Онкотесты_V-рус

191

Е. Оперативное лечение, с последующей химиотерапией.

12.У пациента П. 67 лет диагностирован рак легкого, медиастинальная форма, синдром сдавления верхней полой вены. Какой из симптомов не характерен для данного заболевания? А. Одутловатость шеи.

В. Расширение шейных вен. С. Цианоз лица.

D. Одышка.

+Е. Экзофтальм.

13.У пациента К. 47 лет после проведения медиастиноскопии с биопсией диагностирована тератома переднего средостения. Какой симптом является патогномоничным для опухоли средостения:

А. Кашель.

В. Боль в груди.

С. Повышение температуры тела.

+D. Синдром сдавления верхней полой вены. Е. Кровохарканье.

14. У подростка Р. 16 лет появились давящая загрудинная боль, одышка, шум в ушах, затруднено прохождение еды по пищеводу, сон только в положении сидя. О каком заболевании нужно подумать?

А. Инфаркт миокарда. В. Пневмония.

С. Опухоль пищевода. +D. Тимома.

Е. Опухоль легкого.

15. У пациента К. 53 лет после проведения медиастиноскопии с биопсией диагностирова на тимома переднего средостения. Данное заболевание сопровождается вегетативными проявлениями, гипокалиемией. Какие образования средостения чаще всего поражаются опухолевыми заболеваниями:

А. Кровеносные сосуды средостения (артерии, вены). В. Бронхи.

С. Нервы.

+D. Лимфатические узлы. Е. Соединительная ткань.

16. Пациент М. 39 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, кратковременно купирующиеся приемом НПВС, не связанные с физической нагрузкой. На произведенной обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлено бугристое образование заднего средостения. Диагноз «опухоль средостения» подтверждают на основании исследования:

А. ЯМР.

В. Клиническое обследование. С. УЗИ.

D. Бронхоскопия. +Е. Биопсия.

17. У больного М. 67 лет появилось чувство сдавления в груди, одышка, вынужденное положение в постели (сидя), отек лица и шеи, расширение поверхностных вен грудной клетки. О каком заболевании следует думать?

192

А. Пневмония. В. Рак легкого.

+С. Опухоль средостения. D. Острый бронхит.

Е. Инфаркт миокарда.

18. У пациента В. 64 лет выявлено увеличение размеров средостения по данным компьютерной томографии в 1,5 раза, клинически сопровождающееся подъемами температуры, тахикардией, резко выраженной слабостью. При каком заболевании чаще выявляют метастазы в лимфоузлах средостения?

А. Рак почки.

+В. Рак щитовидной железы. С. Рак толстой кишки.

D. Рак кожи головы.

Е. Рак предстательной железы.

19. У больного Р. 48 лет жалобы на общую слабость, боли в грудной клетке, затруднение при глотании. При проведении объективного обследования выявлено расширение границ средостения. Результаты лабораторного исследования указывают на наличие гипокалиемии. Какие исследования необходимо провести больному с подозрением на злокачественную тимому, для подтверждения диагноза?

А. Рентгеноскопия грудной клетки. В. Рентгенография грудной клетки. С. Эзофагоскопия.

+D. Медиастиноскопия с биопсией. Е. УЗИ.

20. Больная 40 лет поступила в клинику с жалобами на общую слабость, субфебрильную температуру, сухой кашель, похудание. Болеет около месяца. Анализ крови: лейкоцитоз, СОЭ ускорена, лейкоцитарная формула без особенностей. Периферические лимфатические узлы не увеличены. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаружено асимметричное расширение тени средостения с нечеткими контурами справа, четкими слева. Какое обследование целесообразно назначить для установления диагноза?

+А. трансторакальную пункционную биопсию. В. сцинтиграфию лимфатических узлов

C.Сонографию

D.Рентгеноскопию

Е. Рентгеновскую компьютерную томографию

21. Больная 25 лет поступила в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 380С, повышенную потливость, общую слабость. При пальпации обнаружены увеличенные периферические лимфатические узлы. На рентгенограмме органов грудной клетки асимметричное расширение тени средостения с полициклическими контурами. Какое дополнительное обследование позволит установить диагноз?

+А. Биопсия периферических лимфоузлов В. сцинтиграфия лимфоузлов

C.рентгеновская компьютерная томография

D.Бронхоскопия

Е. Общий анализ крови

22. У больного 20 лет на флюорограмме органов грудной клетки обнаружена патологическая тень около 4 см в диаметре, однородной структуры с четкими контурами,

193

расположенная в верхнем отделе заднего средостения. Жалобы отсутствуют, анализ крови, мочи в норме. Какое дополнительное обследование наиболее эффективно для уточнения диагноза?

+А. Магнитно-резонансная томография В. Томография

C.Бронхография

D.Ультразвуковое исследование

Е. Рентгенография органов грудной клетки

23. Больная 45 лет жалуется на сухой кашель около двух лет. Анализ крови, мочи в норме. На рентгенограммах овальной формы патологическое образование, расположенное паратрахеально, оттесняет просвет трахеи влево. Контуры образования со стороны легких четкие, ровные. Какую лучевую методику следует назначить для дифференциальной

диагностики доброкачественного образования средостения и загрудинного зоба? +А. Сцинтиграфию с 131J

В. Ангиографию

C.Ультразвуковое исследование

D.Рентгеновскую компьютерную томографию Е. Магнитно-резонансную томографию

24. Больной К., 48 лет, госпитализирован в онкологическую клинику с жалобами на одышку, головокружение, головную боль, приступы кашля. Объективно: акроцианоз, отек верхней части туловища и лица, расширены вены шеи и передней грудной стенки. Дыхание поверхностное до 30 движений за 1 мин. На обзорной рентгенограмме органов грудной полости обнаружена полициклическая тень больших размеров в средостении. Какой клинический синдром возник у больного?

+А. Кава-синдром В. Функциональный синдром.

C.Синдром общих признаков.

D.Паранеопластический синдром. Е. Синдром портальной гипертензии.

Опухоли костей и мягких тканей.

1. Больной Р., 36 лет, поступил в хирургическое отделение областного онкологического диспансера 6.05.2002 г., с диагнозом: лимфогранулематоз, левосторонний шейный лимфоаденит неясной этиологии, не исключается возможность метастаза рака в шейные лимфатические узлы. Считая себя больным с января 2002 года, когда впервые заметил опухолевидное образование на шее слева. Общее состояние удовлетворительное. Опухоль размером 5х6х7см, при пальпации плотноэластической консистенции, гладкая, безболезненная, не спаянная с кожей. 15.05.2002 г. произведена биопсия лимфатического узла: признаков опухолевого роста в лимфатическом узле не обнаружено. 20.06.2002 г. больному выполнена левосторонняя пункционная каротидная ангиография. Выявлена непроходимость общей сонной артерии в зоне опухоли. Какое заболевание у больного?

+А. хемодектома; B. фибросаркома; C. липосаркома; D. липома;

E. фиброма.

2. В хирургическое отделение областного онкологического диспансера горвоенкоматом направлен допризывник М., 17 лет, для оздоровления. Допризывник жалоб не предъявлял и

194

считает себя вполне здоровым. При осмотре в височно-теменной области справа определяется опухолевидное образование 8х4 см мягкой консистенции. От новообразования отходит большое количество крупных пульсирующих сосудов.

Какой следует выставить диагноз? А. гемангиоперицитома

B. липома;

+C. гемангиома; D. фиброма;

E. фибросаркома.

3. К какому виду опухолей полости рта относится: язычный зоб, гемангиомы, лимфангиомы слизистой оболочки, ретенционные кисты и дерматоиды?

А. раку;

+B. доброкачественным опухолям; C. воспалительным;

D. предраковым; E. отѐчным.

4. Больной С., 56 лет, жалуется на припухлость правой щеки. Считает себя больным около 2- х месяцев. Объективно: отмечается припухлость правой околоушной железы. Здесь же определяется опухолевидное образование размером 8х8 см плотной консистенции, бугристое. Больному произведена пункция околоушной железы. Гистологическое исследование указало на наличие смешанной опухоли околоушной железы. Какой метод лечения?

А. лучевой;

B. химиотерапия;

C. антибиотики; +D. оперативный; E. иммунотерапия.

5. У больного С., 48 лет, в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя языка определяется опухолевидное образование 0,5 – 1 см в диаметре, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Поставить диагноз.

А. липома; +B. рак;

C. фиброма; D. киста;

E. гемангиома.

6. У больного М., 61 год, в надключичной области слева определяется опухолевидное образование 4х4 см. При пальпации опухоль болезненна и иррадиирует в шею и плечевой пояс. Положительный симптом Горнера. Опухоль удалена хирургическим путѐм. Гистологическое заключение: злокачественная невринома. Какой метод является основным в их лечении?

А. химиотерапия; B. лучевая терапия; +C. операция;

D. антибиотики;

E. физиотерапия.

7. Больная А., 45 лет, поступила в онкологическую клинику 20.11.02 г. с жалобами на наличие опухолевидного образования в правой паховой области и умеренную болезненность

195

его. Образование заметила случайно три месяца назад, которое постепенно увеличилось в размерах. Объективно: в правой паховой области определяется опухолевидное образование размером 4х4 см, плотной консистенции, умеренно болезненное, округлой формы, с гладкой поверхностью, ограниченно подвижное, невправимое. Кожа над опухолью не изменена. Установите диагноз.

А. гемангиома; B. грыжа;

C. рак;

+D. десмоид; E. миксома.

8. Больная М., 14 лет, поступила с жалобами в хирургическое отделение областного онкологического диспансера с жалобами на наличие опухолевидного образования в ве рхней трети левой голени. Занимается в детской спортивной школе – играет в ручной мяч. В июле 2002 года девочку укусила оса в области верхней трети левой голени. Появилась припухлость и зуд. Припухлость постепенно увеличилась в размерах и врачом Направлена в онкологический диспансер. Объективно: в верхней трети левой голени пальпируется опухолевидное образование размером 10х5 см, плотной консистенции, бугристое, безболезненное. Паховые лимфатические узлы не увеличены. В лѐгких патологии не выявлено. Рентгенография левой голени: в верхней трети малоберцовой кости от метафиза и на протяжении 10 см - деформация малоберцовой кости с явлением склерозирования костномозгового канала и наличием бахромчатого периоста, местами игольчатого периоста. На наружной поверхности малоберцовой кости нечѐткость кортикального слоя. Диагноз: остеогенная саркома левой малоберцовой кости.

Какое лечение следует провести больной? А. химиотерапия;

+B. операция;

C. лучевая терапия; D. антибиотики;

E. иммунотерапия.

9. Больной О., 8 лет, на приѐме жаловался на боли в правой нижней конечности после ушиба о парту в области бедра, хромал, длительное время была субфебрильная температура. В стационар направлен спустя 6 месяцев после травмы с диагнозом – синовиит правого коленного сустава. В хирургическом отделении горбольницы диагностирован коксит. Получал тепловые процедуры. В дальнейшем в вечернее время температура повышалась до 39оС, появилась заметная на глаз припухлость в области правого паха и надлобковой области. Рентгенологически установлено разрыхление коркового слоя крыла правой подвздошной кости и наличие мелких очажков разрыхления костной ткани. Количество лейкоцитов – 20х109/л, СОЭ – 60 мм/час.

Какой следует выставить диагноз? А. остеомиелит;

+B. Саркома Юинга; C. гемангиома;

D. абсцесс; E. синовиома.

10. Больная Л., 33 года, тренер. Во время спортивных занятий упала и травмировала левую ногу. Применяла согревающие компрессы на область левой голени. Боли прошли, движения восстановились и вновь приступила к тренировочным занятиям. Через месяц после травмы появились боли в области икроножных мышц левой голени. С диагнозом – тромбофлебит подкожных вен голени госпитализирована в хирургическое отделение горбольницы. В

196

течение месяца проводилась физиотерапия, однако, улучшения не наступило. Произведена рентгенограмма левой голени, на которой чѐтко определяется опухолевидное образование в пределах мягких тканей, костных изменений не выявлено.

Больная консультирована врачом-онкологом, который выставил диагноз – саркома мягких тканей левой голени и перевѐл больную в онкологический диспансер.

Ваша лечебная тактика. А. химиотерапия;

B. иммунотерапия; +C. операция;

D. антибиотики;

E. лучевая терапия.

11. У больного плотноэластическая опухоль мягких тканей правого бедра. Отмечается увеличение пахово-бедренных лимфоузлов справа (конгломерат лимфоузлов диаметром 3 – 4 см). О какой патологии можно думать?

А. фиброма;

+B. рабдомиосаркома; C. липома;

D. гибернома;

E. гигантоклеточная синовиома.

12. У больного лейомиосаркома правого бедра T2N0M0, II стадия, 2клиническая группа. Какому виду лечения больной подлежит.

А. гормонотерапии; B. иммунотерапии;

C. симптоматической терапии;

D. комбинированному лечению; +E. комплексному лечению.

13. На основании проведенного обследования у больного выявлена липосаркома мягких тканей бедра, размером 12 см, которая поражает глубокие мышечные слои. В паховой области метастатические лимфатические узлы. Указать стадию по системе TNM.

А. T2бN2M0;

B. T1аN2M0;

+C. T2бN1M0;

D.T1аN1M0;

E.T2бN0M1.

14. У больного в поверхностных мышечных слоях ягодичной области выявлена рабдомиосаркома мягких тканей размером 5 см. Регионарных и отдалѐнных метастазов нет. Указать стадию заболевания по системе TNM.

А. T2аN0M0;

B.T1аN2M0;

C.T2бN1M0; +D. T1аN0M0;

E. T2бN0M0.

15. Больной В., 18 лет, поступил в хирургическое отделение областного онкологического диспансера с диагнозом туберкулѐз, актиномикоз кожи шеи. Жалоб при поступлении не предъявлял. Объективно: в надключичной области справа пальпируется внутрикожное опухолевидное образование, размером 6х3 см деревянистой консистенции с гладкой

197

поверхностью. Во время опроса больного удалось выяснить, что это опухолевидное образование появилось в 15-летнем возрасте, медленно увеличивается в размерах.

В онкологическом диспансере выставлен диагноз: Туберкулѐз кожи? Нейрофиброма? Больному произведено широкое электрохирургическое иссечение опухоли.

Гистологическое заключение: дерматофибросаркома. Какова ваша дальнейшая лечебная тактика?

А. химиотерапия;

B. повторная операция; +C. лучевая терапия; D. иммунотерапия;

E. антибактериальная терапия.

16. К Вам, врачу-терапевту участковой больницы обратился больной 42 г. с жалобами на появление выпячивания левого глаза, двоение, ухудшение зрения. Из анамнеза Вы выяснили, что экзофтальм появился 4 месяца назад и быстро прогрессирует. Во время обследования отмечено увеличение глазной щели, отклонение левого глаза наружу, значительное выпячивание его, ограничение движения в сторону носа. Признаков воспаления нет. Поставьте диагноз.

+А. Опухоль орбиты. В. Флегмона орбиты.

C.Периостит.

D.Ретробульбарная гематома. Е. Аллергический отек век.

17. Больной 18 лет обратился к хирургу по поводу уплотнения дистальной фаланги Ш пальца кисти, а также в области ІV плюсневой кости. Опухоли не тревожат, но медленно увеличиваются. На рентгенограмме кисти: нарушение структуры кости в области уплотнения в виде ячеек просветление и кальциноз. Корковый слой не нарушен. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Поставьте диагноз.

А. Хондрома костей кисти. В. Синовиома костей кисти.

C. Деформирующий полиартрит кисти +D. Остеосаркома кисти

Е. Гигрома кисти

18. У женщины 35 лет на боковой поверхности шеи появилось плотное одиночное подкожное образование яйцевидной формы размером 1,0 х1,0 см, размещенное ниже угла челюсти относительно разветвления общей сонной артерии, болезненное, смещающееся в горизонтальном направлении и не смещающееся в вертикальном. Четко чувствуется пульсация. Ваш диагноз?

+А. Каротидная хемодектома В. Аневризма общей сонной артерии

C.Шейный лимфаденит

D.Боковая киста шеи Е. Невринома шеи

19. У девочки 6 месяцев с рождения обнаружена опухоль в крестцовопоясничной области. Общее состояние ребенка не нарушено. Анализ крови и мочи в норме. Опухоль размером 11х6 см, бугристая, неподвижная, безболезненная Кожа над ней обычного цвета. При прямокишечном пальцевом исследовании обнаружена часть этой опухоли между крестцовой костью и прямой кишкой. Поставьте диагноз.

+А. Тератома.

198

В. Киста копчика.

C.Воспалительный инфильтрат.

D.Липома.

Е. Парапроктит.

20. Больная в возрасте 50 лет жалуется на боль в правой паховой области. При исследовании в положении стоя обнаружено, что ниже правой кожной паховой складки имеется выпячивание размерами 3х3 см, которое в положении лежа вправляется под паховую связку, по внешнему краю определяется пульсация бедренной артерии. Ваш диагноз?

+А. Бедренная грыжа В. Метастаз злокачественной опухоли

C.Паховый лимфаденит

D.Паховая грыжа

Е. Доброкачественная опухоль

21. Больной 60 лет жалуется на выпячивания шаровидной формы в паховых областях, больше справа, которые отмечает в течение последних двух лет. При исследовании установлено, что наружные кольца паховых каналов пропускают палец, выпячивания определяются изолированно и кнутри от семенных канатиков и пульсации нижней эпигастральной артерии. Ваш диагноз?

+А. Паховые прямые грыжи В. Метастазы злокачественной опухоли

C.Фуникоцеле

D.Паховые косые грыжи Е. Варикоцеле

22. Больному проведено рентгенологическое исследование по поводу жалоб на боль в области левой бедренной кости, нарушение ходьбы, хромоту. Считает себя больным в течение последних двух месяцев до времени обращения к врачу. Из анамнеза заболевания известно, что была травма [дерево упало на ногу]. После этого почувствовал боль. Локально верхняя и средняя треть левого бедра деформированы за счет индуративного отека. Объем бедра увеличен на 3см по сравнению с правым. При пальпации боль умеренной интенсивности, диффузная. Кожа в этой области не изменена. Анализ крови: лейкоциты- 8,4х109, эритроциты-3,6х1012, Нв-116 г/л, СОЭ 28мм/ч. На рентгенограммах левой бедренной кости в 2-х проекциях определяется: в области средней части диафиза по медиальному контуру бедренной кости массивные наслоения неправильной формы с неровными контурами, которые распространяются в глубину мягких тканей. Прослеживается диффузный, распространенный остеопороз костей таза и бедренной кости. Изменений со стороны бедренного и коленного суставов не обнаружено. Учитывая все вышесказанное, о каких изменениях в бедре можно думать?

+А. Оссифицирующая гематома левого бедра.

В. Периостальная фибросаркома левой бедренной кости.

C.Острый гематогенный остеомиелит.

D.Параоссальная остеосаркома.

Е. Хронический остеомиелит.

23. На прием к хирургу обратился пациент 60 лет с жалобами на боль в правой подмышечной области, усиливающуюся при движениях в правом плечевом суставе. Болеет третьи сутки. При осмотре обнаружено 3 плотных ограниченных инфильтрата диаметром от 0,8 до1,2 см., которые слегка выступают над кожей, с легкой гиперемией над ними. Наиболее вероятный диагноз?

+А Подмышечный гидраденит

199

В. Метастатичний узел

C.Подмышечный лимфаденит

D.Фурункул подмышечной области

Е. Карбункул в подмышечной области

24. Подросток 15 лет. Заболел остро с резким подъемом температуры, болью в левой голени, гиперемией кожи в области локализации боли. В общем анализе кровиизменения воспалительного характера (лейкоцитоз). На рентгенограмме левой голени, выполненной через месяц от начала заболевания, в нижней трети диафиза и метафиза большеберцовой кости определяются многослойные и спицеподобные изменения периоста, множественные очаги деструкции с нечеткими контурами. Сделайте заключение.

+А. Саркома Юинга В. Остеохондрома большеберцовой кости

C.Остеогенная саркома

D.Первично-костный туберкулез

Е. Острый гематогенный остеомиелит

25. Больного 50 лет тревожит опухоль на боковой поверхности шеи слева, увеличение лимфатических узлов в левой подмышечной области, слабость, плохой аппетит, похудание, субфебрильную температуру тела. Объективно: кпереди от кивательной мышцы слева - плотные, спаянные между собой лимфатические узлы; несколько плотных лимфоузлов в подмышечной области. Анализ крови: Эр- 3,5 х1012/л, Л.-11х109/л, П.- 5%, С- 60%, Лимф.- 32%, М.-З%. Установите диагноз.

+А. Лимфосаркома.

В. Лимфогранулематоз

C.Лимфолейкоз

D.Туберкулез шейных лимфоузлов

Е. Шейный лимфаденит

26. Больной 50 лет, врач, стал ощущать боли в области грудного отдела позвоночника. Самостоятельно поставил себе диагноз: радикулит на почве остеохондроза. Прикладывал грелку, горчичники на область позвоночника, однако боль нарастала. При рентгенографии позвоночника установлен компрессионный перелом V грудного позвонка. При неврологическом исследовании двигательных растройств не обнаружено. Травм у больного не было. Восемь лет назад у больного была аденома гипофиза, которую удалось ликвидировать телегамматерапией. Наиболее вероятный диагноз:

+А. Метастаз опухоли с неуточненной локализацией в V грудной позвонок. В. Миеломная болезнь

C.Туберкулез позвоночника

D.Остеопороз позвоночника

Е. Ангиосаркома V грудного позвонка

27. На прием к онкологу обратилась женщина 35 лет с жалобами на наличие опухолевидного образования в области правой ягодицы, которое заметила месяц назад. 0бъективно: в наружно-верхнем квадранте правой ягодицы опухоль размерами 4х4 см в глубине мышц. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Иньекции в ягодицу получала больше года назад. Ваш диагноз:

+А. Фиброма правой ягодицы.

В. Фибросаркома правой ягодицы.

C.липома правой ягодицы.

D.миосаркома правой ягодицы.

Е. абсцесс правой ягодицы.

200

28. Юноша 16 лет несколько месяцев жаловался на нерезкие боли в области левой ягодицы. В настоящее время боли усилились, особенно ночью. На поверхности нижней трети левой ягодицы обнаружена опухоль размерами 4х6 см без четких границ. Больной при ходьбе хромает. При рентгенографии левой ягодицы обнаружен участок деструкции седалищной кости с неровными рваными краями. Надкостница разрушена и нависает в виде периостального козырька. В легких патологических изменений нет.

+А. Остеогенная саркома бедра (остеолитическая). В. Фибросаркома бедра

C.Фиброма мягких тканей бедра

D.Саркома Юинга

Е. Плазмоцитома

29. У мужчины 58 лет появились слизисто-кровянистые выделения из левой ноздри, боль в правой половине головы и правом глазу, расшатывание и выпадение 6-го и 7-го верхних правых моляров. При осмотре правое крыло носа уплотнено, дыхание через правый носовой ход отсутствует, имеется выпячивание правой половины твердого неба, правосторонний экзофтальм. При риноскопии правый носовой ход заполнен серого цвета полипообразными выростами. Диагноз?

A. Глаукома.

B. Базедова болезнь

C. Полипы полости носа. +D. Рак верхней челюсти E. Ретробульбарная опухоль

30. Больной 40 лет, ликвидатор аварии на ЧАЭС, обратился с жалобами на боль и припухлость в нижней трети бедра справа, онемение конечности. При обследовании: в нижней трети бедра утолщение, кожа бледная, отек плотный, болезненность при пальпации и при движениях в коленном суставе, пульсация на периферических артериях ослаблена. Кровь: признаки анемии и лейкопении, СОЭ 66 мм/ч. Рентгенологически - узловое разрастание бедренной кости в дистальном метафизе. Какое заболевание можно заподозрить у больного?

+А. Остеосаркома правой бедренной кости В. Остеомиелит правой бедренной кости

C.Миеломная болезнь

D.Остеома правой бедренной кости Е. Туберкулез бедренной кости

31. В районную поликлинику обратился мужчина 34 лет с жалобами на наличие образований на коже обеих голеней, которые появились около 2-х лет тому назад. При осмотре: больной пониженного питания, на локтевых сгибах следы от внутривенных инъекций, на коже голеней образования до 1,0 см, плотные, сине-коричневого цвета, безболезненные, некоторые из них эрозированы. Паховые лимфатические узлы не увеличены. Какое заболевание можно заподозрить у больного?

+А. Саркома Капоши В. Экзема

C.Чесотка

D.Трофические язвы нижних конечностей Е. Множественный рак нижних конечностей