IV. Содержание лекции:

1. ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ

Первичный гиперальдостеронизм - синдром, наблюдающийся при близких по клинико-биохимическим признакам, но различ­ных по патогенезу заболеваниях, в основе которых лежит чрез­мерная и независимая от ренин-ангиотензиновой системы про­дукция альдостерона корой надпочечников.

Этиология

При первичном гиперальдостеронизме повышенная продукция альдостерона обусловлена первичными изменениями в корковом веществе надпочечников. К первичному гиперальдостеронизму относятся следующие заболевания:

1. Альдостеронпродуцирующая аденома коры надпочечников - альдостерома (синдром Конна).

2. Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников:

• идиопатический гиперальдостеронизм (с не подавляемой продукцией альдостерона);

• дексаметазонподавляемый гиперальдостеронизм.

3. Гиперальдостеронизм, вызванный вненадпочечниковыми опу­холями.

У подавляющего большинства больных (60%) с первичным гиперальдостеронизмом выявляется аденома (альдостерома), кото­рая, как правило, бывает односторонней, размером не более 4 см.

В 15-20% случаев первичный гиперальдостеронизм обусловлен двусторонней крупно- или мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников. Было показано, что в этом случае даже двусто­роннее удаление надпочечников не вызывает гипотензивного эф­фекта. Поэтому не исключено, что это не первичный гиперальдо­стеронизм, возможно, он обусловлен вненадпочечниковыми меха­низмами. Вот почему эту форму гиперальдостеронизма называют идиопатическим или псевдопервичным гиперальдостеронизмом.

Различают также дексаметазон-подавляемую форму первичного гиперальдостеронизма, при которой гиперсекреция альдостерона подавляется глюкокортикоидами (дексаметазоном).

Возможен также вариант первичного гиперальдостеронизма, вызванный вненадпочечниковыми опухолями (рак яичников, ки­шечника, щитовидной железы).

Патогенез

Избыточная секреция альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников усиливает реабсорбцию натрия в почечных канальцах и экскрецию калия, развиваются гипернатриемия, гипокалиемия, гипонатринурия, гиперкалиурия. Задержка натрия уве­личивает задержку воды и, следовательно, повышает объем вне­клеточной жидкости, вызывает артериальную гипертензию. Это приводит к увеличению клубочковой фильтрации и последующему снижению секреции ренина. Гипокалиемия приводит к развитию гипокалиемической нефропатии, дистрофических изменений в миокарде, мышцах.

Клиническая картина

Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 30-40 лет. Основные клинические проявления заключаются в трех синдро­мах.

I. Сердечно-сосудистый синдром:

• постоянная артериальная гипертензия. АД достигает высоких цифр - 220-260/120-140 мм рт. ст. Гипертонические кризы бывают редко. Высокое АД приводит к появлению сильных го­ловных болей, болей в области сердца, снижению зрения;

• дистрофические изменения в миокарде (аритмии сердца, не­редко брадикардия, возможно развитие недостаточности кро­вообращения).

II. Нервно-мышечный синдром:

• миастения (чаще вовлекаются мышцы конечностей, шеи), при­ступы миастении могут длиться от нескольких минут до не­скольких часов;

• парестезии;

• мышечная слабость (обычно волнообразного характера), воз­можны мышечные параличи.

III. Синдром калийпенической нефропатии:

• выраженная жажда;

• полиурия с преобладанием ночного диуреза над дневным;

• развитие хронического пиелонефрита в связи со щелочной ре­акцией мочи и снижением сопротивляемости почечной ткани инфекции.

Лабораторные и инструментальные данные

1. OAK: без характерных изменений.

2. ОАМ: гипоизостенурия, щелочная реакция, иногда протеинурия.

3. БАК: гипернатриемия, гипокалиемия.

4. Высокое содержание альдостерона в крови и снижение уровня ренина.

5. ЭКГ: брадикардия, аритмии, замедление атриовентрикулярной проводимости, снижение интервала ST книзу от изолинии, ин­версия зубца Т, удлинение интервала Q-T, патологический зу­бец U. Указанные изменения ЭКГ обусловлены гипокалиемией и гипернатриемией.

6. УЗИ и компьютерная томография надпочечников выявляют наличие аденомы или гиперплазии надпочечников.

7. Сканирование надпочечников с 19-йодхолестеролом, меченым I¹³¹ выявляет асимметрию накопления изотопа в надпочечни­ках при наличии опухоли.

Нагрузочные диагностические пробы

Нагрузочные диагностические пробы основаны на стимуляции или подавлении системы ренин-ангиотензин-альдостерон. За 10 дней до исследования отменяется вся медикаментозная терапия, в первую очередь гипотензивные, мочегонные средства. Верошпирон отменяют за 2-4 недели до обследования. При высоком АД можно применять лишь клофелин и дибазол.

Обследуемые находятся на диете № 10 с содержанием натрия 160-180 ммоль/сут, жидкости - до 1,5 л/сут.

Контроль за диетой осуществляют на основании определения суточной экскреции с мочой натрия - она должна составлять 150-180 ммоль/л.

Проба с часовой ходьбой

На фоне этой пробы у большинства здоровых и больных с ар­териальной гипертензией и вторичным гиперальдостеронизмом происходит стимуляция выработки ренина. Рост содержания ре­нина в плазме крови составляет 1 мг/мл/ч и выше.

На основании этого теста выделяют больных со вторичным гиперальдостеронизмом. Для разграничения больных первичным (опухолевым) и идиопатическим (гиперпластическим) гиперальдо­стеронизмом, у которых рост содержания ренина в крови после 1 ч ходьбы остается ниже 1 мг/мл/ч, проводят дополнительные пробы.

Проба с 4-часовой ходьбой

Проба основана на стимулирующем воздействии ходьбы на систему ренин-ангиотензин-альдостерон с учетом суточных рит­мов и зависимости секреции альдостерона и кортизола от секре­ции АКТГ. Наибольшая секреция АКТГ отмечается рано утром, затем постепенно снижается к вечеру.

Активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон на фоне 4-часовой ходьбы приводит к возрастанию концентрации альдо­стерона плазмы в 1,5-2 раза у всех больных с первичным гиперальдостеронизмом за исключением лиц с альдостеромой, у кото­рых содержание альдостерона в крови остается неизменным или снижается, так как в опухолевых клетках секреция альдостерона не зависит от ренин-ангиотензиновой системы и АКТГ.

Методика пробы: кровь на альдостерон берут в 8 ч утра нато­щак (больной находится в постели), затем в 12 ч после 4-х часовой ходьбы в прогулочном темпе. Базальный уровень альдостерона в крови считается повышенным при величинах более 120-140 пг/мл.

Проба с дезоксикортикостероном

Проба основана на торможении секреции альдостерона при применении дезоксикортикостерона, так как он увеличивает вне­клеточный объем жидкости, что подавляет активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Эта проба выявляет сни­жение концентрации альдостерона более чем на 30-50% по срав­нению с результатом до нагрузки у всех больных гиперальдостеро­низмом, за исключением больных с альдостеромой.

Методика пробы: масляный раствор ДОКСА вводят внутри­мышечно по 10 мг 2 раза в день в течение 3 дней. Определение содержания альдостерона в плазме крови производят утром в со­стоянии покоя до введения ДОКСА и на 4-й день после введения. Пробу производят под контролем АД и ЭКГ. При уровне АД более 230/130 мм рт. ст. пробу производить нельзя.

Проба с приемом натрия хлорида внутрь

У больных с первичным гиперальдостеронизмом прием натрия хлорида по 10 г в день в течение 5 суток приводит к резкому уменьшению содержания калия в крови. Эта проба применяется для выявления нормокалиемических форм заболевания.

Проба с верошпироном

Больному, соблюдавшему диету, содержащую не менее 6 г со­ли, назначают верошпирон по 100 мг 4 раза в день в течение 3 дней. Повышение уровня калия в крови на 4-й день более, чем на 1 ммоль/л свидетельствует о гиперпродукции альдостерона. При альдостероме происходит снижение в крови уровня альдостерона и активности ренина плазмы, однако у ряда больных эти показатели могут не измениться.

Проба с фуросемидом

Больному дают внутрь 0,08 г фуросемида и через 3 ч определя­ют содержание в крови альдостерона и ренина. Повышение уров­ня альдостерона и снижение ренина свидетельствуют о первичном гиперальдостеронизме.

Дифференциальный диагноз

В таблицах 1 и 2 приведена дифференциальная диагностика с гипертонической болезнью и хроническим гломерулонефритом.

Таблица 1

Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма и гипертонической болезни

Признак	Первичный гиперальдостеронизм	Гипертоническая болезнь
Прогрессирующий миастени- ческий синдром	Характерен	Не характерен
Выраженная жажда	Характерна	Не характерна
Полиурия с преоблада­нием ночного диуреза	Характерна	Не характерна
Гипокалиемия	Характерна	Не характерна
Содержание в крови альдосте- рона	Всегда высокое	Обычно нормальное
Содержание в крови ренина	Снижено	Может быть нормаль­ным, повышенным, иногда сни-жено
Проба с верошпироном	Уровень калия в крови повы-шается после 4 дней приема верошпирона	Отрицательная
Проба с фуросемидом	Уровень альдостерона и ренина в крови повышается через 3 ч после приема 0.08 г фуросемида	Отрицательная
Компьютерная томография	Увеличение одного или обоих надпочечников	Надпочечники не увеличе-ны

Таблица 2

Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма и хронического гломерулонефрита

Признак	Первичный гиперальдосте- ­ронизм	Хронический гломеруло­нефрит
Анамнез	Связи со стрептококковой инфекцией нет. Нет указаний на перенесенный острый гломерулонефрит	Указания на перенесенный острый гломерулонефрит, связь обострении со стре­птококковой инфекцией
Отеки	Не характерны или слабо выраженные отеки лица	Типичные почечные отеки, бывают часто
Нефротический синдром	Не характерен	Характерен
Артериальная гипертензия	Стабильная, трудно коррегируемая анти-гипертензивными средствами, кроме верошпирона (альдактона)	Менее стабильная, корри-гируется различными антигипертензивными средствами
Увеличение СОЭ	Не характерно	Характерно
Ортостатическая нагрузка, проба с фуросемидом	Приводит к значительному увеличению содержания альдостерона в крови	Содержание альдостерона в крови увеличивается незначительно по сравне-нию с исходным
Компьютерная томография надпо-чечников	Увеличение одного или обоих надпочечников	Надпочечники не увеличе­ны
УЗИ почек	Размеры почек обычные	Размеры почек уменьше-ны

Программа обследования

1. ОА крови и мочи.

2. Проба по Зимницкому.

3. БАК: определение содержания калия, натрия, хлоридов, креатинина, мочевины.

4. Определение содержания в крови альдостерона и ренина до и после проведения диагностических проб (см. выше).

5. ЭКГ.

6. Консультация окулиста (исследование глазного дна, остроты зрения).

7. Определение суточной экскреции с мочой натрия, калия, реак­ции мочи.

8. Радиоизотопное и ультразвуковое сканирование надпочеч­ников.

9. Компьютерная томография надпочечников.

Пример формулировки диагноза

Первичный гиперальдостеронизм (альдостерома правого над­почечника), симптоматическая артериальная гипертензия III ст., дистрофия миокарда, НIIAст; гипокалиемическая почка.

2. АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Адреногенитальный синдром (врожденная вирилизирующая ги­перплазия коры надпочечников) - врожденное нарушение биосин­теза гормонов в коре надпочечников, в результате чего разви­вается избыточная продукция андрогенов.

Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочеч­ников встречается с частотой 1:50,000-1:67,000 человек. Забо­левание передается по наследству аутосомно-рецессивным путем.

Наиболее часто наблюдаемый ферментный дефект - недоста­точность 21-гидроксилазы, вследствие чего снижается синтез ко­рой надпочечников кортизола. Компенсация функции коры над­почечников на нижней границе нормы обеспечивается по­вышением секреции АКТГ. Однако повышенная секреция АКТГ приводит к образованию значительного количества андрогенов, прогестерона и 17-гидроксипрогестерона, которые угнетают соль-задерживающую активность альдостерона на уровне канальцев почек. Сравнительно редко адреногенитальный синдром вызывают вирилизирующие опухоли коры надпочечников.