- •I. Актуальность темы. Обоснование темы:
- •IV. Содержание лекции:
- •Клиническая картина
- •Лечение феохромоцитомового криза
- •V. Материалы активизации студентов при изложении лекции:
- •VI. Общее материальное и методическое оснащение лекции:
- •VII. Материалы для самоподготовки студентов:
- •VIII. Литература, использованная лектором при подготовке к лекции:
IV. Содержание лекции:
ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ
Первичный гиперальдостеронизм - синдром, наблюдающийся при близких по клинико-биохимическим признакам, но различных по патогенезу заболеваниях, в основе которых лежит чрезмерная и независимая от ренин-ангиотензиновой системы продукция альдостерона корой надпочечников.
Этиология
При первичном гиперальдостеронизме повышенная продукция альдостерона обусловлена первичными изменениями в корковом веществе надпочечников. К первичному гиперальдостеронизму относятся следующие заболевания:
1. Альдостеронпродуцирующая аденома коры надпочечников - альдостерома (синдром Конна).
2. Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников:
• идиопатический гиперальдостеронизм (с не подавляемой продукцией альдостерона);
• дексаметазонподавляемый гиперальдостеронизм.
3. Гиперальдостеронизм, вызванный вненадпочечниковыми опухолями.
У подавляющего большинства больных (60%) с первичным гиперальдостеронизмом выявляется аденома (альдостерома), которая, как правило, бывает односторонней, размером не более 4 см.
В 15-20% случаев первичный гиперальдостеронизм обусловлен двусторонней крупно- или мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников. Было показано, что в этом случае даже двустороннее удаление надпочечников не вызывает гипотензивного эффекта. Поэтому не исключено, что это не первичный гиперальдостеронизм, возможно, он обусловлен вненадпочечниковыми механизмами. Вот почему эту форму гиперальдостеронизма называют идиопатическим или псевдопервичным гиперальдостеронизмом.
Различают также дексаметазон-подавляемую форму первичного гиперальдостеронизма, при которой гиперсекреция альдостерона подавляется глюкокортикоидами (дексаметазоном).
Возможен также вариант первичного гиперальдостеронизма, вызванный вненадпочечниковыми опухолями (рак яичников, кишечника, щитовидной железы).
Патогенез
Избыточная секреция альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников усиливает реабсорбцию натрия в почечных канальцах и экскрецию калия, развиваются гипернатриемия, гипокалиемия, гипонатринурия, гиперкалиурия. Задержка натрия увеличивает задержку воды и, следовательно, повышает объем внеклеточной жидкости, вызывает артериальную гипертензию. Это приводит к увеличению клубочковой фильтрации и последующему снижению секреции ренина. Гипокалиемия приводит к развитию гипокалиемической нефропатии, дистрофических изменений в миокарде, мышцах.
Клиническая картина
Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 30-40 лет. Основные клинические проявления заключаются в трех синдромах.
I. Сердечно-сосудистый синдром:
• постоянная артериальная гипертензия. АД достигает высоких цифр - 220-260/120-140 мм рт. ст. Гипертонические кризы бывают редко. Высокое АД приводит к появлению сильных головных болей, болей в области сердца, снижению зрения;
• дистрофические изменения в миокарде (аритмии сердца, нередко брадикардия, возможно развитие недостаточности кровообращения).
II. Нервно-мышечный синдром:
• миастения (чаще вовлекаются мышцы конечностей, шеи), приступы миастении могут длиться от нескольких минут до нескольких часов;
• парестезии;
• мышечная слабость (обычно волнообразного характера), возможны мышечные параличи.
III. Синдром калийпенической нефропатии:
• выраженная жажда;
• полиурия с преобладанием ночного диуреза над дневным;
• развитие хронического пиелонефрита в связи со щелочной реакцией мочи и снижением сопротивляемости почечной ткани инфекции.
Лабораторные и инструментальные данные
1. OAK: без характерных изменений.
2. ОАМ: гипоизостенурия, щелочная реакция, иногда протеинурия.
3. БАК: гипернатриемия, гипокалиемия.
4. Высокое содержание альдостерона в крови и снижение уровня ренина.
5. ЭКГ: брадикардия, аритмии, замедление атриовентрикулярной проводимости, снижение интервала ST книзу от изолинии, инверсия зубца Т, удлинение интервала Q-T, патологический зубец U. Указанные изменения ЭКГ обусловлены гипокалиемией и гипернатриемией.
6. УЗИ и компьютерная томография надпочечников выявляют наличие аденомы или гиперплазии надпочечников.
7. Сканирование надпочечников с 19-йодхолестеролом, меченым I131 выявляет асимметрию накопления изотопа в надпочечниках при наличии опухоли.
Нагрузочные диагностические пробы
Нагрузочные диагностические пробы основаны на стимуляции или подавлении системы ренин-ангиотензин-альдостерон. За 10 дней до исследования отменяется вся медикаментозная терапия, в первую очередь гипотензивные, мочегонные средства. Верошпирон отменяют за 2-4 недели до обследования. При высоком АД можно применять лишь клофелин и дибазол.
Обследуемые находятся на диете № 10 с содержанием натрия 160-180 ммоль/сут, жидкости - до 1,5 л/сут.
Контроль за диетой осуществляют на основании определения суточной экскреции с мочой натрия - она должна составлять 150-180 ммоль/л.
Проба с часовой ходьбой
На фоне этой пробы у большинства здоровых и больных с артериальной гипертензией и вторичным гиперальдостеронизмом происходит стимуляция выработки ренина. Рост содержания ренина в плазме крови составляет 1 мг/мл/ч и выше.
На основании этого теста выделяют больных со вторичным гиперальдостеронизмом. Для разграничения больных первичным (опухолевым) и идиопатическим (гиперпластическим) гиперальдостеронизмом, у которых рост содержания ренина в крови после 1 ч ходьбы остается ниже 1 мг/мл/ч, проводят дополнительные пробы.
Проба с 4-часовой ходьбой
Проба основана на стимулирующем воздействии ходьбы на систему ренин-ангиотензин-альдостерон с учетом суточных ритмов и зависимости секреции альдостерона и кортизола от секреции АКТГ. Наибольшая секреция АКТГ отмечается рано утром, затем постепенно снижается к вечеру.
Активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон на фоне 4-часовой ходьбы приводит к возрастанию концентрации альдостерона плазмы в 1,5-2 раза у всех больных с первичным гиперальдостеронизмом за исключением лиц с альдостеромой, у которых содержание альдостерона в крови остается неизменным или снижается, так как в опухолевых клетках секреция альдостерона не зависит от ренин-ангиотензиновой системы и АКТГ.
Методика пробы: кровь на альдостерон берут в 8 ч утра натощак (больной находится в постели), затем в 12 ч после 4-х часовой ходьбы в прогулочном темпе. Базальный уровень альдостерона в крови считается повышенным при величинах более 120-140 пг/мл.
Проба с дезоксикортикостероном
Проба основана на торможении секреции альдостерона при применении дезоксикортикостерона, так как он увеличивает внеклеточный объем жидкости, что подавляет активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Эта проба выявляет снижение концентрации альдостерона более чем на 30-50% по сравнению с результатом до нагрузки у всех больных гиперальдостеронизмом, за исключением больных с альдостеромой.
Методика пробы: масляный раствор ДОКСА вводят внутримышечно по 10 мг 2 раза в день в течение 3 дней. Определение содержания альдостерона в плазме крови производят утром в состоянии покоя до введения ДОКСА и на 4-й день после введения. Пробу производят под контролем АД и ЭКГ. При уровне АД более 230/130 мм рт. ст. пробу производить нельзя.
Проба с приемом натрия хлорида внутрь
У больных с первичным гиперальдостеронизмом прием натрия хлорида по 10 г в день в течение 5 суток приводит к резкому уменьшению содержания калия в крови. Эта проба применяется для выявления нормокалиемических форм заболевания.
Проба с верошпироном
Больному, соблюдавшему диету, содержащую не менее 6 г соли, назначают верошпирон по 100 мг 4 раза в день в течение 3 дней. Повышение уровня калия в крови на 4-й день более, чем на 1 ммоль/л свидетельствует о гиперпродукции альдостерона. При альдостероме происходит снижение в крови уровня альдостерона и активности ренина плазмы, однако у ряда больных эти показатели могут не измениться.
Проба с фуросемидом
Больному дают внутрь 0,08 г фуросемида и через 3 ч определяют содержание в крови альдостерона и ренина. Повышение уровня альдостерона и снижение ренина свидетельствуют о первичном гиперальдостеронизме.
Дифференциальный диагноз
В таблицах 1 и 2 приведена дифференциальная диагностика с гипертонической болезнью и хроническим гломерулонефритом.
Таблица 1
Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма и гипертонической болезни
Признак |
Первичный гиперальдостеронизм |
Гипертоническая болезнь |
Прогрессирующий миастени- ческий синдром |
Характерен |
Не характерен |
Выраженная жажда |
Характерна |
Не характерна |
Полиурия с преобладанием ночного диуреза |
Характерна |
Не характерна |
Гипокалиемия |
Характерна |
Не характерна |
Содержание в крови альдосте- рона |
Всегда высокое |
Обычно нормальное |
Содержание в крови ренина |
Снижено |
Может быть нормальным, повышенным, иногда сни-жено |
Проба с верошпироном |
Уровень калия в крови повы-шается после 4 дней приема верошпирона |
Отрицательная |
Проба с фуросемидом |
Уровень альдостерона и ренина в крови повышается через 3 ч после приема 0.08 г фуросемида |
Отрицательная |
Компьютерная томография |
Увеличение одного или обоих надпочечников
|
Надпочечники не увеличе-ны |
Таблица 2
Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма и хронического гломерулонефрита
Признак |
Первичный гиперальдосте- ронизм |
Хронический гломерулонефрит |
Анамнез |
Связи со стрептококковой инфекцией нет. Нет указаний на перенесенный острый гломерулонефрит |
Указания на перенесенный острый гломерулонефрит, связь обострении со стрептококковой инфекцией |
Отеки |
Не характерны или слабо выраженные отеки лица |
Типичные почечные отеки, бывают часто |
Нефротический синдром |
Не характерен |
Характерен |
Артериальная гипертензия |
Стабильная, трудно коррегируемая анти-гипертензивными средствами, кроме верошпирона (альдактона) |
Менее стабильная, корри-гируется различными антигипертензивными средствами |
Увеличение СОЭ |
Не характерно |
Характерно |
Ортостатическая нагрузка, проба с фуросемидом |
Приводит к значительному увеличению содержания альдостерона в крови |
Содержание альдостерона в крови увеличивается незначительно по сравне-нию с исходным |
Компьютерная томография надпо-чечников |
Увеличение одного или обоих надпочечников |
Надпочечники не увеличены
|
УЗИ почек |
Размеры почек обычные |
Размеры почек уменьше-ны
|
Программа обследования
1. ОА крови и мочи.
2. Проба по Зимницкому.
3. БАК: определение содержания калия, натрия, хлоридов, креатинина, мочевины.
4. Определение содержания в крови альдостерона и ренина до и после проведения диагностических проб (см. выше).
5. ЭКГ.
6. Консультация окулиста (исследование глазного дна, остроты зрения).
7. Определение суточной экскреции с мочой натрия, калия, реакции мочи.
8. Радиоизотопное и ультразвуковое сканирование надпочечников.
9. Компьютерная томография надпочечников.
Пример формулировки диагноза
Первичный гиперальдостеронизм (альдостерома правого надпочечника), симптоматическая артериальная гипертензия III ст., дистрофия миокарда, НIIAст; гипокалиемическая почка.
АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Адреногенитальный синдром (врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников) - врожденное нарушение биосинтеза гормонов в коре надпочечников, в результате чего развивается избыточная продукция андрогенов.
Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников встречается с частотой 1:50,000-1:67,000 человек. Заболевание передается по наследству аутосомно-рецессивным путем.
Наиболее часто наблюдаемый ферментный дефект - недостаточность 21-гидроксилазы, вследствие чего снижается синтез корой надпочечников кортизола. Компенсация функции коры надпочечников на нижней границе нормы обеспечивается повышением секреции АКТГ. Однако повышенная секреция АКТГ приводит к образованию значительного количества андрогенов, прогестерона и 17-гидроксипрогестерона, которые угнетают соль-задерживающую активность альдостерона на уровне канальцев почек. Сравнительно редко адреногенитальный синдром вызывают вирилизирующие опухоли коры надпочечников.