Методика проведения перорального теста толерантности к глюкозе

В период проведения данного теста необходимо выполнять следующие требования:

- не менее, чем за 3 дня до проведения теста, необходимо отменить (если это возможно!) лекарственные препараты, снижающие или повышающие толерантность к глюкозе, а также сахароснижающие препараты;

- не менее, чем в течение 3 дней до проведения теста, больной должен находиться на обычной диете, принимать в сутки не менее 150-200 г углеводов и выполнять привычную физическую работу;

- тест должен проводиться после ночного голодания в течение 10-14 часов, прием воды разрешается;

- в течение 15 минут до и во время исследования больной должен находиться в удобном положении лежа или сидя;

- во время проведения теста запрещается курить.

Для проведения теста взрослому пациенту требуется 75,0 г глюкозы. Для обследования детей рекомендуется нагрузка глюкозой из расчета 1,75 г на 1 кг массы тела, но не более 75,0 г.

Глюкоза растворяется в 250 мл воды и выпивается в течение 5-15 минут. К раствору глюкозы можно добавить лимонный сок.

Определение уровня глюкозы в крови проводится натощак (до приема глюкозы) и спустя 2 часа после нагрузки.

Сахарный диабет 1 типа (сд-1)

В предыдущей классификации соответствовал юношескому или ювенильному типу диабета или диабету со склонностью к кетоацидозу. Заболевание начинается, как правило, остро, особенно у лиц молодого возраста (полиурия, полидипсия, сухость во рту, прогрессирующее похудание, слабость).

Клиническое течение заболевания в дальнейшем зависит от величины остаточной секреции инсулина. При очень низкой остаточной секреции эндогенного инсулина возникает лабильное течение со склонностью к гипогликемиям и кетоацидозу. Более высокая остаточная секреция инсулина обеспечивает стабильное течение заболевания и меньшую потребность в инсулине. СД-1 имеет генетическую основу и сочетается с определенными HLA-типами.

Факторы риска:

вирусные инфекции (вирусы кори, краснухи, эпидемического паротита, вирус Коксаки В-4 и др.), влияние токсических веществ (нитрозаминов, цианистых соединений, циклофосфамида и др.), высокий уровень мочевой кислоты в крови, отягощенная наследственность по сахарному диабету.

Этиология СД-1:

а) генетический фактор,

б) вирусная инфекция.

в) аутоиммунные нарушения,

г) структурные болезни поджелудочной железы,

д) цитотоксические вещества, повреждающие β-клетки.

Патогенез СД-1:

Уменьшение массы и размеров поджелудочной железы, количества и β-клеток в них.

В зависимости от преобладания механизмов развития СД-1 подразделяется на следующие типы:

1. Аутоиммунный тип СД-1 характеризуется наличием признаков нарушения клеточно-опосредованного иммунитета (снижение числа Т-супрессоров и Т-хелперов, повышение соотношения Тх/Тс в сравнении со здоровыми людьми; повышен процент активизированных Т-лимфоцитов, нарушение фагоцитарной функции нейтрофилов) и гуморального иммунитета с образованием антител к антигенам островков поджелудочной железы. Генетическая предрасположенность к этому типу СД сочетается с антигенами HLA-системы В-8, DW 3, DRW 3, при отсутствии В-7. В последние годы было показано, что первичным аутоантигеном при этом является фермент декарбоксилаза глютаминовой кислоты, который находится на мембране β-клеток. Этот фермент имеет две формы, которые кодируются различными генами. В отличие от других антител (к инсулину, к клеткам островков), антитела к глютамат декарбоксилазе регистрировались у 90% больных с вновь диагностированным СД, примерно у такого же числа (85-88% больных) с доклиническими формами СД и у 75% больных с давностью заболевания от 3 мес. до 5 лет. В тоже время у здоровых лиц их не обнаруживает. Антитела оказывают повреждающее действие на β-клетки, что ведет к уменьшению их количества и снижению секреции инсулина. Этот тип СД развивается в любом возрасте постепенно, чаще у женщин и часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (диффузный токсический зоб, идиопатический гипокортицизм, ауиммунный тиреоидит, идиопатический гипопаратиреоз, витилиго, пернициозная анемия, ревматоидный артрит, гнездная плешивость и др.). Этот тип СД характеризуется большей выраженностью и частотой микроангиопатий, а также конкордантной связью у монозиготных близнецов.

2. Вирус-индуцированный тип СД-1 связан с воздействием вируса на островки и β-клетки, развитием инсулита, деструкцией β-клеток и уменьшением их количества с последующим снижением секреции инсулина. Под влиянием вирусов изменяются антигенные свойства мембраны β-клеток, образуются антитела к антителам островков, которые выявляются у 85-90% больных с впервые выявленным СД-1, если с момента диагностики прошло не более недели. Через 4 недели с начала заболевания антитела определяются у 59% больных, а через год – лишь у 15% больных.

Довольно часто развитию этого типа СД предшествуют вирусные инфекции: эпидемический паротит, краснуха, корь, вирусный гепатит, энтеровирусы. Для него характерна сезонность. Нередко впервые диагностированные случаи СД у детей приходятся на осенние и зимние месяцы с пиком заболеваемости в октябре и январе. Обычно от начала инфицирования до появления первых клинических симптомов сахарного диабета проходит от 2 недель до полугода, иногда и больше, что связано с разной степенью сопротивляемости организма и активностью репаративных процессов, а также выраженностью аутоиммунных процессов. Это обусловлено тем, что в своем развитии ИЗСД проходит 6 последовательно протекающих стадий.

Этот тип СД-1 не сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. Развивается, как правило, в возрасте до 30 лет, одинаково часто как у мужчин, так и у женщин и связан с антигенами HLA-системы B15, DW4, DRW4 и дополнительными аллелями CW3. Характерной особенностью этого типа ИЗСД может быть повышенная наклонность к образованию антител к экзогенному инсулину. Частота HLA-В47 нормальная, частота и выраженность микроангиопатий обычная.

3. Аутоиммунно-вирус-индуцированный тип СД-1 смешанный, который сочетается с антигенами HLA-системы В8 DW3 (B15, DW4). В генезе этого типа имеют значение как аутоиммунные нарушения, так и вирусная инфекция. Заболевание развивается в детском возрасте, характеризуется почти тотальным поражением β-клеток, низким содержанием С-пептида, лабильным течением и отсутствием светлых промежутков. У родственников этих больных высок риск развития сахарного диабета.

4. В последние годы показано наличие еще одного типа - СД-1 (LADA) медленно прогрессирующий, который характеризуется медленным развитием инсулиновой недостаточности. Эти больные в течение 2-3 лет достигают компенсации с помощью диеты и пероральных сахароснижающих препаратов. Затем отмечается прогрессивное снижение эффективности этих препаратов на фоне низкого содержания С-пептида. Компенсация углеводного обмена у них достигается лишь инсулинотерапией.

Согласно теории G.S.Eisenbart (1986) выделяют 6 стадий развития ИЗСД:

1) Генетическая предрасположенность, обусловленная наличием определенных антигенов HLA-системы и генами 2, 11 и 14 хромосом.

2) Повреждающее действие различных факторов окружающей среды (триггирование или инициация иммунных процессов): вирус краснухи, эпидемического паротита, энцефаломиокардита, Коксаки В4, инфекционного мононуклеоза, а также токсические вещества (нитрозамины, цианистые соединения и др.).

3) активный аутоиммунный процесс, характеризующийся образованием антител к клеткам островков и к инсулину, деструкцией β-клеток активизированными Т-лимфоцитами на фоне полиморфизма 2 и 14 хромосом.

4) Прогрессирующее снижение первой фазы секреции инсулина, индуцированной глюкозой.

5) Постепенное развитие явного диабета, то есть появляется клиника явного диабета при деструкции и гибели β-клеток (85-90%), наличие остаточной секреции инсулина.

6) Полная деструкция β-клеток, прекращение остаточной секреции инсулина (отсутствие в крови С-пептида).