IV. Содержание темы: Митральная недостаточность

Недостаточность митрального клапана, или митральная регургитация, представляет собой патологическое состояние, при котором створки клапана несостоятельны полностью закрыть левое предсердно-желудочковое отверстие. Кровь возвращается в левое предсердие из левого желудочка во время его систолы.

Этиология:

- ревматизм,

- инфекционный эндокардит,

- атеросклероз,

- диффузные заболевания соединительной ткани,

- травмы,

- врожденная МН, вызванная ревматизмом, часто комбинируется с МС.

Патогенез

Увеличенный объем крови вследствие митральной регургитации аккумулируется в левом предсердии, вследствие чего последнее дилатирует и гипертрофируется. Левый желудочек также наполняется чрезмерным количеством крови, которая предопределяет его дилатацию и гипертрофию. Заболевание может быть компенсированным продолжительное время. Если сократительная функция левого желудочка уменьшается, давление в левом предсердии повышается. Повышение давления в левом предсердии приводит к легочной гипертензии и, соответственно, к гиперфункции и гипертрофии правого желудочка. Увеличение давления в малом круге кровообращения и развитие явлений дистрофии в правом желудочке приводит к уменьшению его сократительной функции и развитию застойных проявлений в большом круге кровообращения.

Клинические проявления

Клинические проявления МН обусловлены следующими симптомами:

1. Прямые (клапанные) признаки, вызванные митральной дисфункцией.

2. Косвенные признаки вследствие компенсаторной гипертрофии и дилатации левого предсердия и левого желудочка.

3. Признаки легочной гипертензии и застоя.

4. Признаки застоя в большом круге кровообращения.

Основные симптомы МН:

- ослабленный 1-й тон,

- систолический шум над верхушкой сердца,

- иногда третий тон над верхушкой.

Ослабление 1-го тона объясняется отсутствием периода замкнутых клапанов. Систолический шум появляется вследствие регургитации крови в левое предсердие из левого желудочка в период его систолы через неплотно замкнутые створки митрального клапана. Систолический шум лучше выслушивается над верхушкой сердца после физической нагрузки, если больной лежит на левом боку и задерживает дыхание на выдохе. Третий тон может выслушиваться над верхушкой сердца у больных со значительной МН. Механизм его возникновения объясняется вибрацией стенки левого желудочка, если увеличенное количество крови поступает из левого предсердия. Третий тон чаще комбинируется со значительным ослаблением 1-го тона и систолическим шумом.

Дополнительные признаки МН включают признаки дилатации и гипертрофии левого предсердия и левого желудочка:

- смещение верхушечного толчка влево,

- смещение левой границы сердца также влево вследствие дилатации левого желудочка,

- смещение верхней границы сердца вверх вследствие дилатации левого предсердия.

Признакаи легочной гипертензии и застоя в малом круге кровообращения:

- одышка (сначала только при физической нагрузке, а позднее - в состоянии покоя, включая ночную одышку), тахипноэ,

- сердцебиение и тахикардия,

- акроцианоз и митральное лицо,

- акцент и расщепление 2-го тона над легочной артерией,

- аускультативные симптомы застоя в малом круге кровообращения (жесткое дыхание, крепитация, влажные незвучные хрипы).

Признаки застоя в большом круге кровообращения:

- диспептический синдром,

- увеличение печени,

- набухшие вены шеи,

- отеки голеней и ног,

- асцит, гидроторакс, гидроперикард.

Инструментальное обследование

Электрокардиограмма (ЭКГ) может оставаться нормальной, но с течением времени проявляются признаки гипертрофии левых камер сердца. Признаки гипертрофии левого предсердия, так называемое P-mitrale, следующие:

- двугорбый или зазубренный и широкий (более 0,1 с) зубец Р в отведениях I, II, aVL, V₄-V₆ - увеличенная отрицательная фаза Р в отведениии V_1.

Признаки гипертрофии левого желудочка следующие:

- увеличение более 25 мм амплитуды зубца R в отведениях V₅-V₆ и зубца S в отведениях V₅-V₆, зубца S в отведениях V₁-V₂.

- амплитуда Rv₆ больше или равняется амплитуде Rv₅ и превышают амплитуду Rv₄

Фонокардиограма (ФКГ) дает детальную графическую запись аускультативной картины МН:

- уменьшение амплитуды 1-го тона,

- систолический шум, связанный с 1-м тоном и занимающий почти всю систолу,

- интервал Q-1 тон может увеличиваться до 0,07-0,08 сек. (вследствие повышенного давления в левом предсердии),

- иногда 3-й тон через 0,12-0,15 сек. после 2-го тона.

Эхокардиография (ЭхоКГ) выявляет увеличение левого предсердия (более 30 мм) и левого желудочка (конечный систолический размер больше 35 мм, конечный диастолический размер больше 45 мм), а также гипертрофию его стенок (толщина стенок большее 11 мм). Доплер- (особенно цветной) ультразвуковое исследование выявляет регургитацию на митральном клапане.

Рентгеноскопия органов грудной клетки выявляет увеличение левых камер сердца. Увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный барием пищевод по дуге большого радиуса (более 6 см). Третья дуга левого контура сердца выступает. Четвертая дуга закруглена, ретрокардиальное пространство уменьшено. Имеются признаки легочной гипертензии и застоя.

Катетеризация сердца и левожелудочковая вентрикулография могут быть рекомендованы отдельным пациентам в случае необходимости:

Классификация МН (Киев, 2000):

I стадия: клапанный дефект полностью компенсирован. Человек чувствует себя хорошо, жалобы отсутствуют, но обнаруживаются прямые признаки МН и незначительное увеличение левых камер сердца. Хирургическое вмешательство не показано.

II стадия: клапанный дефект в состоянии субкомпенсации. Имеются прямые симптомы МН и симптом застоя в малом круге кровообращения.

Хирургическое лечение не показано.

III стадия: клапанный дефект становится декопенсированным. Усиливаются все симптомы 2-ой стадии и появляются начальные признаки правожелудочковой недостаточности.

Хирургическое лечение показано.

IV стадия - дистрофическая. Она характеризуется стойкой правожелудочковой недостаточностью дополнительно к легочному застою. Симптомы относительной трикуспидальной недостаточности и мерцательная аритмия появляются также. Может развиться дисфункция печени и почек.

Хирургическое лечение показано (после успешного предшествующего лечения).

V стадия - терминальная. Все симптомы лево- и правожелудочковой недостаточности становятся постоянными и более выраженными и не уменьшаются после лечения.

Хирургическое лечение не показано.

Осложнения:

- кровохарканье,

- сердечная астма и отек легких,

- аритмии: экстрасистолия, мерцательная аритмия,

- тромб в левом предсердии и тромбоэмболии,

- сердечный цирроз печени.

Диагностика МН осуществляется на основании прямых симптомов при участии косвенных симптомов во время физикального обследования. Диагноз подтверждается Доплер-ЭхоКС. Врачу, который проводит дифференциальный диагноз, следует учитывать следующие ситуации:

- функциональный систолический шум у здоровых людей на основании сердца без изменения 1-го тона;

- систолический шум можно обнаружить у больных с тяжелым диффузным миокардитом, дилатационной кардиомиопатией, инфарктом миокарда и постинфарктной аневризмой левого желудочка (так называемая относительная МН);

- систолический шум над верхушкой сердца у людей с пролапсом митрального клапана. Этот синдром известен под названием митральный клапан. Он характеризуется пролабированием створок митрального клапана в левое предсердие, которое может способствовать обратному току крови. Пролапс митрального клапана чаще является следствием врожденной аномалии или дегенеративных изменений;

- систолический шум над верхушкой сердца можно выслушать у больных с аортальным стенозом, трикуспидальной недостаточностью, атеросклерозом аорты.

Лечение

Если МН связана с заболеваниями миокарда или инфекционным эндокардитом, лечение направлено на эти заболевания (ревматизм, инфекционный эндокардит и др.). Больной с легкой МН не требует медикаментозного лечения в случае отсутствия симптомов вторичных заболеваний. Больных с МН средней тяжести следует лечить такими медикаментами:

- диуретики,

- вазодилататоры (ингибиторы АПФ, нитраты, гидролазин),

- дигоксин (при наличии мерцательной аритмии),

- антикоагулянты (при наличии мерцательной аритмии).

Больные, получающие медикаментозное лечение, должны быть под систематическим наблюдением. Больные с умеренно выраженными и тяжелыми симптомами, несмотря на агрессивную медикаментозную терапию, должны рассматриваться в плане хирургического лечения (пластика или протезирование), если фракция выброса левого желудочка превышает 40%.

Митральный стеноз

МС представляет патологическое состояние, при котором митральное отверстие уменьшается до 1 см² и менее (нормальная площадь митрального отверстия 5-6 см²). МС затрудняет ток крови от легких и левого предсердия в левый желудочек.

Этиология

- наиболее частая причина – ревматизм,

- в редких случаях - врожденная деформация клапана,

- в сочетании с системными заболеваниями соединительной ткани.

Патогенез

Значительный МС приводит к повышению давления в левом предсердии, легочных венах и легочных капиллярах с последующим легочным застоем. Активный спазм легочных артериол развивается (рефлекс Китаева) в ответ на повышение давления в левом предсердии и легочных венах. Легочная гипертензия - результат комбинации пассивного застойного давления, артериолярной констракции и облитерирующих изменений в легочном кровообращении. Легочная гипертензия служит причиной гипертрофии, а позднее - и дилатации правого желудочка. При ослаблении сократительной функции правого желудочка развивается застой в большом круге кровообращения.

Приблизительно в 80% случаев левое предсердие значительно дилатирует и сопровождается мерцательной аритмией. Увеличение левого предсердия и мерцательная аритмия могут привести к образованию тромба и системных тромбоэмболий.

Клинические проявления МС определяются следующими симптомами и их тяжестью:

- прямые симптомы вследствие дисфункции митрального клапана,

- косвенные симптомы, обусловленные увеличением левого предсердия, а позднее - и правого желудочка;

- симптомы легочного застоя и гипертензии,

- симптомы застоя в большом круге кровообращения.

Основные симптомы МС:

- громкий (усиленный, увеличенный) I тон сердца вследствие быстрого сокращения недостаточно наполненного левого желудочка;

- тон открытия митрального клапана вследствие отрывистого движения консолидированных створок митрального клапана во время ранней диастолы;

- диастолический шум вследствие затрудненного перехода крови через суженное митральное отверстие. Диастолический шум усиливается в пресистолу. Пресистолический шум исчезает у больных с мерцательной аритмией;

- “кошачье мурлыканье” (диастолическое дрожание) может обнаруживаться при пальпации верхушки сердца как эквивалент диастолического шума.

Дополнительные симптомы МС:

- гипертрофия и дилатация левого предсердия (смещение верхней границы сердца вверх);

- гипертрофия и дилатация правого желудочка (смещение правой границы сердца вправо).

Симптомы легочной гипертензии и застоя:

- одышка (сначала при физической нагрузке, позднее - и в спокойном состоянии, включая ночную одышку);

- тахипноэ;

- акроцианоз и митральное лицо;

- сердцебиение и тахикардия;

- акцент и расщепление 2-го тона над легочной артерией;

- аускультативные симптомы застоя в малом круге кровообращения (жесткое дыхание, крепитация, влажные негромкие хрипы).

Симптомы застоя в большом круге кровообращения:

- диспептический синдром,

- увеличение печени,

- отеки голеней и ног,

- асцит, гидроперикард, гидроторакс,

- набухшие вены шеи,

- эпигастральная пульсация вследствие увеличения правого желудочка,

- систолический шум относительной трикуспидальной недостаточности.

Инструментальные исследования.

ЭКГ выявляет признаки гипертрофии и дилатации левого предсердия (Р-mitrale) и правого желудочка (зубец R увеличивается до 7 мм и более в отведениях V₁-V_2, а зубец S увеличивается в отведениях V₅-V₆, возможны депрессия сегмента ST и отрицательный рубец Т в отведениях II, III, aVF, V₁-V₂).

ФКГ выявляет увеличение амплитуды 1-го тона над верхушкой, тон открытия митрального клапана (ОS). Интервал II тона OS составляет 0,05-0,12 сек. Удлиняется интервал Q-I тон до 0,07-0,12 сек. Диастолический шум, главным образом, пресистолический.

Рентгеноскопия органов грудной клетки:

- увеличение левого предсердия (контрастованный барием пищевод отклоняется по дуге малого радиуса (менее 6 см);

- третья дуга левого контура сердца выбухает;

- увеличение правого желудочка;

- симптомы легочной гипертензии и застоя.

ЭхоКГ выявляет:

- сморщенные малоподвижные створки митрального клапана,

- уменьшение площади митрального отверстия менее 5 см²

- однонаправленное движение створок митрального клапана в форме буквы “П”,

- увеличение левого предсердия более 30 мм,

- уменьшение диастолического наполнения левого желудочка.

Доплер ЭхоКГ выявляет стенотический поток крови через митральное отверстие.

Катетеризация сердца показана больным, у которых ЭхоКГ- обследование или технически невозможно, или неинформативно. Это довольно сложное исследование выявляет увеличение градиента давления между левым предсердием и левым желудочком.

Отдельным больным показана вентрикулография.

Классификация МС (Киев, 2000)

I стадия - клапанный дефект полностью компенсирован. Человек чувствует себя хорошо, не жалуется, но при обследовании обнаруживаются прямые симптомы МС и незначительное увеличение левого предсердия. Площадь митрального отверстия более 2 см².

Хирургическое лечение не показано.

II стадия - клапанный дефект становится субкомпенсированным. Обнаруживаются прямые симптомы МС, а также симптомы гипертензии и застоя в малом круге кровообращения. Площадь митрального отверстия уменьшается до 1-2 см².

Показано хирургическое лечение.

III стадия - клапанный дефект некомпенсирован. Присутствуют все симптомы 2-й стадии, появляются первые симптомы правожелудочковой недостаточности. Площадь митрального отверстия становится менее 1,5 см².

Хирургическое лечение показано.

IV стадия - дистрофическая. Она характеризуется выраженной правожелудочковой недостаточностью дополнительно к легочной гипертензии и застою. Нередко появляются симптомы относительной недостаточности и мерцательная аритмия. Развивается дисфункция печени, почек и других органов.

Хирургическое лечение показано после успешной медикаментозной подготовки.

V стадия - терминальная. Все симптомы лево- и правожелудочковой недостаточности усиливаются и становятся постоянными, агрессивная терапия не эффективна.

Хирургическое лечение не показано.

Осложнения:

- кровохарканье,

- сердечная астма и отек легких,

- мерцательная аритмия,

- возникновение тромба в левом предсердии и тромбоэмболии,

- сдавление левого возвратного нерва увеличенным левым предсердием приводит к осипшему голосу (парез голосовых связок),

- сдавление левой подключичной артерии приводит к появлению разного наполнения пульса на руках.