиреозом, проводится пожизненно, исключая преходящие формы заболевания, возникающие в раннем послеоперационном периоде после субтотальной резекции щитовидной железы или при передозировке антитиреоидных препаратов во время лечения токсического зоба.

Подбор дозы препаратов должен быть осторожным и постепенным, особенно в начале лечения, с учетом возраста больных и тяжести гипотиреоза, сопутствующих заболеваний и характеристики препарата. Тяжесть и длительность течения заболевания без соответствующей терапии повышают чувствительность организма, особенно миокарда, к тиреоидным гормонам. В таких случаях необходимо выдержать сроки, требующиеся для проявления полного эффекта применяемого гормона (для Т3 - 2-2,5 нед., Т4 - 6 нед.).

Тиреоидин, получаемый из высушенной щитовидной железы животных, выпускается в таблетках и драже по 0,05 или 0,1. В зависимости от вида животного препарат содержит Т4 и Т3 в соотношении 2-3:1 (из щитовидной железы свиньи); 3:1 (крупного рогатого скота); 4,5:1 (овощ). Ориентировочно 0,1 г тиреоидина содержит 8-10 мкг Т3 и 30-40 мкг Т4.

В настоящее время терапия тиреоидином применяется редко. Нестабильный состав препарата затрудняет его применение и оценку эффективности, особенно на первых этапах лечения, когда нужны точные минимальные дозы. Активность препарата снижается из-за плохой всасываемости слизистой желудочно-кишечного тракта. Кроме того, в тиреоидине содержится тиреоглобулин и другие антигенные структуры, которые могут способствовать аутоиммунизации щитовидной железы. Действие тиреоидина начинается через 2-3 суток от начала лечения, а окончательный эффект наступает через 3-4 недели. У больных молодого возраста и среднего возраста без сердечно-сосудистой патологии лечение следует начинать с дозы 0,05 г/сут и затем повышать на 0,25 г через каждые 7-10 дней, доводя до оптимальной (0,15-0,2 г/сут).

Трийодтиронина гидрохлорид представляет собой синтетический аналог естественного гормона щитовидной железы. Он в 3-5 раз активнее тироксина, в отличие от последнего свободно проникает через клеточные мембраны и действует быстрее. Латентный период действия Т3 равен 4-8 часам, клинический эффект проявляется через 24 часа, максимум - 2-3 дня, а эутиреоидное состояние наступает через 7-12 дней. При пероральном применении всасываются в среднем 85% принятой дозы. Трийодтиронин назначают в дозе 2-5 мкг в день, повышая дозировку каждые 5 дней на 2-5 мкг, постепенно доводя до необходимой 20-100 мкг/сут. Скорость и полнота всасывания, быстрота эффекта позволяет использовать препарат при гипотиреоидной коме или угрозе ее развития. Однако он не пригоден для длительной монотерапии в связи с выраженным кардиотропным влиянием (особенно у лиц пожилого возраста), а также с необходимостью неоднократного приема в течение суток Т3 для поддержания стабильной концентрации.

Препаратом выбора в лечении гипотиреоза в настоящее время является синтетически полученный тироксин (левотироксин), выпускаемый в дозировке 25, 50 и 100 мкг.

Терапевтический эффект препарата проявляется через 2-3 дня после начала приема, максимум действия к концу 2-й недели, сохраняется 7-10 дней после его отмены.

Установлено, что подавляющее большинство находящегося в крови Т3 образуется вследствие периферического превращения Т4. Это обеспечивает минимальные колебания в крови биологически активного Т3, уменьшает отрицательное воздействие на миокард тиреоидных гормонов, то есть лечение больных гипотиреозом левотироксином более физиологично, легче переносится, особенно в пожилом возрасте. Лицам молодого и среднего возраста без сердечно-сосудистых заболеваний L-тироксин назначается в начальной дозе 25-50 мкг 1 раз в сутки за 30 минут до завтрака. Суточную дозу препарата необходимо увеличивать на 25-50 мкг каждые 3-4 недели, до полной компенсации заболевания, что обычно составляет 100-200 мкг/сут.

В настоящее время в лечении гипотиреоза используются синтетические препараты L-тироксина и L-тиронина в комбинации: тиреотом (1 таблетка содержит 10 мкг лиотиронина и 40 мкг левотироксина), тиреотом-форте (30 мкг лиотиронина и 120 мкг левотироксина), тиреокомб (10 мкг лиотиронина, 70 мкг левотироксина и 150 мкг калия йодида). Начальная доза этих препаратов составляет: для тиреотома - 1/3-1/2 таблетки, тиреотома-форте - 1/4-1/3 таблетки, тиреокомба - 1/3-1/2 таблетки.

Следующее повышение дозы на такую же часть производится через 2-4 недели до достижения оптимальной (она может достигать 1-2 таблеток в сутки, реже - больше). Тиреокомб следует назначать больным гипотиреозом, проживающим в эпидемической по зобу местности, с недостаточным содержанием йода в воде и пище.

Используются и другие комбинированные препараты тиреоидных гормонов: протирид (1 таблетка содержит 10 мкг Т3-гидрохлорида, 100 мкг Т4-натрия), новотирол (1 таблетка содержит Т3-натрий - 20 мкг, Т4-натрий - 100 мкг).

Недостатком комбинированных препаратов является невозможность подобрать соотношение гормонов в зависимости от особенностей течения гипотиреоза, индивидуальной чувствительности больного, при развитии аллергических реакций.

Некоторые факторы могут замедлять всасывание гормонов щитовидной железы, приводить к увеличению их дозы (поносы, заболевания тонкого кишечника, прием обволакивающих средств, беременность, вид гипотиреоза).

Адекватность заместительной терапии необходимо оценивать с учетом длительности, тяжести заболевания, возраста больного, наличия сердечно-сосудистых заболеваний. Критериями оптимальной дозы тиреоидных гормонов являются клиническая симптоматика (отсутствие признаков гипотиреоза и гипертиреоза), восстановление трудоспособности больного, ускорение темпов роста (у детей), нормализация уровня ТТГ, свободного Т4, биохимических показателей (холестерин, триглицериды, креатинфосфокиназа), положительная динамика ЭКГ, нормализация времени ахиллова рефлекса (норма - 270±30 мс).

Лицам молодого и среднего возраста, не страдающим коронарной патологией, заместительная терапия проводится достаточно энергично. Однако с началом тиреоидной терапии возрастает чувствительность бета-адренорецепторов сердца к катехоламинам, что вызывает или усиливает тахикардию. В таких случаях на фоне тиреоидных гормонов используют бета-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин 20-60 мг/сут). Такое сочетание снижает активность сердечно-сосудистой системы и сокращает время адаптации.

Если последнее увеличение дозы тиреоидного препарата вызвало клинику передозировки (потливость, нарушение сна, дрожание рук, эмоциональную неустойчивость, постоянное учащение пульса и др.) - дозировку снижают до той, которая использовалась перед последним увеличением.

Большую осторожность необходимо проявлять при лечении гипотиреоза у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих коронарной патологией, гипертонической болезнью. Тиреоидные гормоны повышают работу сердечной мышцы, активируют обменные процессы и повышают потребность миокарда в кислороде. Это может усугубить течение ишемической болезни сердца, способствовать появлению аритмий, повышению артериального давления, развитию инфаркта миокарда.

Во избежание развития этих осложнений начальная доза L-тироксина не должна превышать 12,5-25 мкг/сут, последующие увеличения дозы назначают на 12,5-25 мкг каждые 4 недели, доводя постепенно до максимально переносимой, в течение 3-4 месяцев. Лечение необходимо проводить под систематическим контролем АД, ЧСС, ЭКГ.

У лиц, страдающих клинически выраженной ИБС или перенесших инфаркт миокарда, не следует стремиться к достижению полного эутиреоза, так как в связи с понижением потребности миокарда в кислороде при гипотиреозе приступы стенокардии развиваются реже и риск сосудистых катастроф уменьшается. Достаточно подобрать такую дозу препарата, которая обеспечивала бы устранение большинства симптомов гипотиреоза, но не ухудшала течение заболеваний сердца. Лечение тиреоидными гормонами у таких лиц нужно сочетать с антагонистами кальция (верапамил, коринфар, изоптин и др.), уменьшающими потребность миокарда в кислороде, улучшающими коронарное кровообращение.

Лечение врожденного гипотиреоза необходимо начинать с момента установления диагноза. Обследование новорожденных для выявления этой патологии должно проводится повсеместно, что позволяет начать лечение с первой недели жизни ребенка. Предпочтение следует отдавать L-тироксину как наиболее очищенному препарату. Начальная доза для новорожденных - 8-10 мкг/кг в сутки.

Лечение необходимо проводить переносимыми дозами, поддерживая нормальный уровень ТТГ. Содержание Т4 должно приближаться к верхним пределам эутиреоидных значений. Должны быть нормальными показатели времени ахиллова рефлекса. Ориентировочные суточные дозы L-тироксина в возрасте 1-6 мес. - 25-50 мкг, в возрасте 7-12 мес. - 50-75 мкг, в возрасте 1-5 лет - 75-100 мкг; 6-12 лет - 100-150 мкг; старше 12 лет - более 150 мкг.

Основными критериями адекватности лечения являются нормальный рост, физическое и умственное развитие ребенка. Динамика роста и «костного созревания» служит ценным тестом. Рентгенологическое исследование (рентгенограмму кисти с лучезапястным суставом) для контроля за дифференцировкой костного скелета в начале лечения рекомендуется проводить с 6-месячным интервалом, в дальнейшем 1 раз в год. С такой же частотой после первого года жизни контролируется оптимальная доза гормонального препарата по содержанию в крови тиротропина и тиреоидных гормонов.

Необходимо обеспечить полную компенсацию гипотиреоза у беременных. Это является залогом вынашивания беременности и полноценного развития плода. Обычно во время беременности доза тиреоидных гормонов увеличивается, но только под контролем нормального содержания Т3 и Т4 и ТТГ. Тиреоидные гормоны не обладают тератогенным действием, так как не проникают через плацентарный барьер, в связи с чем во время беременности и кормления ребенка женщина должна принимать достаточную дозу лекарств.

Кроме заместительной гормональной терапии в комплексе лечебных средств применяются:

• тонизирующие препараты (элеутерококк, заманиха, аралия манчжурская, женьшень, лимонник китайский, радиола розовая);

• средства, нормализующие липидный обмен с учетом типа гиперлипопротеидемии (липоевая кислота, липамид, клофибрат и др.), курсами по 1 месяцу, 2-3 курса в течение года;

• блокаторы перекисного окисления липидов (аевит, токоферола ацетат, ретинол), аскорбиновая кислота месячными курсами 2 раза в год;

• средства, обладающие антиоксидантными и гиполипидемическими действиями (мевакор, зокор, симвастатин, аторвастатин - по 20 мг вечером; никотиновая кислота, компламин);

• препараты, улучшающие функции печени, нормализующие липидный обмен (эссенциале, липостабил, силибор, карсил, гепабене, гептрал) курсами по 1-2 месяца 2 курса в год;

• при выраженном отечном синдроме - мочегонные препараты калийсберегающего действия (верошпирон, триампур, амилорид) в сочетании с препаратами калия; лимфомиозот – 10-15 капель 3 раза в день, до еды, до полного рассасывания;

• развивающаяся недостаточность кровообращения требует назначения сердечных гликозидов в небольших дозах;

• при сочетании гипотиреоза с гипертонической болезнью - антагонисты кальция (коринфар, амлодипин, норваск, дилтиазем); ингибиторы ангиотензинпревращающегося фермента (капотен, каптоприл, ренитек, энап, моэск, аккупро); блокаторы рецепторов ангиотензина (козаар, валсартан (диован), микардис);

• при развитии гипохромной анемии - препараты железа, глюкокортикоиды; гиперхромной анемии - цианокобаламин; в тяжелых случаях - гемотрансфузии;

• биогенные стимуляторы и иммуномодуляторы (спленин, натрия нуклеинат, ФиБС, алоэ);

• ухудшение церебральной гемодинамики требует использования средств, улучшающих энергетический обмен в тканях мозга, кровоснабжение мозга (ноотропил, пирацетам, аминалон, циннаризин, сермион, кавинтон, ноофен, тиоцетам);

• в лечебные мероприятия необходимо включать такие препараты комплексного действия, как унитиол, тиосульфат натрия;

• средства, повышающие чувствительность клеток щитовидной железы к ТТГ (теофиллин, трентал по 0,1х 3 раза в день).

Лечение вторичного и третичного гипотиреоза должно проводиться с учетом причины, вызвавшей гипопитуитарный синдром. При возникновении центральных форм заболевания в результате инфекционного процесса, травмы черепа назначаются антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, рассасывающая терапия. Хирургическое вмешательство или рентгенотерапия необходимы при наличии опухоли гипоталамо-гипофизарной системы.

Лечение таких больных тиротропином не получило распространения из-за ограничений к его применению, малой эффективности и возникновения частых аллергических реакций. Обычно используется заместительная терапия тиреоидными гормонами. Вторичные гипотиреозы довольно часто сочетаются с вторичным гипокортицизмом. Начинать лечение в подобных случаях нужно с назначения глюкокортикоидов (преднизолона, гидрокортизона). Прием тиреоидных гормонов без заместительной терапии глюкокортикоидами может вызвать острую недостаточность коры надпочечников. При сочетании гипотиреоза и гипогонадизма необходимо назначать также и половые гормоны.

Методы фтизиотерапии могут широко применяться в комплексном лечении больных гипотиреозом. Использование физических методов позволяет потенцировать действие лекарств, уменьшить дозу гормональных препаратов, непосредственно воздействовать на функциональное состояние щитовидной железы и измененную деятельность других органов и систем.

Деятельность щитовидной железы можно повысить с помощью микроволн дециметрового диапазона ДМВ, воздействуя ими на переднюю поверхность шеи при первичном спонтанном гипотиреозе легкой и средней тяжести в стадии субкомпенсации. Повысить функцию щитовидной железы можно воздействуя ДМВ на область проекции надпочечников, что обусловлено повышением уровня свободных форм кортизола.

На периферическое кровообращение и обмен веществ благоприятное воздействие оказывают скипидарные ванны, которые корригируют иммунный статус, уменьшают выраженность аутоиммунной агрессии. Готовят их из белой эмульсии, постепенно увеличивая концентрацию с 20 до 60 мл на ванну.

Больным гипотиреозом показаны также сульфидные, хлоридные, натриевые и жемчужные ванны, которые можно комбинировать с ДМВ-терапией.

Больным показано назначение общего УФО, при этом необходимо помнить о пониженной чувствительности организма к нему, что требует строгой индивидуальной дозировки облучения.

Благоприятно влияет на течение гипотиреоза и самочувствие больных лечебная физкультура (с постепенным увеличением нагрузки) и массаж.

Больным с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта показано питье маломинерализованных минеральных вод в комплексе с тепловыми процедурами.

Санаторно-курортное лечение (Черноморское побережье, курорты Южного берега Крыма) показано больным с нетяжелыми формами гипотиреоза, сопровождающимися тиреогенным ожирением, функциональны-ми нарушениями в сердечно-сосудистой и пищеварительной системах, дистрофическими изменениями в суставах, нейропатиями.

Лечение гипотиреоидной комы

Неотложная терапия включает использование глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов, борьбу с гиповентиляцией, гиперкапнией, оксигенацию, лечение сопутствующих инфекционных и других заболеваний, спровоцировав-ших развитие комы.

Терапию необходимо начинать с внутривенного введения глюкокортикоидов, так как в коматозном состоянии не всегда можно установить наличие вторичного, третичного гипотиреоза или синдрома Шмидта, при которых назначение тиреоидных гормонов может вызвать острую надпочечниковую недостаточность.

Начинать лечение следует с внутривенного введения 50-100 мг гидрокортизона (30 мг преднизолона) в суточной дозе 200-400 мг (преднизолона 100-200 мг).

В последующем гидрокортизон назначают по 50-100 мг внутримышечно 3-4 раза в сутки. После восстановления сознания, нормализации частоты пульса и артериального давления глюкокортикоиды постепенно отменяют.

Введение тиреоидных гормонов является основой лечения гипотиреоидной комы. Целесообразно назначать L-тироксин; он действует мягче трийодтиронина, так как конверсия Т4 в более активной Т3 на периферии происходит постепенно.

Тироксин назначают в суточной дозе 400-500 мкг, применяют внутривенно, медленно. В последующие дни дозу снижают до 100-50 мкг. Внутривенное введение трийодтиронина оказывает быстрый метаболический эффект, что опасно из-за развития мерцательной аритмии, инфаркта миокарда, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Поэтому препарат можно использовать только путем введения его через назогастральный зонд по 100-150 мкг каждые 12 часов. Лечение тиреоидными препаратами проводят под контролем частоты пульса, артериального давления, дыхания, ректальной температуры. Необходимо постоянное кардиомониторное наблюдение.

Для устранения респираторного ацидоза, гиповентиляции легких используют оксигенотерапию, при необходимости - ИВЛ, для стимуляции дыхательного центра назначают кордиамин 2-4 мл внутривенно каждые 6 часов.

При выраженной анемии производят переливание крови или эритроцитарной массы.

Для борьбы с коллапсом применяют внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида, 5%-ного раствора глюкозы, реополиглюкина,10% раствора альбумина.

Инфузионную терапию необходимо проводить с осторожностью из-за опасности усугубления сердечно-сосудистой недостаточности. Противопоказано назначение норадреналина с целью повышения АД, так как сочетание симпатотонических и тиреоидных препаратов может вызвать острую сердечно-сосудистую недостаточность. Можно использовать ангиотензинамид путем медленного капельного внутривенного введения 1 флакона (0,0012), растворенного в 250 мл 5% раствора глюкозы.

Для устранения сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, с целью улучшения метаболических процессов - внутривенное введение кокарбоксилазы, АТФ, витамина В₆,аскорбиновой кислоты.

Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний проводится антибиотиками широкого спектра действия.

Для устранения гипотермии больного помещают в палату с температурой воздуха 25˚С. Специальные тепловые процедуры не показаны, потому что вследствие кожной вазодилятации может наступить коллапс.

Предупредить развитие гипотиреоидной комы можно при тщательной диспансеризации больного, сохранении эутиреоидного состояния, непрерывной адекватной заместительной терапии, устранение возможных причин декомпенсации.

Медико-социальный прогноз

Заключение о противопоказаниях и условиях трудовой деятельности зависит от тяжести заболевания, выраженности сопутствующей патологии, возможности компенсации гипотиреоза тиреоидными гормонами. В не осложненных случаях, при своевременно начатой заместительной терапии удается полностью устранить клинические проявления заболевания и полностью восстановить трудоспособность. Если гипотиреоз не лечить, прогноз неблагоприятен как в отношении трудоспособности, так и жизни. Могут развиться психозы, накопление жидкости в серозных полостях, гипотиреоидная кома. Утяжеляют прогноз нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. При врожденном гипотиреозе прогноз в отношении психического развития неблагоприятен, если адекватное лечение не начато в первые недели жизни.

При легкой форме заболевания больные практически трудоспособны. Им рекомендуется освобождение от работы, связанной с охлаждением, действием токсических веществ, значительным умственным и физическим напряжением, длительными командировками.

У больных средней степенью тяжести гипотиреоза наблюдаются значительные нарушения обменных процессов, изменения со стороны психической сферы, сердечно-сосудистой системы, нервно-мышечного аппарата. Таким больным доступен лишь легкий физический труд и интеллектуальная деятельность небольшого объема, в связи с чем они могут быть отнесены к инвалидам ІІІ группы.

Тяжелая форма гипотиреоза характеризуется грубыми нарушениями деятельности сердца с недостаточностью кровообращения ПБ-Ш степени, резко выраженными обменными нарушениями, расстройствами психики, склонностью к развитию гипотиреоидной комы. Больные ни к какому труду непригодны, часто нуждаются в постоянном постороннем уходе. Это служит основанием для определения П или 1 группы инвалидности.