9. Зразки бланків

Додаток 12

Журнал реєстрації нещасних випадків невиробничого характеру _____________________________________________________

найменування організації

№ з/п	Прізвище, ім’я та по батькові потерпі-лого, рік народ- ження	Професія (посада) або рід занять	Адреса потерпілого	Місце, де стався нещасний випадок	Дата і час травмування	Дата і час звернен- ня до лікувально-профілак тичного закладу	Дата скла- дення акта за фор- мою НТ	Подія, що призвела до нещас- ного випадку	При- чини травму вання	Діагноз	Дата видачі акта за фор- мою НТ та підпис особи яка його отримала

Додаток 13

Форма НТ ЗАТВЕРДЖУЮ ____________________________ ( посада керівника ) __________ _________________ ( підпис ) (ініціали та прізвище ) "___" _______________ 20___ р. М. П.

Акт № ____ про нещасний випадок невиробничого характеру

1.________________________________________________________________________________________ ( прізвище, ім’я та по батькові потерпілого )

2. Дата народження
		( число, місяць, рік )
3. Стать

4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина дошкільного
віку, учень, студент

5. Дата і час нещасного випадку			число		місяць		рік

		годин		хвилин

6. Адреса потерпілого:

Автономна Республіка Крим, область

район

населений пункт

вулиця, будинок, квартира

7. Місце, де стався нещасний випадок

8. Стислий виклад обставин нещасного випадку ____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

9. Подія, що призвела до нещасного випадку

10. Причини нещасного випадку

11. Наслідки нещасного випадку
	( смертельний, не смертельний )

12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи
наркотичного сп’яніння, тверезий

13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування:

№ п/п	Зміст заходу	Виконавець - посада, місце роботи, ініціали та прізвище	Термін виконання

14. Висновок комісії

________________________________________________________________________ ( зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних осіб )

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

15. Назва організації, яка проводила
розслідування
	Голова комісії		____________________ (посада)		__________ ( підпис )	____________________________ ( ініціали та прізвище )
	Члени комісії		____________________ ( посада )		__________ ( підпис )	____________________________ ( ініціали та прізвище )
			___________________ ( посада )		__________ ( підпис )	____________________________ ( ініціали та прізвище )

"___" _______________ 20__ р.