свидетельствуют о том, что массаж ускоряет действие принятых внутрь медикаментов. Повидимому, следует провести аналогичные наблюдения при воздействии электрофореза. Массаж применяют также в комплексе с электрическим полем ультравысокой частоты, сантиметровыми и дециметровыми электромагнитными волнами, индуктотермией. Назначение ультразвука, фонофореза следует чередовать по дням с массажем либо назначать массаж в один и тот же день, но на другую область. Противопоказания к массажу, кроме перечисленных о. Ф. Кузнецовым: бронхоэктатическая болезнь в стадии тканевого распада, лёгочно-сердечная недостаточность третьей степени. Ускоренная соэ при хронических неспецифических заболеваниях лёгких не служит противопоказанием для применения массажа.

Массаж при заболеваниях центральной и периферической нервной системы

В комплексной терапии заболеваний и травм нервной системы массаж занимает видное место как метод, повышающий эффективность лечебных мероприятий. В клинике нервных болезней Массаж применяют для улучшения кровообращения, нормализации тонуса и трофики мышц, восстановления силы мышц, уменьшения боли, предупреждения развития контрактур. Очень важно при поражениях нервной системы сочетать массаж с лечебной гимнастикой, в том числе в бассейне. Особенно эффективно применение ряда специальных упражнений одновременно с массажем. Эти упражнения с помощью массажиста или под его руководством больной выполняет во время процедуры. Обязательно также проведение лечебной гимнастики до или после массажа.

Массаж при неврите лицевого нерва: Поражение лицевого нерва вследствие его заболевания или травмы приводит к нарушению функции мимических мышц лица. Неврит лицевого нерва проявляется периферическим парезом или параличом мимической мускулатуры. Чаще всего возникают односторонние невриты. При центральных параличах поражается только нижняя ветвь лицевого нерва, что проявляется сглаженностью носогубной складки, асимметрией рта, нарушением движений губ. Больные страдают от косметического дефекта, становятся раздражительными, избегают общения с окружающими, постоянно фиксируют внимание на заболевании, оставаясь наедине, непрерывно массируют лицо. Такие движения приобретают навязчивый характер, а отсутствие эффекта ухудшает настроение. Мы разработали следующую методику массажа: Прежде чем назначить массаж, необходимо обследование, включающее осмотр больного невропатологом, отоларингологом, окулистом, общий анализ крови и рентгенографию черепа. Только такое обследование даёт возможность эффективно использовать массаж и избежать возможных ошибок при его применении. Нам известны случаи длительного применения массажа без эффекта при наличии опухоли нервной системы с поражением функций лицевого нерва. Оперативное вмешательство и последующий массаж привели к благоприятным результатам. При нераспознанном отите, осложнённом поражением лицевого нерва, применение массажа без лечения основного заболевания также было безрезультатным. При санации основного очага поражения в сочетании с массажем наступило полное восстановление функций мимической мускулатуры. Массаж, лечебная гимнастика и лечение положением показаны при невритах инфекционной этиологии, после оперативного удаления опухолей, вызвавших сдавление лицевого нерва, после полной санации острого гнойного процесса в среднем ухе, вызвавшего неврит лицевого нерва, после неврита, вызванного операцией по поводу эпитимпанита (редко). Эти методы применяются во всех стадиях течения процесса с первых дней заболевания, а также при остаточных явлениях И осложненияхконтрактурах и содружественных движениях. Методика строго дифференцируется в соответствии с клиническими особенностями и фазой течения процесса. В первую неделю не разрешается массаж поражённой стороны. В этот

95

период проводят лечение положением, массаж здоровой половины лица и воротниковой зоны, лечебную гимнастику, спустя неделю добавляют массаж на стороне поражения. Задачи массажа: улучшить кровообращение области лица, особенно на стороне поражения, а также шеи и всей воротниковой зоны, восстановить нарушенную функцию мимических мышц, предотвратить возникновение контрактур и содружественных движений, а при их наличии содействовать уменьшению их проявлений. Восстановить правильное произношение. В тяжёлых случаях поражения нерва, плохо поддающихся лечению, необходимо уменьшить проявление мимики, чтобы скрыть дефекты лица. При назначении массажа необходимо проверить функции мышц лица, мигательный рефлекс. Больному предлагают выполнить следующие движения: закрыть глаза, прищуриться, поднять брови, нахмурить брови, надуть щёки, улыбнуться с закрытым ртом, улыбнуться с открытым ртом (обратить внимание на количество обнажающихся зубов на стороне поражения), посвистеть или вытянуть губы вперёд (как трубочку), напрячь крылья носа. Взмахом руки вблизи глаза проверить мигательный рефлекс. Необходимо обращать особое внимание на возможность возникновения содружественных движений угла рта при попытке закрыть глаза и подёргивания век при движениях ртом. Следует помнить, что это осложнение наступает иногда уже с десятого-пятнадцатого дня заболевания, но часто вначале просматривается. Поскольку первые проявления осложнений весьма незначительны, больные обычно их не чувствуют и замечают только тогда, когда подёргивания становятся резкими и сильными. Для более раннего распознавания этого осложнения рекомендуем при закрывании глаз слегка, не надавливая, приложить палец к углу губ (не касаясь слизистой оболочки губ). При минимальном намёке на содружественное движение оно ощущается под пальцем в виде быстро исчезающего напряжения мышцы. Аналогично при лёгком прикосновении к верхнему веку появление его напряжения выявляется при движениях губ. В дальнейшем поколачивание по ходу ветвей лицевого нерва вызывает подёргивание угла рта. Следует помнить об особенностях мимической мускулатуры, проявляющихся в том, что в норме все движения, как правило, осуществляются одновременно симметричными мышцами правой и левой стороны. Поражение одной половины лица неизбежно нарушает плавность движений здоровой стороны. В покое и особенно при разговоре, улыбке это усугубляет асимметрию лица и перекос в здоровую сторону. При назначении массажа, Лечебной гимнастики это необходимо учитывать и воздействовать на обе половины лица. Исходя из патогенеза заболевания (возможность вовлечения в процесс лимфатических узлов и нарушения кровообращения в лицевом нерве), целесообразно улучшить кровообращение в обширной зоне, в связи с чем рекомендуется массаж не только лица, но и воротниковой зоны. Следует подчеркнуть, что при неврите лицевого нерва эффективно одновременное использование в массаже специальных физических упражнений. Сочетание массажа с лечебной гимнастикой при данной форме заболевания вполне доступно для массажиста, не имеющего специальной подготовки по лечебной физической культуре. В первую неделю заболевания всё внимание должно быть обращено в основном на здоровую сторону лица. Больного обучают расслаблению мышц здоровой половины лица в покое, после разговора, а в дальнейшем в момент речи. Кроме того, ограничивают амплитуду мимических движений здоровой стороны. В начале заболевания при попытке выполнить мимическое движение появляются содружественные движения, обусловленные дисфункцией мышц. Массажист должен обращать на них внимание больного и устранять эти движения своей рукой. В первом периоде лечения при отсутствии активных движений массажист осуществляет их своей рукой, больной одновременно выполняет движение здоровой стороной, а массажист оказывает сопротивление этому движению на здоровой стороне, ограничивая его амплитуду, добиваясь того, чтобы движения осуществлялись симметрично. Во втором периоде и по мере восстановления движений массажист начинает оказывать сопротивление движению на стороне поражения для увеличения силы паретичных мышц, а на здоровой стороне

96

ограничивает объём движения. Восстановление функции нерва происходит неравномерно, поэтому движения восстанавливаются не одновременно. В одних случаях быстрее восстанавливается функция мышц нижней половины лица, в другихверхней. Такая неравномерность функции мышц может приводить к контрактурам, поэтому не следует форсировать упражнениями и массажем восстановление одной из ветвей нерва. Методика массажа дифференцируется с учётом клинических форм поражения. В острой стадии заболевания и в дальнейшем его течении, не осложнённом контрактурами и содружественными движениями, необходимо следующее: На первой процедуре обучают расслаблению мышц лица и дают советы по лечению положением с целью уменьшения асимметрии, восстановления нормальных соотношений мышц поражённой и здоровой стороны. Лечение положением состоит в следующем: спать на боку (на стороне поражения), жевать пищу как на поражённой, Так и на здоровой стороне, в течение десяти-пятнадцати минут 3-4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая её тыльной стороной кисти и опираясь локтем на стол, надевая платок на голову, подвязывать его, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица. Область массажа: Процедура массажа по существу состоит из двух процедурмассажа шеи и воротниковой области и массажа лица. Начинают с массажа воротниковой области и шеи по методике, применяемой при гипертонической болезни или гипотонии (в зависимости от показателей артериального давления). После этого проводят массаж лица. Больной одевается и садится с зеркалом в руках, а массажист располагается напротив больного. Наш опыт показал, что массажист обязательно должен видеть всё лицо больного, а последний выполнять рекомендуемые во время процедуры упражнения, наблюдая за их точностью с помощью зеркала. Приёмы массажа: поглаживание, растирание, разминание (очень лёгкое), вибрация, по очень щадящей методике. Массаж лица: Во вводной части процедуры проводится обучение расслаблению. Для наглядности на первой процедуре начинают с показа расслабления мышц руки. После этого предлагают в покое расслабить мышцы здоровой половины лица и для лучшего расслабления массируют её, едва касаясь, приёмом непрерывистой вибрации ладонной поверхностью трёх пальцев весьма осторожно, последовательно охватывая лоб, щёку, подбородок. Направление движений от середины лба до околоушной области, от основания носа и верхней половины щёк к углу нижней челюсти, от крыльев носа и нижней части щеки к подчелюстным лимфатическим узлам. Эти движения повторяют 1-2 раза на здоровой стороне, а потом одновременно на поражённой (очень осторожно). На стороне поражения их начинают применять спустя 7 дней. При этом стараются достигнуть расслабления мышц и уменьшения асимметрии в покое, как бы моделируя руками лицо. Однако в норме часто нет абсолютной симметрии лица и встречаются врождённые асимметрии. Не у всех людей также возможны абсолютно все мимические движения. Например, в норме может быть разница в величине глазной щели, морщинах на лбу, выраженности носогубной складки, у некоторых при смехе поднимается край верхней губы с одной стороны. В основной части процедуры проводят массаж кожи и мышц, а также ветвей лицевого нерва. Массажные движения осуществляют симметрично одновременно двумя руками на поражённой и здоровой стороне. Массаж лба: Проводят лёгкое, ласкающее, поверхностное, плоскостное поглаживание, не вызывающее покраснения Кожи. Массируют лобную и височную мышцы. Направление движения от середины лба к вискам, где проводится спиралевидное поглаживание, затем от надбровных дуг к волосистой части головы. Последующее лёгкое растирание осуществляют спиралевидными движениями в этих же направлениях. Разминание выполняют большим и указательным пальцами для получения складок кожи при поднимании бровей. При этом больному предлагают выполнить это движение и одновременно на стороне поражения приёмом разминания помогают его выполнению, двигая пальцы вверх, а на здоровой стороне оказывают давление с движением пальцев вниз. После этого повторяют лёгкое поглаживание, а затем снова разминание при

97

нахмуривании бровей. При разминании пальцы должны находиться над бровями, не касаясь их волосистой части. После окончания приёма необходимо следить, чтобы больной не морщил лоб на здоровой стороне. Затем разминание проводят в покое (без движения) в виде очень лёгких щипков. Прерывистую вибрацию типа пунктирования выполняют ладонной поверхностью второго и третьего пальцев попеременно, легко, но в быстром темпе. Все эти приёмы чередуют с поглаживанием. Массаж области глазниц осуществляют при закрытых глазах. Больному предлагают посмотреть вниз, а затем закрыть глаза, массажист помогает опустить веко на стороне поражения и пальцем очень легко удерживает веко закрытым (не касаясь ресниц) в течение тридцати секунд. После этого массажист быстро даёт команду открыть и закрыть глаза подряд 3 раза. Приём повторяют 2 раза, затем при закрытых глазах производят поглаживание круговой мышцы глаза ладонной поверхностью концевой фаланги среднего пальца, направление движения от височной ямки, над скуловой дугой к внутреннему углу глаза, затем по верхнему краю глазницы двумя пальцами к височным областям, скользя указательным пальцем под, а средним над бровью. Это движение повторяют 3-4 раза весьма осторожно и нежно, без сдвигания кожи. После этого больному предлагают щуриться (как при взгляде на солнце), а массажист указательным пальцем слегка надавливает под веком и передвигает палец к носу. Массаж щёк начинают с поверхностного поглаживания, затем переходят к глубокому растиранию и разминанию. Приём поглаживания осуществляют ладонной поверхностью последних четырёх пальцев, охватывающих нос (большой - под подбородком). Направление движения от носа вверх к скуловой дуге, к ушам, вискам и углу рта. Растирание производят в направлении от нижней челюсти к носу тыльной стороной концевой и средней фаланг четырёх пальцев. Вибрация осуществляется ладонными поверхностями пальцев или тыльными поверхностями средних фаланг пальцев. Очень важно воздействовать на носогубную складку, губы, угол рта. Больному предлагают надуть щёки с последующим расслаблением. Опустить голову вниз, сделать вдох и в момент выдоха произносить тпру, фыркать и вибрировать губами. Каждое упражнение повторяют 3-4 раза. Носогубную складку массируют от угла рта к корню носа, продолжая движение до его кончика, поглаживая и растирая третьим и четвёртым пальцами. Нос массируют От кончика до переносицы этими же приёмами. Разминание осуществляют лёгким надавливанием на крылья носа указательным пальцем (или большим и указательным пальцами) и одновременно больному предлагают расширить ноздри. В тех случаях, когда больной не может это выполнить, массажист только надавливает на крылья носа без помощи больного. Часто на первых процедурах. Больной не раздвигает крылья носа, а морщит нос. Воздействие на область щёк завершается выполнением упражнения, при котором больной передаёт воздух с одной половины рта на другую, попеременно с обеих сторон (при сомкнутых губах). При сглаженной носогубной складке применяют следующий приём поглаживания: большой и указательный пальцы следует расположить вдоль складки на расстоянии 2 с половиной сантиметра друг от друга, при движении пальцы должны соединиться. Массаж подбородка производят приёмами поглаживания, растирания, разминания в направлении от подчелюстной области к подбородочной ямке и углам рта ладонными поверхностями четырёх пальцев. А. Ф. Вербов рекомендует при дряблой морщинистой коже фиксировать кожу у угла рта третьим и четвёртым пальцами одной руки, а этими же пальцами другой попеременно производить поглаживание и растирание в направлении от этой области к противоположному углу рта. Приём повторяют 3-4 раза с одной и другой стороны. Массаж области ушей производят указательным и большим пальцами, охватывающими ухо спереди и сзади. Направление движенияот мочки вверх, поочерёдно массируя всё ухо. Вначале указательным пальцем массируют переднюю, а затем большимзаднюю поверхность уха. Разминание осуществляют сдавлением уха в такой же последовательности. Лицевой нерв массируют на сантиметр ниже слухового прохода у сосцевидного отростка с использованием кратковременной точечной вибрации. Воздействие на нерв допустимо при стихании остроты

98

процесса, при появлении движений и увеличении их объёма. В заключительной части процедуры производят поглаживание всех областей лица.

После массажа рекомендуются следующие упражнения для мимических мышц: поднимать брови вверх, наморщить брови (жмуриться), закрывать глаза (последовательность выполнения этого упражнения: посмотреть вниз, закрыть глаза, придерживая веко пальцами на стороне поражения, и держать закрытыми в течение минуты, открыть и закрыть глаза 3 раза подряд), улыбаться с закрытым ртом, щуриться, опустить голову вниз, сделать вдох и в момент выдоха фыркатьвибрировать губами. Свистеть, расширить ноздри, поднять верхнюю губу, обнажив верхние зубы, опустить нижнюю губу, обнажив нижние зубы, улыбаться с открытым ртом, гасить спичку, набрать в рот воду, закрыть рот и полоскать, стараясь не вылить воду, надуть щёки, передавать воздух с одной половины рта в другую попеременно. Опустить углы рта вниз при закрытом рте, высунуть язык и сделать его узким, открыв рот, выдвигать язык вперёд-назад, открыв рот, двигать языком вправо-влево, выпячивать вперёд губы, следить глазами за двигающимся по кругу пальцем, Втянуть щёки при закрытом рте, опустить верхнюю губу на нижнюю, кончиком языка водить по дёснам попеременно в обе стороны при закрытом рте. Упражнения для улучшения артикуляции: Произносить о-и-у. Произносить звуки п-ф-в, подводя губу под верхние зубы. Произносить сочетание этих звуков, слоги: ой-фу-фи и так далее. Произносить слова, содержащие эти звуки, по слогам (о-кош-ко, фёк-ла, и-зюм, пу-фик, вар-фо-ло-мей, и-вол-га). Упражнения рекомендуется выполнять перед зеркалом. При этом перед каждым упражнением обязательно следует расслаблять мышцы, особенно на здоровой стороне. Упражнения всегда проводят одновременно для здоровой и поражённой половины лица. Не разрешаются изолированные упражнения для больной стороны, так как это может привести к нарушению координации движений. Следует добиваться выполнения симметричных движений. Для этого больной активно должен ограничивать амплитуду движения на здоровой стороне лица, придерживая мышцы здоровой стороны рукой. На стороне поражения упражнения осуществляют рукой пассивно, а при появлении минимальных активных движенийактивно с помощью руки. По мере восстановления движений эти же упражнения выполняются с сопротивлением. Каждое упражнение повторяют 4-5 раз подряд с паузами для отдыха, упражнения для глаз 2-3 раза. Процедуры проводят 2-3 раза в день. В тех случаях, когда нет полного восстановления функции мимических мышц, методика должна быть направлена на ограничение мимики здоровой половины лица, что помогает маскировать дефект. При осложнении заболевания и первом намёке на появление содружественных движений массаж должен быть весьма щадящим, физические упражнения временно исключают и очень осторожно возобновляют (на третий-пятый день) с целью подавления синкинезий. При остаточных явлениях неврита с выраженными контрактурами и содружественными движениями перед массажем необходима тепловая процедура (соллюкс, парафин, припарки). Используют приёмы поглаживания и растирания. Разминание и вибрация противопоказаны. Обязательно обучение расслаблению и упражнениям для мимических мышц с подавлением содружественных движений волевым усилием, с помощью рук массажиста, больного. Например, при закрывании глаз придерживать угол рта, при движениях губ, жевании держать верхнее веко. Для лечения положением используют липкопластырные повязки, накладывая их так, чтобы восстановить симметрию лица. Массаж и лечебную гимнастику назначают ежедневно в течение двух-трёх недель до полного восстановления. Длительность процедуры массажа лица от пяти до двенадцати минут. При отсутствии эффекта лечебную гимнастику продолжают, а процедуры массажа прерывают на 8-10 дней, после чего назначают повторный курс массажа (20 процедур). Смазывающие вещества и тальк при неврите лицевого нерва нe применяются, так как они затрудняют тонкое осязание при работе с мимическими мышцами. Массаж и лечебную гимнастику сочетают со всеми видами медикаментозной, а также физической

99

терапии (электрофорез, электрическое поле ультравысокой частоты, электростимуляция экспоненциальным или гальваническим током, диатермогальванизация, индуктотермия, дарсонвализация, грязевые, парафиновые, озокеритовые аппликации). Ультразвук чередуют по дням с массажем и сочетают в один день с лечебной гимнастикой. При слёзотечении целесообразно введение стерильного вазелина в глаз по одной капле на ночь. В. С. Воздвиженская рекомендует сочетание различных физических факторов, массажа и лечебной гимнастики с приёмом дибазола и прозерина. Дибазол по 5-10 миллиграмм 3 раза в день одновременно с использованием физических факторов, прозерин по 15-25 миллиграмм до применения физических факторов, а два других приёмаза полчаса до лечебной гимнастики и массажа. Мы наблюдали у ста тридцати восьми больных благоприятные результаты при сочетании массажа, лечебной гимнастики с внутривенным введением глюкозы и уротропина. Некоторым больным в подостром периоде, кроме того, назначали грязелечение. Противопоказания к массажу: неврит на почве опухоли, требующей оперативного вмешательства, неврит с наличием острого гнойного процесса в среднем ухе (Только после санации и ликвидации воспалительного процесса можно применять массаж).

Массаж при невралгии тройничного нерва: Заболевание характеризуется острыми мучительными болями на половине лица, соответствующей области иннервации поражённых ветвей тройничного нерва. Причина первичной невралгии неизвестна, вторичная невралгия возникает как результат инфекции (грипп, воспаление околоносовых пазух, заболевания зубов). Массаж лица при невралгии тройничного нерва назначают в подострой стадии заболевания в период стихания болей. Используют приёмы поглаживания, растирания, лёгкой вибрации. В первые дни последние два приёма не применяют, массируют легко кожу и мышцы. Через 4-5 дней, кроме того, назначают массаж нервных окончанийветвей тройничного нерва. Воздействие на надглазничный нерв осуществляют при массаже надбровной дуги в области верхней глазничной щели. Массаж подглазничного нерва производят на полсантиметра ниже края глазницы, в области нижней глазничной щели. Подбородочный нерв массируют в подбородочной области на два с половиной-три сантиметра выше нижней челюсти. Все эти точки охватываются не одновременно, а последовательно, в течение трёх дней. Массаж не должен усиливать болевых ощущений. Массаж назначают ежедневно. Продолжительность процедуры 6-7 минут. На курс лечения назначают 15-20 процедур. Курс массажа можно повторить спустя полтора-два месяца. Л. Г. Ерохина, обобщившая результаты наблюдений, отмечает благоприятные результаты от применения различных анальгетиков (пчелиный и змеиный яд и другие), витамина b2, Дилантина, аминазина. Автор рекомендует диадинамические токи. Применяются также облучения лампой соллюкс, электрофорез различных лекарственных веществ, электрическое поле ультравысокой частоты, индуктотермия, рентгенотерапия. Массаж сочетают со всеми видами физической терапии, кроме рентгенотерапии. Массаж назначают перед физиотерапевтической процедурой или через 30 минут после неё.

Массаж при невралгии затылочных нервов: Наиболее часто заболевание возникает при шейном остеохондрозе, нередко после гриппа. Характеризуется болями в затылке, шее с иррадиацией в лопатку. Тонус мышц шеи повышен, положение головы вынужденное.

Массаж при невралгии затылочных нервов назначают в подострой стадии заболевания, в период стихания болей. Массируют затылочную область головы и заднюю поверхность шеи. Используют вначале приёмы поглаживания, растирания, в дальнейшем разминание и вибрацию. В первые дни массируют легко кожу и мышцы. Через 3-4 дня добавляют специальный массаж нервных окончаний. Воздействие на большой затылочный нерв осуществляют на задней поверхности головы кнаружи от бугра затылочной кости. Малый затылочный нерв массируют позади сосцевидного отростка. Воздействие на эти точки

100

включается не одновременно, а последовательно в течение двух-трёх дней. Массаж не должен усиливать болевых Ощущений. Процедуры проводят ежедневно, продолжительность каждой процедуры 6-7 минут. На курс лечения назначают 12-15 процедур. Массаж желательно сочетать с лечебной гимнастикой. В исходном положении сидя, стоя применяются специальные элементарные гимнастические упражнения для верхних конечностей, плечевого Пояса и шеи (наклоны, повороты). Они осуществляются на фоне общеукрепляющих упражнений. Специальные упражнения для шеи проводятся по одному разу. Амплитуда движений (только до боли) постепенно увеличивается.

Массаж при спондилогенных заболеваниях нервной системы: По данным п. И. И а. П. Загородных в семьдесят одном проценте случаев причиной заболеваний периферической нервной системы являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночникаспондилогенные поражения. В трудах многих авторов Описаны этиопатогенез, клиника и лечение этих заболеваний. В монографии п. И. И а. П. Загородных обобщён многолетний опыт по вопросам изучения этиопатогенетической сущности, клиники и этапного восстановительного лечения. В числе методов представлены также физические факторы и лечебная физическая культура. В работе н. И. Стрелковой обобщён опыт применения физических методов. Среди спондилогенных заболеваний значительное место занимают радикулиты. Радикулитыэто одно из распространённых заболеваний. Распространённость заболевания среди людей молодого возраста, его длительность, склонность к рецидивам часто с временной утратой трудоспособности делают понятным то большое внимание, которое уделяется вопросам лечения больных радикулитом. Общепризнанным методом лечения этого заболевания является комплексная терапия, обязательный элемент котороймассаж и лечебная физическая культура. Опыт применения лечебной физической культуры, включающей массаж, на курортах, а также в сочетании с физическими факторами во внекурортной обстановке, показал значительную роль этих методов в повышении эффективности комплексного лечения больных остеохондрозом с радикулярным синдромом. Признание ведущей роли поражений межпозвоночных дисков в этиологии большинства радикулитов позволяет с новых позиций подойти к лечению данного заболевания, в том числе и массажу. Для обоснования дифференцированных методик массажа при радикулитах различной локализации мы провели специальные наблюдения за непосредственным воздействием процедур массажа и отдельных его приёмов в динамике курса комплексного лечения более чем у шестисот пятидесяти больных. Выявлено улучшение функционального состояния нервномышечного аппарата (по данным электромиографии, тонусометрии), коры головного мозга (по данным электроэнцефалографии), сердечно-сосудистой системы и других. При назначении массажа необходимо установить форму и стадию процесса, его характер (выпячивание, выпадение межпозвоночного диска), локализацию процесса, степень вовлечения в процесс вегетативных отделов нервной системы, особенно при локализации процесса в шейно-грудном отделе позвоночника. При ознакомлении с больным массажист должен установить, имеется ли нарушение осанки, уплощение поясничного лордоза, сколиоз, отметить состояние мышц спины, ягодиц, пояса верхних конечностей, руки, ноги, проверить, какие мышцы напряжены, какие гипотрофичны, вялы, знать симптомы натяжения, усиливающие боль при определённых движениях. Многолетние наблюдения по применению массажа при радикулитах, обусловленных остеохондрозом позвоночника, позволили нам разработать методику для разных периодов заболевания и назначать массаж дифференцированно: По миновании острых явлений, при намечающемся стихании болевого синдрома с тенденцией к уменьшению выраженности симптомов натяжения с уменьшением болезненности при пальпации болевых точек. В подострой и хронической фазах заболевания. При шейно-грудном радикулите в сочетании с ганглионитом или раздражением узлов пограничного симпатического ствола массаж целесообразно назначать по щадящей методике

101

только после стихания явлений раздражения со стороны узлов пограничного симпатического ствола при остающихся стойких корешковых симптомах.

Массаж при шейно-грудном радикулите: Массаж при шейно-грудном радикулите стимулирует крово-и лимфообращение в области шеи, спины, руки, способствует уменьшению боли, укреплению гипотрофичных мышц руки, снижению повышенного тонуса в мышцах шеи, спины. Массажу подлежат: рука на стороне поражения, при двустороннем процессеобе руки (включая пояс верхних конечностей, спину, преимущественно верхнегрудной отдел) с охватом задней поверхности шеи. При выраженных болях в груди, кроме того, назначают её массаж. Выбор области массажа обусловлен клиническими особенностями заболевания. Например, при выраженных болях в руке, спине, гипотрофии мышц руки, натяжении мышц спины массируют руку, спину. При болях в груди назначают массаж груди. Боли в шее, ограничение движений в ней требуют массажа шеи, массаж шейно-грудного отдела спины является обязательным во всех случаях. Это требование обусловлено этиологией и патогенезом заболевания, при котором патологический процесс локализуется в межпозвоночных дисках и корешках этой области. Процедуру следует начинать с массажа руки и Заключать её массажем спины (преимущественно шейно-грудного отдела). Указанная последовательность позволяет осуществить постепенное приближение к локализации патологического процесса. При необходимости массажа груди и руки вначале массируют руку, затем переднюю и заднюю поверхность груди. При шейно-грудном радикулите применяют поглаживание, растирание и вибрацию. Массаж руки охватывает пальцы, кисть, лучезапястный сустав, предплечье, локтевой сустав, плечо, плечевой сустав, важнейшие нервные стволы. Во время массажа руки больной сидит, положив руку на массажный столик. Для максимального расслабления мышц плечо слегка отводят от туловища, а руку сгибают в локтевом суставе под углом 165-170 градусов. Процедуру начинают с массажа пальцев, применяют поглаживание и растирание (следует массировать отдельно каждый палец). Начинают с плоскостного поглаживания, затем переходят к растиранию, которое проводят от верхушки до основания пальцев. Массируют сначала тыльную область кисти, затем ладонь. Можно массировать двумя руками. При этом массажист держит палец больного между своими и производит массаж в той же последовательности. После этого переходит к поглаживанию боковых поверхностей каждого пальца. Массаж кисти начинают с тыльной её области, а затем массируют ладонную. При этом массажные движения захватывают и предплечье до его средней трети, используются приёмы поглаживания (глажение, граблеобразный приём), кругового растирания, строгания. Массаж тыльной области кисти начинают с поглаживания ладонными поверхностями четырёх последних пальцев. Массируют тыльные межкостные мышцы, которые расположены в межкостных промежутках (тыльной поверхности кисти), на ладони воздействию подвергаются мышцы тенара, гипотенара и мышцы средней группы кисти. Из мышц тенара массажу особенно доступны мышцы, расположенные непосредственно под кожей: короткая отводящая мышца лежит с латеральной стороны тенара, короткий сгибатель лежит кнутри от предыдущей мышцы. Среди мышц гипотенара непосредственно под кожей располагаются: короткая ладонная мышца, которая отводит мизинец и лежит медиальнее всех мышц этой группы. В средней группе мышц кисти массируются червеобразные и ладонные межкостные мышцы. На ладонной стороне кисти и пальцев производят также вибрацию Срединного нерва, ветви которого идут к пальцам, коже, мышцам ладони. Затем массируют лучезапястный сустав для последовательного перехода к следующему сегменту конечности. При массаже предплечья массажист одной рукой фиксирует кисть больного, другойпроизводит массаж. Массаж предплечья начинают с задней его поверхности. Вначале поглаживают кожу передней и задней поверхности предплечья. После этого начинают избирательный массаж Мышц. На задней поверхности предплечья специальному

102

воздействию наиболее доступны мышцы поверхностного мышечного слоя: локтевой разгибатель запястья, разгибатель пальцев. На передней поверхности предплечья массируют мышцы поверхностного слоя, квадратный пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинную ладонную мышцу, локтевой сгибатель запястья. При массаже сгибателей предплечье должно находиться в положении супинации, при массаже разгибателейпронации. Массажист меняет массирующую руку. Например, при массаже левой руки сгибатели массируют правой, а разгибателилевой. Во время массажа правой рукинаоборот. Массаж разгибателей начинается от лучезапястного сустава. Большой палец массажиста скользит по внутреннему краю лучевой кости до локтевого сгиба, остальные охватывают всё предплечье. Во время массажа сгибателей предплечья пальцы массажиста обхватывают локтевую сторону предплечья, а большой скользит по линии границы между сгибателями и разгибателями. При массаже предплечья рука массажиста доходит до нижней трети плеча. Используют приёмы: плоскостное и обхватывающее непрерывистое и прерывистое поглаживание, круговое и спиралевидное растирание, прерывистую вибрацию, рубление. При растирании предплечье укладывают на локтевой край и движения проводят как вверх, так и вниз. При рублении рука должна находиться в положении пронации. Рубление проводят в направлении, перпендикулярном мышце. Массаж локтевого сустава осуществляют без специального воздействия на сустав для постепенного перехода к массажу плеча. В области локтевого сустава можно воздействовать на лучевой и локтевой нервы. Специальный массаж лучевого нерва проводят между внутренней плечевой мышцей и длинным супинатором предплечья. Локтевой нерв массируют между внутренним надмыщелком и локтевым отростком. Рука при этом должна быть согнута в локте. Массаж плеча также начинают с общего воздействия. Рука массажиста, поглаживая, движется от локтевого сустава до подмышечной ямки. После этого приступают к специальному массажу отдельных мышц. Применяют плоскостное, обхватывающее Поглаживание, спиралевидное растирание. Массаж начинают с задней группы мышц (трёхглавой мышцы плеча). Массаж разгибателей состоит в том, что массажист своей правой рукой (при массаже левой руки) захватывает трёхглавую мышцу всеми пальцами. Свободной рукой массажист фиксирует предплечье. Используют приёмы непрерывистого и прерывистого поглаживания, растирания. Эти приёмы комбинируют. При массаже передней группы мышц воздействуют на плечевую мышцу. При поглаживании рука массажиста обхватывает всё плечо. Движение заканчивают у подмышечной ямки. Во время массажа трёхглавой мышцы руку сгибают в локтевом суставе под углом 125-130 градусов и слегка отводят плечо. При массаже двуглавой и трёхглавой мышц следует помнить о том, что в области внутренней борозды вдоль медиального края двуглавой мышцы проходят кровеносные сосуды и лучевой нерв. В этой борозде не следует оказывать глубокого давления на ткани. Специального воздействия на плечевой сустав не проводится. Массаж пояса верхних конечностей включает массаж дельтовидной мышцы, спины и большой грудной мышцы. Массаж дельтовидной мышцы осуществляют по частям. Вначале проводят общее поглаживание всей мышцы. После этого массируют отдельно переднюю и заднюю её части. Применяют растирание, рубление, пиление, поколачивание. В глубине подмышечной ямки массируют подкрыльцовый нерв. При этом рука должна быть отведена. При массаже нервных стволов применяют непрерывистую вибрацию и растирание в продольном и поперечном направлениях. Эти приёмы не должны вызывать болевых ощущений, поэтому давление на ткани не должно быть интенсивным. Массаж спины охватывает кожные покровы и мышцы. Его обычно проводят в положении больного лёжа на животе. При наличии болей в области сердца больной должен Сидеть на стуле, облокотившись на массажный столик и расслабив мышцы. Массаж спины начинают с массажа кожных покровов. Применяют плоскостное поверхностное и глубокое поглаживание, растирание, прерывистую вибрацию, похлопывание и рубление. При поглаживании рука массажиста движется в направлении от остистых отростков позвонков, от надлопаточных областей вверх к надключичным и

103

подмышечным ямкам, затем от остистых отростков ниже лопаточных областей вниз параллельно позвоночнику к гребням подвздошных костей в направлении паховых сгибов. На спине дифференцированно массируют длинные и короткие мышцы, широчайшую мышцу спины, трапециевидную. Для массажа коротких и длинных мышц спины Применяют плоскостное, обхватывающее, гребнеобразное поглаживание. Руки в верхней и средней части спины направляются к подмышечным ямкам, а в поясничной области- к паховым областям. Поглаживание можно проводить вдоль позвоночника сверху вниз и снизу вверх. После поглаживания применяют глубокое полукружное или спиралевидное растирание длинных мышц кончиками четырёх пальцев обеих рук. При массивных мышцах этот приём можно осуществлять локтевым краем предплечья. После растирания снова проводят поглаживание, затем вибрацию в виде рубления и похлопывания. Вслед за этим переходят к массажу широчайшей мышцы спины. При её поглаживании применяют грабле- и гребнеобразный приём. Движение начинают от остистого отростка пятого поясничного позвонка и краёв подвздошной кости вверх до двенадцатого грудного позвонка. Отсюда руки направляют кнаружи, они проходят между трапециевидной и широчайшей мышцами до прикрепления последней к бугру плечевой кости. В области подмышечной ямки всеми пальцами захватывают край широчайшей мышцы и проводят отжимание. После этого применяют растирание и различные приёмы вибрации (пиление, похлопывание). Массаж трапециевидной мышцы проводят соответственно направлению мышечных волокон. Сначала массируют восходящую часть (движение идёт кверху, кнаружи), затем среднюю часть (движения идут горизонтально), завершают массаж в нисходящей части (движения направлены в сторону акромиона). Применяют основные и вспомогательные приёмы поглаживания, растирания, вибрации. Массаж межрёберных нервов проводят кнаружи от остистых отростков позвонков с применением приёмов поглаживания, растирания, непрерывистой вибрации по ходу нервов. Во время массажа спины следует помнить о том, что в межлопаточной области и в области проекции почек интенсивные массажные воздействия не должны иметь места, чтобы не оказать отрицательного влияния на сердце, лёгкие и почки. По мере стихания болевого синдрома специальному воздействию на спине подвергают паравертебральные точки на уровне шейного и грудного отделов позвоночника. Массаж груди Проводят в положении больного на спине, массируют грудь на стороне поражения. Массаж верхней части груди охватывает область большой грудной мышцы. Нижнюю и боковые части груди массируют в пределах передней зубчатой мышцы и наружных межрёберных мышц. Вначале применяют плоскостное поверхностное поглаживание. Этот приём выполняют ладонью, которую кладут у края грудины, параллельно средней линии. Отсюда массирующая рука направляется дугообразно вверх к ключице (соответственно направлению волокон большой грудной мышцы), затем снова от средней линии ведут руку ниже границ грудной мышцы по направлению к подмышечной ямке. Специальному воздействию подлежат большая грудная, передняя зубчатая мышца, межрёберные мышцы. При массаже большой грудной мышцы рука массирующего плотно прилежит к телу больного и отходит от него только в области соска. Массажные движения идут от ключицы и от грудины к подмышечной ямке и плечевому суставу. Кроме поглаживания, применяют растирание. Во время массажа передней зубчатой мышцы больной лежит на боку, рука его на стороне массажа должна быть за головой. Массажист кладёт ладонь на грудную клетку так, чтобы его тенар и гипотенар находились на передней подмышечной линии. Поглаживание проводят в области от второго до девятого ребра косо по направлению к нижнему углу лопатки и позвоночника. Этот приём осуществляют всей ладонью и пальцами. Массаж наружных межрёберных мышц проводят в этом же положении. Направление массажных движений идёт от грудины спереди назад по межрёберным промежуткам. Массаж межрёберных нервов проводят по передней подмышечной линии, в области соединения грудины с рёберными хрящами вдоль окологрудинной линии. Массаж

104

межрёберных нервов осуществляют одной рукой одним-четырьмя пальцами одновременно, расставленными вилообразно. Применяется поглаживание, растирание, непрерывистая вибрация. Во время массажа межрёберных нервов рука больного должна быть поднята вверх. Во время массажа не следует касаться молочных желёз. В случаях преимущественной локализации болей в области шеи и руки можно назначать массаж руки и воротниковой зоны. В массаж воротниковой зоны, кроме надплечий, включается задняя поверхность шеи и затылочная область. Массаж воротниковой зоны проводят в положении больного сидя. Массируют трапециевидную мышцу, верхние отделы широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы. Специальному воздействию подвергают места выхода больших затылочных нервов кнаружи от бугра затылочной кости. Малые затылочные нервы массируют у верхнего заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, где последняя прикрепляется к сосцевидному отростку. Помимо этих точек, следует постепенно и осторожно воздействовать на следующие точки: болевую точку эрба, расположенную между лестничными мышцами на 2-3 сантиметра выше ключицы и кзади на полтора сантиметра от латерального края грудино- ключично-сосцевидной мышцы, в надключичной ямке и латеральном отделе подключичной ямки, в подмышечной ямке. При наличии зон кожной гиперестезии, гиперпатии массажные приёмы в этой области должны быть щадящими. При выраженном повышении тонуса мышц шеи также следует применять нежное, мягкое поглаживание, легко касаясь кожи, растирание осуществлять со слабым нажимом на ткани. При гипотонии и гипотрофии мышц руки, напротив, надо массировать более интенсивно. Следует учитывать характер патологического процесса. При сочетанных формах шейно-грудного радикулита с поражением узлов симпатического пограничного ствола массаж можно назначать только после стихания явлений со стороны узлов пограничного симпатического ствола и проводить по щадящей методике для того, чтобы не раздражать узлы.

Массаж при пояснично-крестцовом радикулите: Задачами массажа являются стимуляция крово- и лимфообращения в конечностях и поясничной области, уменьшение болей, укрепление гипотрофичных мышц задней поверхности бедра и голени, а также ягодичных, снижение тонуса напряжённых длинных мышц спины. Массажу подлежат конечность на стороне поражения (задняя и передняя поверхность) и поясничная область, а при двустороннем поражениипоследняя и обе конечности. Применяют различные виды поглаживания, растирания, вибрации. Массаж ноги охватывает пальцы, стопу, голеностопный сустав, область ягодицы, нервы. Массаж поясничной области охватывает нижнегрудную и пояснично-крестцовую область спины. Положение больного при массаже поясничной области и задней поверхности поражённой ноги лёжа на животе, под который подкладывают подушку, нога слегка согнута в колене. Под голеностопные суставы подкладывают валик. Высота валика зависит от выраженности болевого синдрома: чем сильнее боль, тем выше подкладывают валик. При массаже передней поверхности ноги больной лежит на спине (с подушкой под головой), нога также слегка согнута в колене, валик находится под коленным суставом (чем сильнее боль, тем выше валик). Желательно во время массажа добиваться достаточного расслабления мышц. Последовательность проведения массажа: массируют переднюю, затем заднюю поверхность ноги и поясничную область в следующем порядке: пальцы, стопа, голеностопный сустав, голень, коленный сустав, бедро, тазобедренный сустав, ягодицы, поясница. При массаже обязательно нужно захватывать всю конечность и поясничную область, но проводить массаж дифференцированно, в зависимости от клинической формы заболевания. Так, например, если пояснично-крестцовый радикулит сочетается с полиартритом, то специальному массажу подвергают также суставы. В остальных случаях массаж суставов проводят для последовательного перехода к лежащему выше сегменту конечности с учётом болевых точек в области суставов, характерных для пояснично-крестцового радикулита. При пояснично-крестцовом радикулите особенность

105

массажа состоит в том, что основное внимание уделяют воздействию на нервные стволы и болевые точки. Наряду с этим важное значение имеет и массаж мышц. Массаж начинают в положении больного лёжа на спине с поглаживания пальцев стопы, в частности, рекомендуется плоскостное поглаживание по направлению от кончиков к основаниям пальцев. Массируют тыльную и подошвенную поверхность пальцев. Затем переходят к массажу стопы, где проводят поверхностное, а затем глубокое скользящее поглаживание. Направление движений при массаже тыльной поверхностиот ногтевых фаланг к голеностопному суставу и до середины голени, далее массируют голеностопный сустав. На стопе специальному воздействию приёмами поглаживания и вибрации подвергают большеберцовый нерв у ахиллова сухожилия и заднего края внутренней лодыжки, а также следующие, наиболее болезненные места: позади наружного мыщелка, на тыле стопы, реже на наружной стороне подошвы, на пятке и пяточном сухожилии (при его сдавлении). Массаж передней поверхности голени начинают с общего поглаживания, затем следует растирание. Направление движений от голеностопного сустава до наружного края надколенника, на наружной поверхности голени у головки малоберцовой кости массажу доступен малоберцовый нерв, на который воздействуют поглаживанием и вибрацией. При массаже коленного сустава специальному воздействию подвергают болезненные места по наружной поверхности подколенной ямки и наружному краю надколенника. Массаж передней поверхности бедра может быть не детализирован в отношении отдельных мышц и проводят его по той же методике, что и массаж передней поверхности голени. При поражении бедренного нерва дифференцированно следует массировать отдельные мышцы на передней поверхности бедра (длинную приводящую, портняжную, натягивающую широкую фасцию). Специальному воздействию приёмами глубокого поглаживания и вибрации подвергают бедренный нерв на внутренней поверхности бедра в области бедренного треугольника. В положении больного лёжа на животе массируют заднюю поверхность голени. Вслед за общим недифференцированным массажем начинают специальный массаж икроножной мышцы, которая в начальной стадии заболевания вследствие болей может быть напряжённой, в дальнейшем часто наступает атрофия мышц задней поверхности голени со снижением их тонуса. В связи с этим различны методики массажа. При значительно выраженных болях вначале используют лишь плоскостное скользящее поглаживание, а по мере уменьшения болей и различные виды растираний. При гипотрофичных мышцах растирание является одним из основных приёмов массажа. На икроножной мышце также выражены болевые точки, которые подвергают специальному воздействию поглаживанием, растиранием и вибрацией. При массаже бедра используют те же приёмы, что и при массаже голени. Вначале также проводят общее воздействие и затем изолированный массаж четырёхглавой, двуглавой, полусухожильной, полуперепончатой и ягодичных мышц. Особое внимание уделяют ягодичным мышцам ввиду их частой гипотрофии. При массаже задней поверхности бедра важно воздействовать на седалищный нерв. Для этого применяют плоскостное скользящее глубокое поглаживание, растирание и вибрацию примерно до средней линии бедра (от середины подколенной ямки до нижнего края седалищного бугра). По мере приближения к седалищному бугру следует увеличивать силу давления, так как в этой области седалищный нерв прикрыт толстым слоем мышц. Специальному воздействию подвергают также наиболее чувствительные точки задней ости подвздошной кости, подвздошного гребня, в верхней части седалищной ямки, у большого вертела бедра, у седалищного бугра кнутри от сухожилия двуглавой мышцы. Массаж поясницы должен охватывать область от двенадцатого грудного позвонка до ягодиц. При массаже только поясничной области без нижних конечностей добавляют и массаж ягодиц. Используют приёмы поглаживания, растирания и вибрации. Массаж должен быть дифференцированным с учётом состояния мышц. При выраженном напряжении мышц одной стороны для снижения их тонуса применяют только приёмы более лёгкого, мягкого поглаживания, а также растирания со слабым нажимом на

106

ткани, а на второй стороневсе обычные приёмы поглаживания, растирания и вибрации. Специальному воздействию следует подвергать следующие наиболее чувствительные точки: паравертебральные с одной или обеих сторон, в области подвздошно-крестцового сочленения, на остистых отростках крестца и четвёртого-пятого поясничных позвонков. При парезах малоберцовой мышцы используют поглаживание и растирание, при отсутствии болей в этих мышцах допускается разминание. При выраженном спастическом состоянии сосудов нижних конечностей разрешают только лёгкий массаж, не допуская прерывистой вибрации. У больных с поражением бедренного нерва следует специально его массировать. Массаж у пожилых людей не должен быть слишком энергичным. При полирадикулитах и распространённом остеохондрозе массируют спину и конечности. Методические указания: методика массажа и его дозировка зависят от клинических особенностей заболевания, выраженности болевого синдрома, состояния мышц, общего состояния больного, его возраста, давности процесса. Методика строится с учётом патогенеза заболевания. Особенность массажа при радикулитах состоит в специальном воздействии на нервные стволы, болевые точки. Важное значение имеет также массаж мышц. Массаж не должен усиливать болей, а вызывать их уменьшение после каждой процедуры. В связи с этим рекомендуется при выраженных болях на первых двух-четырёх процедурах использовать только приёмы поглаживания со слабым нажимом на ткани для общего воздействия на кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы без дифференцированного воздействия на последние. Специальный массаж нервов болевых точек на первых процедурах противопоказан в связи с возможностью усиления болей. После второй-четвёртой процедуры следует присоединять дифференцированный массаж мышц, а также добавлять растирание и вибрацию. После четвёртой-пятой процедуры следует начинать специальное воздействие на нервные стволы и болевые точки. При этом их последовательно захватывают при последующих процедурах, используя вначале приёмы поглаживания и постепенно добавляя растирание и вибрацию. При нерезко выраженных болях приёмы и последовательность воздействия такие же, как и при выраженных болях, но дифференцированное воздействие на мышцы, нервные стволы и болевые точки начинают в более ранние сроки (во время второйтретьей процедуры). Интенсивность приёмов, используемых при массаже, также постепенно увеличивают. Вначале применяют поверхностное, затем добавляют глубокое поглаживание. Растирание постепенно становится более энергичным, увеличивается сила вибрации и её скорость, частота, амплитуда. Следует учитывать характер болей и при симпаталгическом их характере применять наиболее щадящие приёмы. Массаж разделяют на 3 периода. Первый период подготовительный, длится две-три минуты. В этом периоде применяют щадящие приёмы массажа для постепенной подготовки больного к основному периоду. Второй периодосновной. В этом периоде осуществляется специальное воздействие массажа, длительность его 5-15 минут. Третийзаключительный период, при котором интенсивность воздействия массажа уменьшается. Продолжительность этого периода две-три минуты. Во время процедуры нужно следить за дыханием, не допуская задержки его, особенно при массаже груди. У больных, оперированных по поводу выпадения межпозвоночного диска, в послеоперационном периоде применяют массаж для укрепления мышц спины, а при парезах- с целью восстановления функции движения. При радикулитах инфекционной этиологии методика массажа не отличается от описанной. Длительность массажа на первых двух-трёх процедурах составляет 5-8 минут, затем её увеличивают до пятнадцати-двадцати минут. Массаж можно назначать ежедневно или через день. Ежедневно массаж назначают при условии приёма в день не более трёх процедур (терапевтическая процедура, лечебная гимнастика и массаж). Если больной получает физиотерапевтические процедуры, то массаж целесообразно назначать через день. Всего на курс лечения от десяти до восемнадцати процедур. Принимая во внимание большую распространённость пояснично-крестцового радикулита, авторы продолжают разработки различных лечебных методик для повышения

107

эффективности лечения. Нами, совместно с к. И. Завадиной, в этих же целях были проведены наблюдения по применению так называемого сегментарного массажа. Для научного обоснования методики мы проводили сравнительные наблюдения при применении классического массажа и сегментарного, используя электромиографию, тонусометрию и другие методики. Эти данные дали возможность рекомендовать также методику сегментарного массажа в комплексе с классическим и как самостоятельный метод.

Методика сегментарного массажа при пояснично-крестцовом радикулите: положение пациента при массаже поясничной области и задней поверхности ноги лёжа на животе, стопы свешиваются за край кушетки, подголовник кушетки опущен, под живот подкладывается подушка. Последовательность проведения массажа: поясничная, крестцовая, ягодичная области, передняя и задняя поверхность ноги (стопа, голень, бедро). Массаж поясничной области начинают граблеобразным поглаживанием двумя руками от среднеключичной линии до позвоночника. Доведя пальцы до позвоночника, поворачивают кисть так, чтобы к поверхности тела была обращена тыльная сторона пальцев, и приёмом поглаживания возвращаются в исходное положение к средней подмышечной линии. Приём проводится от крестцового до нижнегрудного отдела позвоночника, повторяется несколько раз до появления полос лёгкой гиперемии в течение тридцати-шестидесяти секунд. Затем подушечки третьего-четвёртого пальцев одной руки устанавливают у верхнего края крестца над длинными мышцами спины и с умеренным давлением, не отрывая пальцев, ведут их вверх до уровня десятого-девятого грудных позвонков. Рука выпрямлена в межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястном суставах, кисть свободной руки накладывается на тыл кисти массирующей. При этом перед пальцами должен образоваться валик. Появление на коже лимонной корочки, уплощения восходящей части валика или наличие уплотнения свидетельствует об изменениях подкожной жировой клетчатки, которые, как правило, соответствуют уровню поражённого позвонка. В этих участках следует уменьшить интенсивность воздействия. Приём повторяют 2-3 раза. По окончании его на коже должны остаться две яркие полосы гиперемии. Затем большие пальцы обеих рук устанавливают вдоль позвоночника так, чтобы они, соприкасаясь, составляли вместе прямую линию, остальными пальцами захватывают кожу с подкожной жировой клетчаткой и плавно, без рывков, перекатывают образовавшийся валик до средней подмышечной линии. Если при этом больной ощущает боль, движение следует сделать прерывистым: перекатывают подкожную жировую клетчатку на расстояние 5-10 сантиметров, затем отрывают большие пальцы и вновь устанавливают так, чтобы они касались промассированного участка. Таким образом, всю область массируют постепенно, а не одномоментным движением. Следующий приём заключается в отодвигании внутренней поверхности длинных мышц спины кончиками двух пальцев, поставленных, примерно, под углом 60 градусов. Пальцы ставят один за другим в бороздку между внутренним краем длинных мышц спины и остистыми отростками позвонков. Для облегчения работы ладонь свободной руки накладывают на тыл массирующей. Этот приём начинают от крестца и заканчивают на уровне десятого-девятого грудных позвонков. Повторяют так же, как и предыдущий приём 3-4 раза. Этими же пальцами, но положенными плашмя у наружного края, с отягощением второй рукой, придвигают длинные мышцы спины в направлении к позвоночнику, необходимо строго следить за тем, чтобы пальцы ни в коем случае не соскальзывали на мышцу. Массаж области крестца начинают граблеобразным поглаживанием, затем повторяют тот же приём, что и на поясничной области, движение заканчивают у наружного края ягодичных мышц. Далее двумя пальцами одной руки или наружным краем ладони растирают в направлении от копчика вверх и кнаружи вдоль края крестца на границе прикрепления большой ягодичной мышцы с постепенно возрастающим давлением. Затем этот приём проводят по верхнему краю крестцового позвонка в направлении от позвоночника и от средины крестцового гребня до

108

наружного края крестца. При этом у больного должно появиться выраженное ощущение тепла. Во время выполнения приёма могут возникнуть боли в точке выхода седалищного нерва на противоположной стороне (в середине ягодичной области) и непосредственно в массируемой (крестцовой) области. В первом случае следует изменить направление движения (от наружного края крестца к срединному гребню) и ослабить силу давления. Во втором, если боли не исчезнут при меньшей силе давления, прекратить массаж по данной методике. После этого приёмом растяжения массируют ягодичные мышцы. Направление движения от крестца кнаружи и вниз, веерообразно, по ходу волокон большой и средней ягодичной мышцы. Массаж проводят наружным или внутренним краем ладони с постепенно увеличивающейся интенсивностью воздействия. Продолжительность этого приёма до появления выраженного ощущения тепла, примерно в течение пяти-восьми минут. Заканчивают массаж поглаживанием в течение одной-полутора минут. Далее переходят к массажу поражённой конечности, который проводят по классической методике и дополняют при возможности приёмами растяжения вдоль фасций на голени между икроножной мышцей и длинными разгибателями пальцев, на бедремежду четырёхглавой мышцей и боковой широкой фасцией бедра. Приём проводят с умеренным давлением на ткани в направлении снизу вверх при отсутствии гипертрихоза. При возможности массаж ноги дополняют также растяжением четырёхглавой и икроножной мышц, для этого мышцу захватывают двумя руками так, чтобы большие пальцы располагались по одну сторону мышцы, а все остальныепо другую, и осторожно потягивают в противоположные стороны по оси мышцы. Методические указания: процедура сегментарного массажа выполняется в медленном темпе, значительно более медленном, чем в классическом. При проведении массажа не должно появляться болей. Болезненные точки и участки уплотнения в подкожной жировой клетчатке на первых двух процедурах обходят, затем начинают массировать их, но с меньшей интенсивностью, чем остальные области. Увеличение степени воздействия достигают повторением его в конце процедуры. В тех случаях, когда при массаже крестцовой области появляются боли, следует уменьшить силу давления и изменить направление движения (даже если боли появляются в точке выхода седалищного нерва на противоположной стороне). При наличии выраженных симптомов болезненности в крестцовой области сегментарный массаж проводить не следует. Сегментарный массаж не рекомендуется проводить лицам пожилого возраста. Показания к назначению классического массажа: стадия неполной ремиссии, ремиссия, выраженная гипотрофия мышц, значительная болезненность в области остистых отростков и паравертебральных точек поясничной области, точек выхода седалищного нерва, области крестца. Показания к назначению сегментарного массажа: выраженный болевой синдром со статико-динамическими нарушениями, наличие сосудистых нарушений у больных в стадии неполной ремиссии и ремиссии. Сегментарный массаж противопоказан людям пожилого возраста, а также при выраженных симптомах натяжения и значительной болезненности крестцовой области. Сочетание классического и сегментарного массажа: при выраженном болевом синдроме первые 3 -4 процедуры проводят по методике сегментарного массажа, по мере стихания остроты процесса переходят на классический.

Методика самомассажа при пояснично-крестцовом радикулите: перед тем как приступить к самомассажу, следует хорошо вымыть тело. Длительность самомассажа всего тела можно доводить до десяти-пятнадцати минут, а отдельных его участковдо пяти минут. При самомассаже нужно максимально расслабить мышцы, для чего принять наиболее удобное положение тела. Можно массировать без смазывающих средств, но можно для лучшего скольжения по коже использовать тальк, борный вазелин или вазелиновое масло. Приёмы самомассажа выполняют в определённой последовательностипоглаживание, растирание, разминание. Применяют также потряхивания, поколачивания. Во время самомассажа необходимо не задерживать дыхание и не наклонять низко туловище и голову. Массирующие

109

движения должны быть лёгкими, мягкими. Во время самомассажа полезны небольшие паузы для отдыха. После самомассажа нужно спокойно полежать. При пояснично-крестцовом радикулите массаж проводят в следующей последовательности: вначале массируют поражённую, после этого здоровую ногу. Массажным воздействиям подвергают стопу, голеностопный сустав, голень, коленный сустав, бедро, тазобедренный сустав. Затем массируют ягодицы и поясничную область, захватывая нижнегрудную и поясничнокрестцовую области спины. Массаж начинают с поглаживания пальцев ног по направлению от их кончиков к основаниям. Затем переходят к массажу стопы, где проводят поверхностное, а затем глубокое скользящее поглаживание ладонью. При массаже тыльной поверхности ноги массирующие руки направляются от ногтевых фаланг к голеностопному суставу и до середины голени, после чего массируют голеностопный сустав. При массаже голени и бедра двумя руками производят обхватывающее поглаживание всей ноги от стопы в сторону паха. Массируемую ногу при этом несколько сгибают, а потом выпрямляют и основанием ладоней рук, наложенных одна на другую, как бы выжимают ткани от колена вверх. Во избежание напряжения мышц ног проводят приёмы мягкого поглаживания и растирания со слабым нажимом на ткани (на поражённой ноге). На здоровой ноге применяют обычные приёмы поглаживания и растирания. Не должен быть энергичным массаж у пожилых людей. После массажа ног массируют ягодицы. Самомассаж ягодиц проводится в положении стоя. При этом тяжесть тела переносится на одну ногу, а вторую отводят несколько в сторону и назад, касаясь носком поверхности пола. Массируется ягодица на стороне, где нога отведена. Вначале производится поглаживание кистью, которая направляется от бедра кверху. После этого ягодичные мышцы разминают, захватывая их плотно кистью между большим и остальными пальцами, продвигая руку снизу вверх и несколько смещая мышцу в сторону. Разминание повторяют 2-4 раза. Можно производить и лёгкое потряхивание, захватив мышцу большим и двумя другими пальцами. В такой же последовательности массируют другую ягодицу. После ягодиц массируют пояснично-крестцовую область, что лучше делать стоя, расставив ноги на ширину плеч. Нужно плавно слегка прогнуться назад. На область копчика наложить правую ладонь, а выше еёлевую. Скользя ладонями вдоль позвоночника в сторону поясницы, проводить поглаживание, а затем левую руку направить в левую сторону, а правую вправо. Повторить от трёх до шести раз. Закончив поглаживание, переходить к кругообразному растиранию пальцами обеих рук, плавно надавливая на ткани, производить мелкие вращательные движения, стараясь ощутить позвоночник. Движения рук направлять снизу вверх и обратно. Закончить массажный приём лёгким поглаживанием. После этого переходить к массажу спины. Самомассаж спины производят при помощи поглаживания и растирания. Необходимо уложить тыльные стороны кистей возле позвоночника и продвигать их в стороны. Руки направлять от крестца к лопаткам, а затем сверху вниз. Движения массирующих рук можно повторять от пяти до десяти раз. Массаж при поясничнокрестцовом радикулите в первую неделю рекомендуется продолжать 5-6 минут, а в последующее время можно довести до семи-десяти. После массажа целесообразно провести упражнения лечебной гимнастики. Не следует забывать, что после самомассажа нельзя допускать охлаждения тела. Самомассаж нельзя проводить при гнойничковых болезнях кожи, лихорадочных состояниях, заболеваниях вен и гипертонической болезни третьей стадии. Применяют самомассаж только в периоды, когда нет обострения заболевания. Любой вид самомассажа можно проводить только после консультации с врачом, получив у него конкретные рекомендации, как и когда, какой продолжительности и силы применять самомассаж.

Сочетание массажа с другими методами лечения: массаж при радикулитах сочетают со всеми видами медикаментозной терапии, витаминотерапией, лечебной гимнастикой, гимнастикой в бассейне, применением физических факторов и различных видов вытяжения. Лечебная

110

гимнастика при радикулитах показана после исчезновения острых проявлений заболеваний, в период стихания болей, в подострой фазе впервые возникшего заболевания или рецидивов его. При шейно-грудной локализации процесса следует учитывать возможность сочетания его с другими проявлениями шейного остеохондроза, особенно с поражением пограничного ствола вегетативной нервной системы. У больных шейно-грудным радикулитом в сочетании с ганглионитом, доминирующим в клинической картине, лечебную гимнастику следует применять только после стихания явлений ганглионита. Лечебная гимнастика в бассейне показана при радикулитах в стадии неполной ремиссии или ремиссии, в подострой стадии она может применяться только в сочетании с методами, способствующими ослаблению болевого синдрома. Лечебная гимнастика в воде показана также при люмбоишиалгии, радикулоневрите, люмбаго, дискалгии, состоянии после операции по поводу грыжи межпозвоночного диска поясничной локализации при наличии указанной выше неврологической симптоматики. Противопоказаниями для назначения лечебной гимнастики

вбассейне являются шейно-грудной и пояснично-крестцовый радикулит в стадии обострения, общие противопоказания к назначению лечебной гимнастики в бассейне. Отсутствие плавательных навыков не является противопоказанием к назначению этой формы лечебной физической культуры при условии проведения процедур индивидуальным способом с использованием средств страховки, плавающих предметов (надувные резиновые круги, пенопластовые доски и плотики) под руководством методиста лечебной физической культуры. Важнейшими задачами лечебной гимнастики, как и массажа, являются улучшение крово- и лимфообращения в поражённом сегменте, предотвращение периневральных сращений, повышение стабильности позвоночника, кроме того, задачами лечебной гимнастики в воде являются ослабление патологической проприоцептивной импульсации (с поражённого отдела позвоночника на мышцы пояса нижних конечностей и ног или пояса верхних конечностей и рук и последних на соответствующий позвоночный сегмент), коррекция статико-динамических нарушений, улучшение координации движений, расширение функциональных возможностей больных, повышение их физической работоспособности. Основанием для применения лечебной гимнастики в воде может служить то, что в воде, согласно закону архимеда, имеет место потеря веса и при температуре воды 30-37 градусов отмечается некоторый болеутоляющий эффект, релаксация мышц, а также облегчаются движения, особенно медленные, плавные и статические положения. В воде благоприятно изменяется биомеханика движений для достижения эффекта более выгодного, чем при упражнениях в воздушной среде (в зале лечебной физкультуры), улучшается взаиморасположение отдельных частей позвоночного сегмента, создаются условия для возможного самовставления межпозвоночного диска. Особенности биомеханики

вводе важно учитывать при назначении этой гимнастики больным с резко выраженной гипотрофией и снижением силы мышц, парезом стопы и другими. При составлении схемы процедуры лечебной гимнастики в бассейне с пресной водой необходимо принимать во внимание, что не столько температура воды имеет значение в воздействии на организм человека, сколько характер физических упражнений, выполняемых в воде той или иной температуры. При радикулитах наиболее целесообразно проведение лечебной гимнастики при температуре пресной воды 30-32 градуса. Имеет значение химический состав воды (родоновая, йодобромная, хлоридная натриевая). Учитывая наибольшую распространённость пресных вод на территории страны и преимущественное число лечебных бассейнов, работающих на пресной, а не на минеральной воде, приводимая здесь методика лечебной гимнастики в бассейне подразумевает применение пресной воды. Лечебная гимнастика в воде позволяет решать задачи общей и специальной тренировки больного. Выполнение под руководством методиста лечебной физической культуры специально подобранных упражнений в водной среде способствует нормализации тонуса мышц, оказывает регулирующее влияние на центральную и периферическую систему кровообращения,

111

симпатико-адреналовую систему, нервномышечный аппарат. Отсутствие явления значительного усиления болей во время процедур в бассейне или после них является показателем адекватности физической нагрузки физиологическому состоянию больного. Основным элементом процедуры лечебной гимнастики в бассейне являются физические упражнения. При этом следует учитывать, что наиболее нагрузочными являются быстрые, рывковые движения в воде и имитация различных стилей плавания. В основной раздел процедуры могут быть включены малоподвижные и подвижные игры. При радикулитах шейно-грудной и пояснично-крестцовой локализации патологического процесса на фоне общеукрепляющих и дыхательных упражнений применяются специальные упражнения. Среди последних преобладают упражнения, способствующие релаксации мышц спины, растягиванию позвоночника, упражнения из облегчённых исходных положений, с использованием плавучих приспособлений, допустимая амплитуда движенийдо боли. При уменьшении или стихании болевого синдрома возрастает моторная плотность процедуры лечебной гимнастики: увеличивается число упражнений у поручня с опорой о дно, стенку и борт бассейна, возрастает амплитуда движений и преобладает средний и быстрый темп выполнения упражнений, уменьшается число упражнений, способствующих релаксации мышц, увеличивается число упражнений с возрастающим усилием для рук и мышц спины, в том числе статического характера, а также упражнений, способствующих лордозированию шейного и поясничного отделов позвоночника, восстановлению его нормальных физиологических изгибов и навыков ходьбы, включаются координирующие упражнения, непродолжительные игры при различной глубине погружения в воду (до сосковой линии, до подбородка), с передвижением по дну бассейна, элементы водного поло, больше используются упражнения с предметами (водные гантели, гимнастические палки, мячи, ласты-перчатки и ласты для ног), возрастает удельный вес плавания. Специальные упражнения обязательно чередуются с дыхательными. Процедуру лечебной гимнастики в воде не следует подменять только плаванием, так как выполнение одного этого вида упражнений менее эффективно в сравнении с целенаправленным комплексом физических упражнений в воде, модифицируемым с учётом разновидностей клинического течения радикулита. Плавание способом батерфляй, кроль может провоцировать усиление болей, особенно при пояснично-крестцовой локализации процесса при радикулите в стадии неполной ремиссии или подострой. Предпочтительнее плавание на спине, брасом или стилем, приемлемым для каждого данного больного, не вызывающим усиления болей в позвоночнике и конечности. Поскольку плавание является наиболее нагрузочным видом физических упражнений в воде для кардиореспираторной системы, следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний указанных систем при составлении схемы процедуры лечебной гимнастики в бассейне. Курс лечебной гимнастики включает 8-20 процедур. Они проводятся малогрупповым, групповым или индивидуальным способом, в зависимости от медицинских показаний. Объём общей физической нагрузки при процедуре лечебной гимнастики в бассейне определяется с учётом особенностей больного, его возраста и общего состояния, степени физической подготовки, в частности, умения держаться на воде, клинических форм заболевания и степени остроты процесса. Помимо указанных форм лечебной физкультуры рекомендуются пешеходные прогулки, лыжи. При сочетанном применении массажа и лечебной гимнастики в бассейне с пресной водой и физиотерапевтических процедур желательно, чтобы предшествовала лечебная гимнастика в бассейне. Массаж можно назначать уже через 30 минут после гимнастики в бассейне. Допустима и обратная последовательность процедур, но если массаж предшествует, то интервал между ним и лечебной гимнастикой в бассейне должен быть не менее полутора часов, если предшествует физиотерапевтическая процедура, то через 2-3 часа назначается лечебная гимнастика и затем снова массаж (через 30 минут). При комплексном применении электропроцедур и ванн массаж следует назначать в один день с ваннами. Допустимо

112

назначение в один день массажа, гимнастики (в том числе в бассейне) и ванн при отсутствии противопоказаний со стороны кардиореспираторной системы. Если массаж или ванна предшествует лечебной гимнастике, необходим пассивный отдых между ними не менее часа, затем может следовать массаж. Если ванне или массажу предшествует лечебная гимнастика в воде, интервал может сокращаться до тридцати минут. Эффективно применение массажа и лечебной гимнастики в комплексе с ультразвуком, фонофорезом, синусоидальномодулированными, диадинамическими токами, индуктотермией, электрическим полем ультравысокой частоты, электрофорезом различных лекарственных веществ, микроволнами, минеральными ваннами, лечебными грязями. Наши исследования показали, что наиболее рациональны в течение дня следующие сочетания процедур: лечебная гимнастика, затем массаж и через пол-полтора часа физиотерапевтические процедуры, физиотерапевтическая процедура, через 2-3 часа лечебная гимнастика и затем массаж. Сокращение указанных интервалов вызывало неблагоприятные реакции, особенно при шейно-грудной локализации процесса. Массаж не сочетается с ультрафиолетовым облучением в эритемной дозе и его можно назначать через 2-5 дней после облучений. Применение массажа допустимо через 1214 дней после проведения рентгенотерапии. Массаж не следует назначать в один и тот же день с ультразвуком и фонофорезом. При назначении же этих процедур ежедневно массаж можно применять, но не на область воздействия ультразвуком и фонофорезом.

Показания и противопоказания к применению массажа: показания к применению классического и сегментарного массажа: в подострой стадии пояснично-крестцового радикулита первые процедуры целесообразно проводить по методике сегментарного массажа, затем, по мере стихания остроты процесса и уменьшения статико-динамических нарушений, можно перейти на классический массаж. В стадии неполной ремиссии назначают классический массаж, однако и в этой стадии сегментарный массаж можно назначать при выраженных сосудистых нарушениях. В тех случаях, когда преобладают изменения мышц, более показан классический массаж. Следует отметить, что в. И. Довгань также отмечает благоприятный эффект сегментарного массажа в комплексе с грязелечением у больных пояснично-крестцовым радикулитом. И. П. Лебедева с успехом применяла массаж, лечебную гимнастику в зале и в бассейне при лечении спортсменов с остеохондрозом позвоночника, это же отмечают к. В. Берёзкина и в. М. Свешников. Противопоказания к назначению массажа: общие противопоказания, исключающие назначение массажа. Острейшие боли, требующие применения наркотиков. Сочетание шейно-грудного радикулита с ганглионитом с поражением или раздражением узлов пограничного симпатического ствола. Подозрение на опухоль спинного мозга.

Массаж при последствиях нарушений мозгового кровообращения: сосудистые заболевания мозга составляют от тридцати до пятидесяти процентов всех заболеваний сердечнососудистой системы. В числе тяжелейших осложнений этих заболеванийинсульт, который в пятидесяти процентах случаев поражает людей полных творческих сил (верещагин н. В.). Представляют интерес данные н. В. Верещагина о том, что 80 процентов больных после инфаркта возвращаются к труду, а после инсульта только 20 процентов. Этиология, патогенез, клиника и методы лечения обобщены автором в монографии. Многолетние наблюдения представлены также в ранее вышедших монографиях н. К. Боголепова, трудах е. В. Шмидта, г. А. Акимова и других. С учётом этиопатогенеза н. В. Верещагин описывает методы лечения инсультов и недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Общепризнано применение лечебной физической культуры при этих заболеваниях. В работах г. Р. Ткачёвой, л. А. Гусевой обосновывается применение лечебной гимнастики и массажа в самые ранние сроки после инсульта. Различают ранний, поздний и резидуальный периоды болезни. В соответствии с этими периодами дифференцируются методы лечебной

113

физической культуры и применение физических факторов. Принципы методики массажа на всех этапах лечения сохраняются одинаковыми, но на ранних этапах массаж применяют более длительно. Все авторы единодушны в вопросе о необходимости обязательного сочетания лечебной гимнастики, лечения положением и массажа. Однако в вопросе о методике массажа нет единого мнения. В. Н. Мошков считает целесообразным массировать избирательно на руке разгибатели, на ноге сгибатели и тыльные сгибатели стопы. А. Ф. Вербов рекомендует использовать на первых процедурах для спастически сокращённых мышц поверхностное непрерывистое плоскостное и обхватывающее поглаживание, для растянутых мышцпоглаживание и полукружное растирание, а в последующемлёгкое поперечное и щипцеобразное разминание для обеих указанных выше групп мышц. По мнению а. В. Иониной, л. Л. Гусевой, В. А. Третьяковой при повышенном тонусе мышц можно применять приёмы поверхностного поглаживания, лёгкого растирания. Д. А. Марков считает целесообразным во время массажа использование избирательного воздействия на мышцы у больных с постинсультными параличами и парезами. Л. Г. Столярова, г. Р. Ткачёва при отсутствии противопоказаний назначают м'ассаж одновременно с лечением положением с первых дней заболевания. Авторы подчёркивают необходимость избирательного воздействия на мышцы с учётом состояния их тонуса. В методике избирательного массажа на мышцах с повышенным или повышающимся тонусом применяют непрерывистое плоскостное и обхватывающее поглаживание, вызывающее, по мнению авторов, поток импульсов только с кожных покровов, при массаже антагонистов (гипотоничных мышц)- плоскостное глубокое, щипцеобразное и обхватывающее прерывистое поглаживание, а также несильное поперечное, продольное и спиралевидное растирание, лёгкое неглубокое продольное, поперечное и щипцеобразное разминание. Эти приёмы рассчитаны на усиление афферентации с более глубоко расположенных тканей и создание в центральной нервной системе дополнительных очагов возбуждения. Авторы предполагают, что при этом по принципу отрицательной индукции может понизиться возбудимость мышц с повышенным тонусом. Эти данные основываются на экспериментальном исследовании двигательного анализатора. Подчёркивается значение темпа массажных движений для нормализации мышечного тонуса: медленный темп понижает тонус, быстрыйповышает. Руководствуясь этим, следует при массаже мышц с повышенным тонусом применять медленный, а с пониженнымзначительно более быстрый темп. Принимая во внимание генез развития болей

вплечевом суставе поражённой руки г. Р. Ткачёва уделяет особое внимание массажу дельтовидной и большой грудной мышц. При гипотоничной дельтовидной мышце используются стимулирующие приёмы, преимущественно разминание, растирание и поколачивание в быстром темпе. Массаж большой грудной мышцы, в которой развивается повышение тонуса, требует поглаживания в медленном темпе в сочетании с пассивными движениями в плечевом суставе. П. Г. Столярова, г. Р. Ткачёва рекомендуют методику отсасывающего массажа. При этом в течение одного-двух месяцев после инсульта массируют только в положении на спине и здоровом боку, положение на животе применяют чаще всего в позднем восстановительном периоде, а в раннемпри отсутствии противопоказаний. Массаж

враннем периоде проводят длительно, ежедневно, процедура начинается с десяти минут, в течение десяти-пятнадцати дней продолжительность её увеличивается до двадцати минут. На курс лечения- 30-40 процедур, после двух недель перерыва назначают повторный курс. В раннем восстановительном периоде применяют также точечный массаж с иглоукалыванием (тыкочинская э. Д.). Массажу специально посвящена только одна работа а. В. Сироткиной. С помощью электромиографии, тонусометрии, артериальной осциллографии автор обосновывает целесообразность применения наряду с поглаживанием лёгкого растирания мышц, склонных к контрактурам, поглаживание, растирание и разминание растянутых мышц. Похлопывание и постукивание противопоказаны. Задачи массажа: улучшить крово- и лимфообращение в паретичных мышцах, способствовать восстановлению функции,

114

противодействовать образованию контрактур, содействовать снижению повышенного тонуса мышц, уменьшению содружественных движений, трофических нарушений в конечностях, способствовать общему оздоровлению и укреплению организма. При наличии болей содействовать их уменьшению. Методика массажа дифференцируется с учётом особенностей клинических форм поражения, сроков, прошедших после инсульта. Принимается во внимание причина, вызвавшая мозговую катастрофу (гипертоническая болезнь, атеросклероз, текущий ревматический процесс, травма головного мозга и другие).

Область массажа: паретичные конечности, спина с поясничной областью, грудь (на стороне поражения). Приёмы массажа: различные виды поглаживания, растирания для спастических мышц. При гемипарезе обычно спастичны на руке сгибатели пальцев, длинный сгибатель большого пальца, сгибатели и приводящие мышцы кисти, пронаторы и сгибатели предплечья, мышцы, приводящие и отпускающие плечо (особенно большая грудная мышца), поворачивающие его кнаружи. На стопе спастичны сгибатели и мышцы, супинирующие стопу, мышцы, разгибающие колено, приводящие, сгибающие, разгибающие и ротирующие бедро кнаружи. Для антагонистов перечисленных мышц применяют поглаживание, растирание, разминание в различных модификациях. Противопоказаны вибрация, похлопывание, постукивание. Во время массажа больной лежит на спине, под его колени подложен валик из ваты. В случаях появления синкинезий немассируемую конечность фиксируют мешочками с песком. Массаж наружной поверхности ноги можно проводить в положении больного на здоровом боку. Заднюю поверхность ноги массируют в положении на животе, под живот подкладывают подушку, а под голеностопные суставывалик, голову кладут на подушку с невысоким изголовьем. Последовательность проведения массажа: процедуру начинают с массажа передней поверхности ноги, затем последовательно массируют большую грудную мышцу, руку, заднюю поверхность ноги, спину. Массаж конечностей начинают с проксимальных отделов и проводят в следующем порядке: голень, стопа, пальцы. Направление движений согласно общепринятым массажным линиям указанных областей. Исходя из патогенеза и клинических особенностей во время процедуры, специальному воздействию подлежат мышцы указанных областей и плечевой сустав (нервные стволы конечностей специальному воздействию не подвергаются). Прежде чем приступить к приёмам массажа, необходимо добиться максимального снижения тонуса мышц, их расслабления. С этой целью применяют специальные упражнения на расслабление, сначала на здоровой конечности, а затем на поражённой. Массажист для расслабления мышц руки одной рукой поддерживает снизу локоть больного, а другой берёт его за кисть, осторожно, медленно приподнимает и опускает руку встряхивающими движениями. Снижению тонуса способствуют также пассивные упражнения. Так, круговые движения в плечевом суставе очень небольшой амплитуды с одновременным давлением на головку плечевой кости понижают тонус сгибателей плеча. Для расслабления мышц ноги поддерживают стопу и также медленно встряхивающими движениями поднимают и опускают ногу, раскачивают её в стороны. Перед упражнением больной должен сделать вдох, а во время движения выдох, что способствует лучшему расслаблению мышц. После упражнения проводят лёгкое сотрясение мышц бедра и груди. Для проверки умения расслаблять мышцы массажист приподнимает здоровую конечность больного и отпускает её, конечность больного должна свободно падать (массажист обеспечивает страховку от ушиба). А. Ф. Вербов для лучшего расслабления мышц считает необходимым согревание конечности перед массажем. При очень высоком тонусе разгибателей голени рекомендуется следующий приём: массажист стоит сбоку от больного (лицом к его стопам), кладёт свои руки с обеих сторон подколенной ямки и ладонными поверхностями ногтевых фаланг четырёх пальцев надавливает на сухожилия и сжимает их, затем сгибает ногу больного в тазобедренном и коленном суставах. После этого перемещает руки на надколенник кнаружи и оказывает

115

некоторое давление, стремясь ротировать ногу внутрь. Затем 2-3 раза сгибает и разгибает ногу в коленном суставе (не доводя движение до предельного разгибания). Массажист для расслабления мышц стопы осторожно массирует, потряхивает пяточное сухожилие. Для снижения тонуса разгибателей предплечья растирают сухожилия у локтевого сустава.

Массаж ноги: переднюю, внутреннюю поверхности бедра массируют в положении больного лёжа на спине. Сначала применяют лёгкое поверхностное непрерывистое плоскостное и обхватывающее поглаживание, затем полукружное растирание попеременно с поглаживанием, после этого дифференцировано воздействуют на мышцы передней группы (четырёхглавую и портняжную), внутренней группы (натягивающую широкую фасцию бедра и приводящие). Массаж передней группы мышц бедра: четырёхглавая мышца является единственным разгибателем голени, но одна её головка служит сгибателем бедра (прямая мышца бедра). Эта мышца при гемипарезе спастична, поэтому воздействие на неё должно быть весьма щадящим, нежным. Массажист охватывает мышцу всеми пальцами и ладонью одной руки, отводя большой палец. Движение повторяют сначала одной, затем другой рукой. Используют приёмы очень лёгкого поверхностного поглаживания, затем растирания с раздельным движением обеих рук параллельно в противоположном и в одном направлении. Приём выполняют продольно и поперечно. Растирание производят ребром ладони и завершают поглаживанием. Портняжная мышца участвует в сгибании бедра, при гемипарезе она обычно спастична, поэтому воздействие на эту мышцу также должно быть щадящим. Массаж внутренней группы мышц бедра: мышца, натягивающая широкую фасцию, участвует как и предыдущая мышца, в сгибании бедра, мышца спастична, на неё нужно оказывать щадящее воздействие. Длинная и короткая головки двуглавой мышцы бедра и большая приводящая мышца участвуют в приведении бедра. Эти мышцы обычно имеют высокий тонус, склонны к контрактурам, поэтому воздействие на них должно быть нежным, щадящим. Массаж задней группы мышц бедра (больной лежит на животе): на задней поверхности располагаются мышцы: большая ягодичная, двуглавая мышца бедра, полусухожильная, полуперепончатая, которые участвуют в разгибании бедра. При гемипарезах тонус этих мышц высок, поэтому воздействие должно быть щадящим. Применяют поглаживание и растирание ягодичной области и задней поверхности бедра. Затем массируют ягодичную мышцу от задней поверхности крестца и копчика к большому вертелу и в обратном направлении. Полусухожильную и полуперепончатую мышцу массируют, начиная движение ниже подколенной ямки. Поглаживание и растирание применяют продольно и поперечно с использованием щипцеобразного поглаживания, но небольшой интенсивности и продолжительности по щадящей методике. После этого, не проводя специального массажа коленного сустава, переходят к массажу голени. Исходное положение больного лёжа на спине при массаже передней и на животезадней поверхности голени. Вначале также оказывают общее подготовительное воздействие на все мышцы приёмами поглаживания, растирания, разминания. На передней поверхности голени расположены разгибатели стопы, они обычно менее спастичны. Поэтому последующее дифференцированное воздействие на большеберцовую мышцу, длинный общий разгибатель пальцев и длинный разгибатель первого пальца оказывают этими же приёмами, но более интенсивно, чем на передней поверхности бедра. Массаж осуществляют всеми пальцами и ладонью. Используется продольное и поперечное растирание, спиралевидное или полукружное, поперечное и лёгкое щипцеобразное разминание. На боковой поверхности голени массируют малоберцовые мышцы, которые отводят стопу. Спастичность этих мышц нередко также выражена. Массажные приёмы те же. На задней поверхности голени расположены мышцы, сгибающие голень в коленном суставе и стопу (с высоким мышечным тонусом). Крупной мышцей является трёхглавая мышца голени, две её головки составляют икроножную мышцу. Воздействие приёмами поглаживания и растирания должно быть очень

116

щадящим, недлительным. Раздельно массируют наружное и внутреннее брюшко мышцы. Массажист одной рукой держит правую стопу, всеми пальцами и ладонью левой руки массирует. Направление движений при массаже наружного брюшка от переднего края наружной лодыжки к заднему краю головки малоберцовой кости и от пятки по наружному краю ахиллова сухожилия и далее по средней линии голени до подколенной ямки (по борозде, разделяющей два брюшка мышцы). Массаж внутреннего брюшка осуществляют правой рукой, а левая удерживает стопу. Очень осторожно следует массировать пяточное сухожилие, так как проприоцептивное раздражение этой области может усиливать патологические знаки (значительное расширение зоны вызывания ахиллова рефлекса, появление или усиление тонуса стопы). После голени переходят к массажу мышц стопы без специального воздействия на голеностопный сустав. Массаж стопы: на тыле стопы находится несколько мелких мышц-разгибателей пальцев с невыраженной спастичностью. Применяют приёмы поглаживания, растирания, разминания. Массажист одной рукой фиксирует стопу, другоймассирует тыльную её поверхность от кончиков пальцев до голени. Затем проводят поглаживание и растирание межкостных промежутков. На подошвенной поверхности расположены мышцы, обеспечивающие отведение, сгибание, приведение первого пальца, отведение и сгибание пятого пальца, сгибатели пальцев и их фаланг. При массаже этих мышц с повышенным тонусом используют гребнеобразный приём поглаживания, растирание в направлении от пальцев к пятке и наоборот. Если при пальпации определяется болезненность в центре пятки, у основания первого и пятого пальцев, эти точки следует разминать. При массаже подошвенной поверхности нельзя допускать появления симптома бабинского (разгибание первого пальца). Пальцы стопы поглаживают, растирают с тыльной и подошвенной стороны. При наличии болевых точек на подошвенной поверхности ногтевых фаланг эти точки разминают.

Массаж руки: большую грудную мышцу массируют на стороне поражения в положении больного лёжа на спине. Основная функция мышцы состоит в сгибании, приведении и повороте плеча внутрь. При гемипарезе эта мышца имеет очень высокий тонус, поэтому приёмы воздействия должны быть весьма щадящими. Применяют поглаживание и растирание. Начинают с плоскостного поверхностного поглаживания. Для лучшего расслабления можно проводить лёгкое потряхивание, положив всю кисть на грудь и не отнимая её во время приёма, потряхивание можно осуществлять и первым-третьим пальцами, передвигая их по массируемой области в различных направлениях. Массаж руки проводят по окончании постельного режима в положении сидя, рука больного находится на массажном столике, а массажист располагается напротив больного. Массаж плеча начинают с мышц надплечья, куда входят мышцы спины, груди и плеча (трапециевидная, широчайшая мышца спины, дельтовидная и грудные). Специальное воздействие на трапециевидную и широчайшую мышцы спины осуществляют при массаже спины. Перед массажем плеча дифференцированно воздействуют на грудную мышцу. При подготовительном массаже надплечья следует помнить, что трапециевидная и широчайшая мышцы спины участвуют в движении пояса верхних конечностей назад. При гемипарезах в этих мышцах тонус не повышен и можно применять к ним приёмы поглаживания, растирания, разминания. На область надплечья воздействуют в направлении от головки плечевой кости к шее пациента и обратно, а также от надключичной ямки к верхней ости лопатки и в противоположном направлении (обеими руками). Дельтовидная мышца состоит из трёх частей: передней, средней и задней. Соответственно каждая из них принимает участие в сгибании, отведении и разгибании плеча. Мышца при гемиплегии не отличается высоким тонусом и возможно её поглаживание, растирание, разминание. Далее следует подготовительный массаж плеча, а затем избирательное воздействие на двуглавую и трёхглавую мышцы. Двуглавая мышца является сгибателем плеча и фиксатором его головки в плечевом суставе, а также сгибателем

117

и супинатором предплечья. Трёхглавая мышца участвует в разгибании предплечья и в разгибании и приведении плеча. Тонус в ней при гемиплегии не так высок, как в двуглавой. При гемиплегии целесообразно начинать массаж с трёхглавой мышцы с использованием поглаживания, растирания, разминания. После этого на двуглавой мышце применяют только поглаживание и растирание. Специальное воздействие оказывают на плечевой сустав в связи с болевым синдромом и возможностью дистрофических нарушений в суставе. Массаж предплечья: при гемипарезе мышцы передней и задней поверхности предплечья перерастянуты, тонус их невысок. Массаж начинают с задней поверхности приёмами поглаживания, растирания и разминания, затем массируют переднюю поверхность предплечья приёмами поглаживания и растирания. Кисть больного фиксируют при массаже задней поверхности предплечья в положении пронации, а переднейсупинации. Массаж кисти и пальцев: мышцы ладонной поверхности кисти имеют очень высокий тонус, мышцы тыльной стороны перерастянуты. Массаж ладонной поверхности должен быть щадящим (поглаживание и растирание), тыльнойболее энергичным с добавлением разминания. Массаж начинают с пальцев, затем переходят на тыльную поверхность кисти и заканчивают на ладонной поверхности. При наличии болевых точек у основания первого пальца и на ладонной поверхности ногтевых фаланг второго, третьего, четвёртого и пятого пальцев допускается разминание этих точек.

Массаж спины: больной лежит на животе, под его голову подложена подушка. Используют все приёмы массажа, но при гемиплегии они должны быть щадящими. При наличии болевых точек в паравертебральном отделе на уровне шейных и верхних грудных позвонков их разминают. Массаж поясничной области охватывает и область крестца, движения начинают снизу и сбоку от крестца и полукругом направляют вверх до талии.

Методические указания :в процедуре массажа каждый приём повторяют 3-4 раза. Во время первых трёх процедур в ранние сроки после приступов инсульта область воздействия небольшая, массируют только проксимальные отделы конечностей, не поворачивая больного на живот, на четвёртой-пятой процедуре добавляют массаж груди, дистальных отделов конечностей с поворотом больного на здоровый бок, в дальнейшем, с шестой-восьмой процедуры, охватывают также спину, поясничную область. Положение на животе используют в более позднем периоде. В ранние сроки при постельном режиме а. В. Сироткина рекомендует для спастических мышц только поглаживание, а для мышц с пониженным тонусом поглаживание и растирание. Основным приёмом в процедуре этого периода автор считает поглаживание. При применении массажа спустя 2 месяца и более после инсульта на первых трёх процедурах массируют только конечности в положении больного на спине и на боку, после третьей процедуры захватывают спину, поясничную область. Приёмы должны быть мягкими, нежными для спастически сокращённых мышц и более энергичными для мышц-антагонистов. По мнению а. Ф. Вербова снижение тонуса мышц, уменьшение синкинезий свидетельствуют о правильности дозировки массажных воздействий и в этих случаях допускается постепенное включение разминания мышц с высоким тонусом. Таким образом, сохраняя принцип максимально щадящей методики массажа, можно постепенно увеличивать интенсивность воздействия. Наш опыт свидетельствует о том, что больные хорошо ощущают уменьшение или увеличение тонуса спастических мышц и опрос больного о тонусе мышц помогает уточнению этого важного для методики массажа вопроса. Во время массажа важное значение имеет правильное положение кисти и стопы больного. Массажист, поддерживая кисть, должен удерживать третий-четвёртый пальцы в положении разгибания, а первый палец отведённым. При массаже ноги нужно приподнимать наружный край стопы, устанавливая стопу под углом 90 градусов к голени. При жалобах на тяжесть в голове, головные боли, головокружение рекомендуется, кроме того, назначать массаж головы, шеи,

118

воротниковой зоны (л. Л. Гусева). Массаж этих же областей показан после преходящих (динамических) расстройств кровообращения. Методика массажа в этих случаях дифференцируется в зависимости от уровня артериального давления. Особенно щадящей должна быть методика массажа при инсультах, вызванных ревматизмом, с обязательным частым контролем со стороны лечащего врача за состоянием активности ревматического процесса. После травм головного мозга, оперативного удаления опухолей, а также при локализации процесса в задней мозговой артерии, тромбозе внутренней сонной артерии могут возникать эпилептические, судорожные припадки, подёргивания мышц. Массажист должен об этом знать и в день припадка массаж не проводить. Следует учитывать, что при поражении в зоне передней мозговой артерии больше страдают проксимальные отделы руки. Массаж этой области должен быть более щадящим, чем при типичных поражениях дистальных отделов руки. В. Н. Мошков рекомендует увеличивать постепенно продолжительность массажа от пяти до двадцати-двадцати пяти минут. A. Ф. Вербов подчёркивает, что при спастических параличах в связи со значительной утомляемостью мышц массаж не должен быть продолжительным (вначале от пяти до десяти и затем от пятнадцати до двадцати минут). Н. К. Боголепов рекомендует через полторы-две недели после инсульта назначать массаж через день. В дальнейшем после проведения пяти-шести процедур можно назначать массаж и ежедневно. На курс лечения назначают 20-25 процедур. Массаж должен применяться длительно с перерывами между курсами лечения не менее десяти-двенадцати дней. Массаж обязательно сочетают с лечебной гимнастикой. Эти процедуры проводят раздельно или сочетают между собой. Так, при проведении лечебной гимнастики отдельные массажные приёмы включают между активными упражнениями и после них для уменьшения утомления (а. В. Ионина, л. Л. Гусева). Процедуру массажа заканчивают пассивными упражнениями (а. Ф. Вербов, а. В. Ионина). В. Н. Мошков рекомендует в массаж включать пассивные движения для паретичных конечностей и элементарные дыхательные упражнения. В. А. Третьякова применяет лечебную гимнастику через 20-30 минут после массажа. При значительно выраженной спастичности мышц конечностей целесообразно непосредственно после массажа проводить лечебную гимнастику. Если тонус мышц не слишком высок, массаж можно проводить после лечебной гимнастики как средство, снимающее утомление. В. Н. Мошков подчёркивает, что лечение положением, массаж и лечебная гимнастика при постинсультных нарушенияхэто части единого лечебного комплекса. Лечение положением назначают с первых дней заболевания и продолжают во всех периодах массажа. Его применение противодействует образованию или способствует уменьшению уже имеющихся контрактур. Укладка для фиксации конечностей с целью профилактики или коррекции не должна быть продолжительной. Это требование связано с тем, что, сближая на длительное время точки прикрепления мышц-антагонистов, можно вызывать чрезмерное повышение их тонуса. Следовательно, положение конечности должно меняться в течение дня. При укладке ноги следует учитывать спастическое состояние разгибателей голени и изредка оставлять ногу согнутой в колене, а при разогнутой ноге подкладывать маленький валик в подколенную ямку для предупреждения переразгибания ноги. При этом нужно следить за тем, чтобы не развивалась сгибательная контрактура в коленном суставе вследствие повышения тонуса в сгибателях голени. Сгибательная контрактура в функциональном отношении гораздо хуже, чем разгибательная, так как лишает больного возможности самостоятельно передвигаться. Необходимо ставить ящик или прикреплять доску к ножному концу кровати для упора стопы, согнутой под углом 90 градусов к голени (стопу по возможности несколько пронировать). При этом упор должен быть создан для всей подошвы, включая пальцы. При создании упора для стопы не допускать появления клонуса стопы, что наблюдается в более поздних стадиях заболевания. В отдельных случаях, например, в начальном периоде обучения больного ходьбе не рекомендуется тотчас же после ходьбы укладывать стопы в описанном выше положении.

119

После ходьбы больному рекомендуется лежать с максимально расслабленными ногами, вдоль наружной стороны ноги кладут длинный мешок с песком, что придаёт расслабленной ноге среднее положение (ограничивает наружную ротацию). Для предупреждения давления одеялом на стопу у ножного конца кровати укрепляют дугу (из фанеры или шины крамера), на которой держится одеяло. Положение руки также меняют несколько раз в день, разогнутую руку нужно в несколько этапов отвести от туловища (до угла в 90 градусов), при этом плечо должно быть ратировано кнаружи, предплечье супинировано, пальцы почти выпрямлены. С помощью валика из упругого материала, обтянутого марлей или же мешочка с песком, шинки, которые кладут на ладонь, большой палец фиксируют в положении отведения и оппозиции к остальным. В таком положении всю руку укладывают на стул (с подушкой), стоящий рядом с кроватью (не допускать сдавления руки краем кровати или стула). Если уже развились контрактуры и при отведении руки возникает боль, следует придавать руке такое положение постепенно. Кроме того, в ранние сроки после травмы надо изменить положение руки. Это следует делать несколько раз в день в зависимости от состояния больного. В более поздние сроки после травмы, когда уже имеет место повышение тонуса, корригирующее положение делается по возможности максимальным на более длительное время. Лечение положением не должно быть мучительным для больного. Перед лечением положением больному необходимо разъяснить значение этого метода. При лечении положением надо следить за состоянием мышечных групп после снятия фиксации. Если в растянутых после фиксации мышцах увеличивается спастичность, то это свидетельствует о том, что растяжение было чрезмерным или слишком длительным. Если тонус в этих группах мышц после фиксации снижается, рекомендуется тотчас же после неё производить ритмичные пассивные движения, доводя их амплитуду до пределов физиологической подвижности в данном суставе. Лечение положением проводят 3-4 раза в день по 10-40 минут, исходя из состояния больного, с учётом переносимости можно менять положение через каждые полтора-два часа. Пассивные движения, включаемые на ранних этапах в процедуру массажа, оказывают на больного такое же действие, как и лечение положением. Пассивные движения и лечение положением дополняют друг друга. При проведении пассивных движений необходимо соблюдать следующее правило: между руками массажиста должен •находиться только один упражняемый сустав. Перед пассивным движением проводится активное на здоровой конечности, точно такое же, как последующее пассивное, с соблюдением всех необходимых условий. В дальнейшем активное движение здоровой конечности совершается одновременно с пассивным движением больной. В последующем эти сочетанные движения усложняются и выполняются попеременно так, что при активном сгибании здоровой конечности (или её сегмента) другую конечность пассивно разгибают и наоборот. С помощью пассивных движений следует стремиться к сохранению подвижности в плечевом суставе, особенно сгибанию и наружной ротации плеча при фиксировании на поясе верхних конечностей, разгибанию и супинации предплечья, разгибанию кисти и всех пяти пальцев (последнее вначале делается при согнутой кисти). При массаже ноги особое внимание уделяют сгибанию бедра в тазобедренном суставе при одновременной внутренней его ротации (ротация должна сохраняться и при последующем выпрямлении ноги), сгибанию голени и тыльному сгибанию стопы при одновременном поднимании её наружного края. Больной при этом лежит на спине, массажист стоит сбоку и охватывает пятку массируемой ноги своей ладонью так, чтобы вся подошва стопы опиралась на внутреннюю поверхность предплечья массажиста (стопа больного находится в положении тыльного сгибания). Второй рукой массажист при сгибании в колене поддерживает ногу в области подколенной ямки с внутренней стороны. При ротации (внутрь) разогнутой ноги руки массажиста должны быть расположены с её наружной стороны выше и ниже колена. При высоком тонусе икроножных мышц пассивное тыльное сгибание стопы проводят вначале при согнутой ноге. Необходимо добиваться полного объёма движения. Если это удаётся, можно выпрямить ногу, пытаясь не

120

допустить подошвенного сгибания стопы. Если возможно, следует производить пассивное тыльное сгибание стопы при разогнутой ноге. Для этого надо положить маленький валик под колени, предупреждая этим возможность переразгибания в коленном суставе (рекурвация) из-за перерастяжения сгибателей голени (которые, как правило, значительно ослаблены). Пассивные движения в положении лёжа на спине и на боку выполняют с приподнятым под углом 45-60 градусов головным концом кушетки. Позже при проведении пассивных движений в положении лёжа на животе голова находится на одном уровне с туловищем, при неприятных ощущениях конец кушетки немного поднимают, или, не поднимая головного конца кушетки, голову укладывают на подушку. В положении лёжа на спине производят наклон головы, при этом таз фиксируют и массажист мягко рукой нажимает на голень (спереди) для преодоления сопротивления передних мышц бедра. Наклон головы разрешается проводить подряд два раза. При пассивном разгибании бедра массажист стоит со стороны упражняемой ноги, одна рука фиксирует таз, другая охватывает согнутую в коленном суставе ногу с внутренней стороны бедра (кисть вблизи коленного сустава с передней стороны), голень больного лежит на плече массажиста. Таким путём максимально растягивают прямую мышцу бедра. В положении больного на боку головной конец кушетки остаётся приподнятым. Пассивные движения руки выполняются в основном в плечевом суставе, при этом особое внимание обращают на полную ротацию (внутреннюю и наружную при согнутой в локтевом суставе руке). Когда больному разрешают сидеть, необходимы пассивные движения для пояса верхних конечностей, а именно поднимание лопатки, полное опускание, отведение лопатки от позвоночника и приведение её к нему. Эти движения лучше всего производить одновременно, симметрично на паретичной и здоровой стороне, для чего массажист, стоя за спиной больного, захватывает своими руками его плечи в верхней трети. В дальнейшем эти движения производят, чередуя их с массажемразминанием трапециевидных мышц в межлопаточной области, вдоль нижнего края лопатки и в области передней зубчатой мышцы поражённой стороны. Каждое пассивное движение повторяют 3-4 раза и чередуют с дыхательными упражнениями.

Оценка эффективности лечения и сочетание массажа с другими методами лечения: при спастических параличах не рекомендуется проверять силу мышц, так как всякое напряжение повышает их тонус. Невозможно проверить изолированно функцию отдельных мышц в связи с возникновением синкинезий, в. Я. Порохова разработала систему пятибальной оценки двигательных нарушений при спастических парезах с учётом наличия синкинезий и повышенного тонуса мышц. Основным принципом этой системы является проверка целостных двигательных актов, навыков самообслуживания. Наш опыт подтвердил целесообразность использования этой схемы для оценки результатов лечения при спастических гемипарезах. Сочетание массажа с физио-и бальнеотерапией: по индивидуальным показаниям физические факторы назначают через один-полтора месяца после инсульта. Мы рекомендуем в один и тот же день с массажем назначать физические факторы: электрофорез различных лекарственных веществ, тёплые ванны, диадинамические токи, дарсанвализацию, поле ультравысокой частоты, парафиновые или грязевые аппликации. Осторожно и в более поздние сроки чередуя по дням с массажем: общие сульфидные ванны или полуванны, оксигенотерапию, общие кислородные ванны, общие йодобромные ванны, радоновые ванны. Массаж можно назначать как до, так и после указанных процедур: за час и более до физио- и бальнеопроцедур или через один-полтора часа после электролечения. При приёме ваннчерез 2-3 часа после ванны. Существуют методики поэтапного применения массажа, когда его назначают на втором этапе лечения после приёма на первом этапе физиоили бальнеотерапевтических процедур. В этих случаях на втором этапе массаж назначают ежедневно. Л. Г. Столярова, г. Р. Ткачёва указывают, что в последнее десятилетие стали применять электростимуляцию переменными токами

121

повышенной частоты. Мы полагаем, что этот метод можно назначать в один и тот же день с массажем, с интервалами, как и при других электропроцедурах. Противопоказания к назначению массажа: общие противопоказания, исключающие применение массажа, активный ревматический процесс, абсцесс головного мозга, наличие опухоли центральной нервной системы с прогрессированием процесса (после операции массаж показан).

Массаж при хронической недостаточности мозгового кровообращения :понятие о вертебрально-базилярной недостаточности кровообращения сформулировано группой экспертов воз (1971)- это обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основными артериями. Преходящие нарушения мозгового кровообращения могут иметь различный генез, в числе которых гипертонические кризы, атеросклероз, гипотония, экстравазальные компрессии в связи с вертеброгенными факторами (н. В. Верещагин). Последующие за этим состояния н. К. Боголепов, в. А. Смирнов ранее обозначили как хроническую недостаточность мозгового кровообращения. Различие в причинах возникновения этой патологии мозговых сосудов требует дифференциации в лечении, как один из методов применяется хирургическое вмешательство. Мы не встретили в литературе данных о применении массажа при хронической недостаточности мозгового кровообращения. Совместно с к. И. Завадиной нами были проведены специальные наблюдения у ста тридцати трёх больных этой формой патологии при применении массажа в процессе комплексного лечения физическими факторами. У наблюдаемых больных причиной заболевания являлись: шейный остеохондроз, атеросклероз сосудов мозга, гипертоническая болезнь первой а и у частивторой стадии. У ряда больных были сочетанные поражения. Все больные получали массаж и лечебную гимнастику. Были применены следующие физические методы лечения: на первом этаперадоновые ванны, ингаляции электроаэрозолей папаверина. Радоновые ванны, фонофорез эуфиллина. Дециметровые волны на область патологического очага головного мозга ежедневно. На втором этапечетырёхкамерные сульфидные ванны. Массаж проводили через день, в дни по возможности свободные от физио- и бальнеопроцедур, а при назначении в один день с указанными выше интервалами, с учётом клинических особенностей и применяемого физического фактора. При назначении фонофореза массаж в этот же день на область воздействия фонофореза не назначали. Больные шейным остеохондрозом, церебральным атеросклерозом, гипертонической болезнью получали массаж воротниковой области, при наличии остаточных явлений после острого нарушения мозгового кровообращениямассаж паретичной конечности. На курс лечения 10-14 процедур. Наблюдения при непосредственном применении процедур массажа показали, что после процедуры у большинства больных уменьшались чувство тяжести и шум в голове, головная боль, улучшалось общее состояние, уменьшалось чувство скованности в паретичных конечностях, нормализовались цифры артериального давления, этому соответствовала благоприятная динамика показателей специальных методов исследования (реоэнцефалография, энцефалография, кожная электротермометрия, состояние активного внимания), которые проводились до и непосредственно после процедуры массажа. Наряду с этим у части больных отмечались и неблагоприятные реакции на процедуру по изучаемым показателям, а также по переносимости её. Эти реакции возникали при приёме процедур у больных со значительно выраженными изменениями в шейном отделе позвоночника, особенно при наличии задних остеофитов (данные рентгенографии), при выраженной болезненности точек выхода затылочных нервов и позвоночной артерии, при повторяющихся или недавно перенесённых кризах или динамических нарушениях мозгового кровообращения, особенно у людей старше шестидесяти лет, при неустойчивом, меняющемся в течение коротких промежутков времени, артериальном давлении у больных гипертонической болезнью, при низких цифрах артериального давления, особенно у

122

больных, страдающих одновременно шейным остеохондрозом и церебральным атеросклерозом, а также при ухудшении самочувствия. Следует подчеркнуть, что измерение артериального давления до и непосредственно после процедуры является весьма информативным показателем для оценки влияния массажа и можно рекомендовать его для практики. Можно полагать, что данные коагулограммы там, где возможно её осуществить, могут являться критерием для применения при необходимости более интенсивной или более щадящей методики массажа. Наблюдения показали, что больным с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярной системе, обусловленной шейным остеохондрозом, церебральным атеросклерозом, гипертонической болезнью или сочетанием их массаж применяют дифференцированно с учётом этиологии и клинических особенностей, принимая за основу методики, изложенные при этих заболеваниях. У больных с проявлением значительной болезненности точек выхода затылочных нервов, остистых отростков шейных позвонков в связи с остеохондрозом при гипотонии и атеросклерозе сосудов мозга при проведении массажа шеи следует в течение трёх первых процедур применять только приёмы лёгкого поглаживания, с четвёртой-шестой процедуры включать растирание и лёгкое разминание. У больных с пониженным артериальным давлением при тенденции к ещё большему понижению его после массажа следует рекомендовать массаж спины либо спины и рук, с использованием приёмов лёгкого поглаживания шеи и надплечья. Массаж воротниковой зоны у больных с вертебро-базилярной недостаточностью мозгового кровообращения, особенно на первых процедурах, должен проводиться под контролем артериального давления, измеряемого непосредственно до и после процедуры. При часто повторяющихся нарушениях мозгового кровообращения динамического характера или церебральных кризах, а также остром нарушении мозгового кровообращения массаж воротниковой области не показан.

Массаж при заболеваниях и травматических поражениях нервной системы, сопровождающихся вялыми параличами: вялые параличи или парезы возникают при заболеваниях и травмах центральной и периферической нервной системы, сопровождающихся поражением периферического нейрона двигательного пути, начиная от клеток передних рогов спинного мозга (поражение центральной нервной системы) и кончая периферическими нервными окончаниями. Вялый или периферический паралич характеризуется атрофией мышц, снижением их тонуса, исчезновением сухожильных рефлексов. Локализация и распространённость парезов может быть весьма разнообразной и зависит от топики поражения нервной системы. При вялых парезах быстро возникают атрофии, контрактуры, при электродиагностике выявляется реакция перерождения. Применение массажа при различных заболеваниях, сопровождающихся вялыми параличами, направлено на укрепление ослабленных мышц и расслабление мышц-антагонистов. Частные методики массажа зависят от особенностей клинических форм поражения. Весьма важно, чтобы массажист умел выявлять наличие парезов, параличей и их степень, так как, не зная, какие именно мышцы или их пучки поражены, невозможно правильно и дифференцированно выполнить массаж. Врач обязательно должен определить состояние двигательной сферы по пятибальной системе. Пятибальная система оценки степени пареза (паралича) была предложена а. Ф. Вербовым и успешно применяется на практике с различными модификациями. В соответствии с критериями а. Ф. Вербова мы оцениваем силу мышц следующим образом: 0- полное отсутствие движений, попытка больного активно выполнить движение не выявляется даже при пальпации мышц (паралич), 1- намёк на активное движение, которое выявляется только в облегчённом исходном положении и в минимальном объёме или сокращение мышц определяется только при пальпации, 2- активное движение осуществляется, но амплитуда его ограничена (движение выявляется только в облегчённом исходном положении, искусственно снижающем или выключающем тяжесть конечности (на

123

скользящей поверхности, в воде, при подвешивании конечности, при движении в горизонтальной плоскости) сила мышц резко снижена), 3- активное движение в полном объёме осуществляется в любом исходном положении, в том числе при затруднённом исходном положении (в сагиттальной плоскости с преодолением собственной массы конечности), но без дополнительного отягощения, сила мышц значительно снижена, 4- активное движение осуществляется в полном объёме во всех исходных положениях, с преодолением сопротивления, которое оказывает больному массажист, проверяющий движение, сила мышц незначительно снижена, 5- активные движения и сила мышц в пределах нормы. При проверке движений следует помнить, что для сгибателей и разгибателей конечностей облегчённым исходным положением является положение лёжа на боку, противоположным проверяемым мышцам (только для мышц стопы положение на боку на стороне поражения), движения в отводящих и приводящих мышцах конечностей осуществляются с облегчением лёжа на спине или на животе. Усложнённым исходным положением для сгибателей и разгибателей конечностей будет соответственно положение лёжа на спине или на животе, а для отводящих и приводящих мышцлёжа на боку. Задачи массажа при вялых параличах: улучшить крово- и лимфообращение, уменьшить боли, способность ускорению процессов регенерации поражённых нервных волокон, укрепить паретичную мускулатуру, противодействовать образованию контрактур и деформаций, повысить тонус и силу мышц, уменьшить их атрофию, способствовать восстановлению движений, оздоровить и укрепить организм больного.

Массаж при полирадикулоневритах (полиневритах): инфекционные полирадикулоневриты могут быть вирусного происхождения (первичные), а также возникать после дифтерии, дизентерии, тифов (вторичные). Токсические полиневриты возникают при отравлениях лекарствами, мышьяком, свинцом, алкоголем, трикрезилфосфатом. Клиническая картина характеризуется двигательными, чувствительными, вегетативно-трофическими нарушениями. Вялые параличи или парезы локализуются преимущественно в дистальных отделах верхних и нижних конечностей. Чаще страдают нижние конечности, парезы развиваются в симметричных мышцах. На руке в большей степени страдают разгибатели кисти, пальцев и мелкие мышцы кисти. На ноге также больше поражены разгибатели стопы и пальцев (мышцы, расположенные на передней поверхности голени и стопы). Значительно снижена сила мышц, выражены их атрофии, они дряблы на ощупь, гипотоничны. Контрактура развивается в сгибателях кисти и стопы (когтистая лапа, конская стопа). Расстройства чувствительности в конечностях проявляются болями, парестезиями, болезненна пальпация нервных стволов конечностей, нередко болезненны места выхода тройничного, большого затылочного нервов. Выражена гиперестезия, гипестезия или анестезия, нередко с гиперпатией. Конечности холодны, цианотичны, иногда имеется отёчность, нарушено потоотделение. В остром периоде заболевания показаны покой и лечение положением для предотвращения контрактур. При снижении температуры назначают лечебную гимнастику с применением пассивных движений и дыхательных упражнений. Н. К. Боголепов рекомендует назначать массаж через одну-две недели. Наши наблюдения по применению массажа в комплексе с лечебной гимнастикой и сульфидными ваннами у больных полирадикулоневритом позволяют нам рекомендовать применение его в подостром периоде заболевания, при остаточных явлениях. Методику массажа и дозировку его дифференцируют в зависимости от общего состояния больного, выраженности болевого синдрома, времени, прошедшего от начала заболевания. Важное значение имеет состояние мышц. Область массажа: поражённые конечности. Приёмы массажа: поглаживание, растирание, разминание и вибрация. В положении больного во время массажа лёжа на спине массируют передние поверхности ног, руки. В положении на животе массируют задние поверхности ног. При возможности самостоятельного передвижения больного руки

124

массируют в положении сидя, рука находится на массажном столике. Массажист располагается напротив больного. Последовательность проведения массажа: задняя поверхность ноги, передняя поверхность ноги, руки. Начинают воздействие с проксимальных отделов конечностей. При выраженных болевых точках тройничного нерва их массируют, как описано выше. Мышцы и нервные стволы подлежат специальному воздействию. Мышцы разгибатели кисти и пальцев, разгибатели стопы и пальцев при полиневритах растянуты и их нужно массировать с избирательным выделением каждой мышцы. Так, на задней поверхности предплечья необходимо выделять следующие мышцы: длинный лучевой разгибатель кисти (мышца доступна для воздействия в средней и верхней трети предплечья), локтевой разгибатель кисти, общий разгибатель пальцев. На тыле кисти: тыльные межкостные мышцы, а также сухожилия указанных выше мышц (разгибателей кисти и пальцев). На передней поверхности голени и тыле стопы выделяют переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев (особенно в верхней трети голени), длинный разгибатель первого пальца. Нервы конечностей массируют каждый отдельно, чередуя с массажем мышц. На ноге массируют малоберцовый нерв, на рукелучевой, локтевой и срединный нервы. Специальное воздействие на нервные стволы конечностей можно осуществлять в подострой, хронической фазе процесса, начиная со второй-третьей процедуры. Сначала в течение одной-двух процедур применяют недифференцированное лёгкое воздействие на всю конечность приёмами плоскостного непрерывистого поглаживания и растирания. Со второй-четвёртой процедуры избирательно массируют паретичные мышцы, используя вначале приёмы непрерывистого и прерывистого обхватывающего поглаживания, растирания, в последующем присоединяют лёгкое продольное и поперечное разминание с пощипыванием, надавливанием. Весьма целесообразна непрерывистая вибрация с сотрясением и потряхиванием. Такой избирательный массаж, направленный на их укрепление, в целом должен быть всё же щадящим, непродолжительным, так как паретичные мышцы быстро устают. Мышцыантагонисты массируют без избирательного воздействия, используя те же приёмы. В случаях, если имеется склонность к контрактурам, массаж мышц-антагонистов должен способствовать их расслаблению. При значительных болях не следует применять разминание. Весьма целесообразно тотчас же после массажа проводить пассивные движения в паретичных конечностях. При этом следует помнить, что при полном параличе пассивное движение массажист делает в сторону парализованной мышцы, а возвращение в исходное положение осуществляет сам больной. Например, при параличе разгибателей кисти массажист только разгибает кисть в лучезапястном суставе, сгибает кисть сам больной (массажист лишь слегка поддерживает кисть). Очень важно при пассивных движениях не превышать физиологической нормы подвижности в суставах, так как при вялых параличах это может привести к разболтанности суставов и выхождению кости из суставных впадин. В таких случаях даже при хорошем восстановлении мышц движение не восстанавливается вследствие нарушения функции сустава. При пассивных движениях массажист располагает руки так, чтобы между ними находился один сустав больного. При этом он стремится придать упражняемым сегментам конечности правильное положение. С целью профилактики контрактур во время проведения массажа кисти и стопы также должны находиться в правильном положении, не усугубляющем порочные позы (например, отвисание стопы).

Массаж при травматических поражениях периферических нервов: при травмах периферических нервов, сопровождающихся парезами, массаж назначают до оперативного вмешательства и после него. При сшивании нерва массаж применяют на второй-третий день после операции, используя наиболее щадящие приёмы. После операции массаж не должен быть энергичным, особенно при наличии болевого синдрома, гиперпатическом оттенке чувствительности. В отдалённом периоде после операции при развитии контрактур массаж

125