2. Характеристика підприємства, об’єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)

_________________________________________________________________________________

(стисла характеристика підприємства, об’єкта, дільниці та місця, де стався нещасний

_________________________________________________________________________________

випадок (сталася аварія), із зазначенням відомостей про затверджений та фактичний

__________________________________________________________________________________

режим роботи підприємства, об’єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії)

___________________________________________________________________________________

(стан об’єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів

___________________________________________________________________________________

перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам)

___________________________________________________________________________________

(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії), що сталися на підприємстві)

___________________________________________________________________________________

(опис організації роботи з охорони праці на підприємстві та її

___________________________________________________________________________________

недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку

____________________________________________________________________________________

та нещасного випадку із смертельним наслідком)

3. Обставини, за яких стався нещасний випадок (сталася аварія)

__________________________________________________________________________________ (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до настання нещасного

___________________________________________________________________________________ випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням

__________________________________________________________________________________ керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та

__________________________________________________________________________________ інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)

__________________________________________________________________________________ (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих

__________________________________________________________________________________ виробничих факторів, які впливали на потерпілого (потерпілих), перелік машин,

__________________________________________________________________________________ інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до

__________________________________________________________________________________ нещасного випадку, небезпечних умов і дій

__________________________________________________________________________________ потерпілого (потерпілих) або інших осіб, характеру аварії)

___________________________________________________________________________________ (перелік заходів, вжитих для ліквідації наслідків

__________________________________________________________________________________ нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану

__________________________________________________________________________________ локалізації аварійних ситуацій, висновки експертизи (якщо проводилась)

__________________________________________________________________________________ (відомості про осіб, що є свідками нещасного випадку, із зазначення їх прізвищ, імен та

__________________________________________________________________________________ по батькові, постійного місця проживання)