позвоночника в обе стороны, при массаже верхней и средней части туловища- к подмышечным узлам, поясничной и крестцовой областей- к паховым узлам, на шее, голове движения идут вниз к подключичным узлам. Лимфатические узлы не массируют. Техника массажа, предложенная в. А. Штанге и дополненная и. В. Заблудовским и другими, Является общепризнанной и в настоящее время. В соответствии со сложившимися традициями классического массажа эта систематизированная методика представлена в пособиях и учебниках по массажу И применяется в лечебных учреждениях. Указанная методика изложена в настоящее время с уточнениями и дополнениями, основанными на многочисленном опыте. Однако знание только общей техники массажа недостаточно для применения его в комплексном лечении различных заболеваний. При каждой форме заболевания необходимо знать частную Методику массажа, которая строится в зависимости от особенностей этиологии, понимания сущности патогенеза заболевания, клинических форм течения его, а также с учётом специфики действия отдельных приёмов массажа. Частная методика строго дифференцируется в соответствии с этими показателями. Так, например, массаж спины при остеохондрозе позвоночника с радикулярным синдромом отличается от массажа спины при спондилоартрите, сколиозе. Также значительно отличается массаж ноги при пояснично-крестцовом радикулите от массажа ноги при ревматоидном артрите и так далее. Кроме того, при массаже одной и той же области методика его иная не только при различных заболеваниях, но и при одном и том же патологическом процессе в разных его стадиях. Например, при подостром и хроническом течении ревматоидного артрита массаж конечностей в каждом из случаев имеет свои особенности. Чтобы применять массаж в клинике, необходимо овладеть знаниями частных дифференцированных методик массажа.

Проведение процедур массажа

Для достижения наибольшего эффекта следует проводить массаж при максимальном расслаблении мышц. Одним из условий для расслабления мышц является впервые введённый в тысяча девятьсот двадцать седьмом году А. Ф. Вербовым в практику массажа принцип использования физиологического положения конечностей при проведении массажа. В своих исследованиях м. Pick показал, что расслабление мышц конечностей выражено в наибольшей степени при сгибании всех суставов конечностей под определённым углом. М. Pick назвал такое положение средним физиологическим или положением физиологического покоя. Это положение не идентично, по мнению м. В. Куреллы, лечению положением, так как в последнем случае избираются позы, функционально выгодные для больных с целью предупреждения контрактур, растяжения мышц и разболтанности суставов. Расслабление мышц при спастических параличах и парезах Достигается определённой укладкой конечностей, специальными физическими упражнениями, дыхательными упражнениями и волевым усилием больного при систематической тренировке. Массажист должен уметь проверить состояние расслабления мышц. Для этого проводят пассивные движения. Если массажист ощущает увеличение массы (веса) конечности и тонус мышц не повышается, расслабление достигнуто. Важное значение имеет удобное положение массируемой части тела, не вызывающее напряжения мышц, а также удобная поза массажиста, не вызывающая утомления. В ряде руководств указано, что массаж передней поверхности голени и бедра можно проводить в положении больного сидя с опорой на кисти рук позади себя. Наш опыт убеждает в том, что для больных это утомительно и нецелесообразно и лучше проводить массаж лёжа. Курс массажа целесообразно разделять на периоды: вводный, основной, заключительный. По а. Ф. Вербову массаж применяют очаговона область поражения, внеочагововыше места поражения (при отёках, резких болях), симметрично очагу поражения (при наложении гипсовой или фиксирующей повязки массируют симметричную конечность) . Во время процедуры у больного обнажена массируемая часть тела, а также

47

прилежащие к ней отделы, например, при массаже руки обнажают пояс верхних конечностей, при массаже головыворотниковую зону, при массаже ногипоясничную область. Во время общего массажа больной обнажён весь, немассируемые отделы прикрываются простынёй. Кожа больного должна быть чистой, в период лечения массажем рекомендуется частое мытьё со сменой белья. При обильной волосистости волосы необходимо остричь (не брить), чтобы не вызвать раздражения. Для лучшего скольжения рук по поверхности тела применяют смазывающие вещества (белый вазелин) и присыпки. Однако имеются возражения против использования этих средств, так как они закупоривают поры и нарушают кожное дыхание. При сегментарном массаже смазывающие вещества вообще не применяют, так как они ухудшают осязание. Наш опыт позволяет рекомендовать использование талька (в небольших количествах наносить его на руки массажиста или на массируемую поверхность). После массажа остатки талька снимают сухим полотенцем. При сухой коже можно использовать белый вазелин. При показаниях можно применять также випратокс, випратин, капсин, финалгон и другие препараты, которые назначает врач (куничев л. А.). Процедура массажа состоит из трёх разделов: вводного, основного и заключительного. Во вводном разделе в течение одной-трёх минут щадящими приёмами подготавливают больного к основной части процедуры. В основной части процедуры проводят дифференцированный массаж, решающий специальные задачи методики, соответственно клиническим особенностям заболевания. В заключительном разделе в течение одной-трёх минут снижают интенсивность специального воздействия. Массаж не должен вызывать болей, после массажа должно быть приятное ощущение тепла в массируемой области, улучшение самочувствия, может возникать желание спать. Кожа краснеет, но нельзя допускать появления пятен, петехий. Продолжительность процедуры варьирует в зависимости от клинических форм поражения, области массажа, возраста. Длительность процедуры постепенно увеличивают от пяти до двадцати-двадцати пяти минут. При парезах а. Ф. Вербов рекомендует непродолжительный массаж несколько раз в день, учитывая быструю утомляемость мышц. Массаж можно назначать ежедневно или через день. Общий массаж назначают только через день, а при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в пожилом возрастевначале 2 раза в неделю, в последующемчерез день (а. Ф. Вербов). Мы, также как и в. Н. Мошков, считаем нецелесообразным назначать общий массаж, а рекомендуем массаж отдельных областей в комплексе с лечебной физической культурой и физическими факторами. Продолжительность курса лечения зависит от характера заболевания. Экспериментальными работами п. Б. Грановской доказано, что длительное применение массажа нецелесообразно. В отличие от лечебной гимнастики, которую можно применять постоянно, меняя характер упражнений и их дозировку, при проведении массажа обязательно должны быть перерывы. Это, по-видимому, обусловлено тем, что в процедурах массажа при достижении определённой интенсивности воздействия дозировка его и методика остаются одной и той же и организм привыкает к этому раздражителю. Курс лечения массажем должен включать от восьми до двадцати процедур в зависимости от клинических форм поражения. Перерывы между курсами от десяти дней до двух-трёх месяцев и решается это в каждом отдельном случае индивидуально.

Организация труда массажиста

Для обеспечения правильности методики массажа необходимо знание анатомии человеческого тела, патогенеза и клинического течения заболевания, владение методиками массажа, умение применять элементы лечебной гимнастики. Массажист должен постоянно повышать свои знания. Специфика работы медицинских сестёр по лечебному массажу состоит в том, что их труд связан с большой затратой энергии, поэтому особенно важна правильная организация труда в кабинете массажа и соблюдение правил гигиены труда

48

самим массажистом. Нормы нагрузки приняты во всех лечебных учреждениях. Если исходить из расчёта максимального времени, отведённого на массаж каждой области, то затрата рабочего времени только на массаж слагается из пятнадцати минут, умноженных на двадцать одну единицу, что составляет 5 часов 15 минут. При минимальной затрате времени соответственно 12 минут, умноженные на двадцать одну единицу, что составляет 4 часа 12 минут. Остающегося времени достаточно для мытья рук, составления отчётности, переодевания больных. Обычно в течение рабочего дня получают массаж как больные, требующие максимального времени, так и больные, на которых затрачивается минимальное время и даже меньшее, чем предусмотрено циркуляром. По медицинским показаниям во многих случаях, начинают процедуру с семи-десяти минут. Многолетний опыт по массажу государственного института физиотерапии, центрального института курортологии и объединённого центрального научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии позволил внести дополнения в нормативы. Наши наблюдения совместно с к. И. Завадиной, р. Г. Тарханян, г. И. Паниной по сегментарному массажу показывают, что процедуры, выполненные этим методом, более нагрузочны, чем процедуры классического массажа. Нормы нагрузки при использовании массажных аппаратов также требуют разработки. Медицинские сёстры, проводящие гидромассаж, должны знать методику классического массажа. Лечебные массажи могут осуществлять только лица с медицинским образованием. При отсутствии медицинского образования разрешают работать по массажу только слепым и слабовидящим, окончившим школу массажистов в кисловодске, при условии постоянного контроля со стороны врача. А. Ф. Вербов рекомендует для сохранения хорошей работоспособности массажиста во избежание переутомления в режиме рабочего дня соблюдать определённые правила: в первую половину рабочего дня проводить массаж, который требует большой затраты сил, на вторую половину дня назначать больных, требующих массажа с небольшой затратой сил, чередовать большие области массажа с массажем отдельных частей тела, избегать длительных разговоров с больным при выполнении массажа. Для отдыха в течение дня показаны физические упражнения и небольшие перерывы. Наш опыт позволяет рекомендовать чередование классического массажа с сегментарным и с работой на массажных аппаратах, после каждого часа работы целесообразны перерывы на 10 минут, а через 3 часана 15 минут. Очень важно, чтобы массажист научился экономно расходовать энергию. Такое умение вырабатывается постепенно в процессе труда массажиста. А. Ф. Вербов систематизировал общие принципы рационализации рабочих движений массажиста. С целью скорейшего овладения рабочими навыками массажист должен стараться, чтобы движения были мягкими, ритмичными, плавными, стереотипными. Следует чередовать работу правой и левой рук и научиться одинаково работать ими. Уметь включать в движение только те мышцы, которые необходимы для осуществления приёма и не напрягать остальные, а стремиться их расслабить. Так, если можно осуществить Приём только кистью, не включать в работу предплечье, плечо и тем более корпус. При необходимости усилить интенсивность воздействия выполнять это не за счёт напряжения мышц, а за счёт использования массы (веса) всей руки или отдельных её частей. Утомление меньше всего проявляется при частой смене работающих мышц. Это достигается чередованием различных приёмов массажа, что является одновременно необходимым условием правильной методики воздействия. Выбор правильной позы позволяет экономно расходовать силы массажиста. При работе стоя стопы надо ставить шире, так как при большей площади опоры затрачивается меньше усилий для сохранения равновесия. Центр тяжести следует менять (попеременно выдвигать вперёд то одну, то другую ногу с опорой на неё). Не следует чрезмерно сгибать шею и туловище, необходимо тщательно следить за правильным ритмом дыхания. При работе стоя массажист затрачивает меньше усилий, поэтому целесообразно чередовать положение сидя и стоя. Приступая к работе, массажист должен снять уличную одежду и обувь. Под халатом необходимы бельё и

49

платье свободного покроя, желательно из натуральных хлопчатобумажных или шерстяных тканей. Наиболее удобен не стесняющий движений халат с карманами, с короткими рукавами (до середины плеча) и завязкой сзади. Обувь должна быть мягкая, на низком каблуке, запрещается ношение круглых подвязок, затрудняющих кровообращение. Массажист должен развить большую подвижность пальцев и кисти, чувство осязания. Работать можно только тёплыми руками, так как холодные руки вызывают повышение тонуса мышц у больного. Особое внимание массажист должен уделять уходу за кожей рук, не допуская сухости, огрубления, трещин от частого их мытья. Рекомендуется систематически на ночь смазывать влажные после мытья руки питательным витаминизированным кремом, пользоваться для мытья мылом с повышенным содержанием жирных кислот. Неследует насухо вытирать руки после окончания работы, надо оставлять их Слегка влажными и смазывать составом, содержащим 150 грамм глицерина, 15 грамм нашатырного спирта, 95-125 грамм винного спирта, 200 грамм дистиллированной воды. Ссадины, царапины необходимо смазывать йодом, накладывать бактерицидный пластырь. При гнойных процессах на коже рук массаж проводить нельзя.

Оборудование кабинетов для массажа: Размеры помещения для массажа из расчёта на одну массажную кушетку по г. С. Фёдоровой- 7 квадратных метров, по л. А. Куничеву- 8 квадратных метров и высота не менее трёх метров, в случае, когда массажист занимает отдельное помещение, площадь его должна быть не менее двенадцати квадратных метров. Смежные массажные кабинеты соединяют рабочим Проходом. При одновременной работе нескольких массажистов в одном помещении, их рабочие места изолируют, устраивая кабины из лёгкого драпировочного материала. Для мытья рук должна быть раковина с холодной и горячей водой. Массажные кабинеты целесообразно располагать вблизи кабинетов лечебной гимнастики и механотерапии. Нежелательно размещение массажных кабинетов в водолечебницах, грязелечебницах, в связи с тем, что в указанных помещениях может быть повышенная влажность воздуха. В больницах с числом коек выше двухсот кабинеты массажа для больницы и поликлиники организуют раздельно, а при количестве коек 150-200 предусматривается один кабинет.

Организация лечебного процесса в кабинетах массажа

Массажные кабинеты в большинстве лечебных учреждений входят в состав физиотерапевтических отделений. В ряде учреждений, где имеются самостоятельные отделения лечебной физкультуры, кабинеты массажа включены в эти отделения. Последнее более целесообразно, так как массажисты должны владеть элементами лечебной гимнастики, а методисты лечебной физкультурыэлементами массажа для повышения эффективности воздействия при применении этих методов лечения. Кроме того, и массажисты, и методисты лечебной физкультуры должны хорошо знать динамическую анатомию. Овладение смежными профессиями в условиях одного отделения осуществляется легче в процессе совместной работы. Кроме того, наибольшая эффективность лечения достигается при рациональном сочетании массажа и лечебной гимнастики. Это легче осуществить в одном отделении. Обязательным условием следует считать подчинение массажиста только врачу, поэтому в тех лечебных учреждениях, где нет врача по лечебной физкультуре, кабинет массажа должен входить в состав физиотерапевтического отделения, где имеется врач. Если в лечебном учреждении есть врач по лечебной физической культуре, массажист должен подчиняться ему. Врач, ответственный за работу кабинета массажа, руководит работой массажистов, постоянно способствует повышению их квалификации. Назначает массаж лечащий врач. Принимая больного, врач, ответственный за работу массажистов, уточняет область массажа, определяет методику и дозировку его, дни приёма процедур, общее число

50

процедур на курс лечения, последовательность и рациональное сочетание с другими физическими факторами, лечебной физической культурой. Врач делает запись об этом в истории болезни и оформляет карточку для кабинета массажа. Врач контролирует правильность выполнения назначенного массажа. Врачи, ответственные за работу кабинетов массажа, должны посещать клинические обходы, разборы, конференции с целью постоянного контакта с лечащими врачами и повышения своих знаний. Принимая больного на массаж, врач должен иметь в виду важность правильного сочетания массажа с другими процедурами, особенно с лечебной физической культурой для достижения наилучших результатов комплексного лечения. Массажист обеспечивает проведение процедур в строгом соответствии с назначением врача. Не допускается самостоятельное увеличение области массажа, количества процедур, изменение их последовательности без разрешения врача. Наш опыт показал, что массажисты из лучших побуждений иногда увеличивают область массажа. Это приводит к тому, что в процедуре допускается массаж областей, воздействие на которые противопоказано. Например, при облучении ультрафиолетовыми лучами в эритемной дозировке массажист, не видя ещё эритемы, массирует эту область, что нецелесообразно, или при свежих экссудативных проявлениях воспаления в суставе массирует всю конечность, включая этот сустав. Имеют место случаи, когда врач назначает массаж через день по щадящей методике, так как в другие дни больной получает локальное воздействие физическим фактором на эту же область, а массажист, стремясь добиться большей эффективности», назначает больному ежедневный приём процедур, что у некоторых больных может привести к обострению заболевания и ухудшению состояния. Поэтому неукоснительное строгое выполнение назначений врача является обязательным для массажиста. Массажист должен поддерживать порядок и чистоту в помещении. О всех случаях недостатков в работе водоснабжения, отопления и так далее Немедленно сообщать для их устранения, хранить мягкий инвентарь, следить за состоянием аптечки, за тем чтобы в кабинете массажа был тальк, жидкость для рук. Массажист разъясняет больному при поступлении необходимость соблюдения личной гигиены, порядка приёма процедур. Если больной пропускает процедуры, массажист сообщает об этом врачу кабинета. Массажист следит за самочувствием больных и за тем, как они переносят процедуры. О различных отклонениях от обычного состояния больного массажист сообщает врачу и без его разрешения не производит массаж. Массажист ведёт медицинскую документацию. Врач передаёт массажисту больного с оформленной карточкой (форма N044/у и форма N042/у), в которой обозначен диагноз, область массажа, его дозировка, а также содержится указание о дифференциации методики в зависимости от клинических особенностей заболевания. Врач обязан внимательно следить за тем, чтобы у больного не было флебитов, грибковых заболеваний. Массажист должен знать, что беспокоит больного, где расположены наиболее болезненные точки в массируемой области. Массажист осматривает и легко пальпирует область массажа, так как для правильного массажа необходимо хорошо знать состояние кожи, подкожной жировой клетчатки, лимфатических узлов, кровеносных сосудов, мышц, суставов и нервных стволов. Пальпация позволяет определить эластичность кожи. В норме кожу легко сместить, собрать в складку, которая быстро разглаживается. При склеродермии, фиброзных процессах кожа уплотняется и делается неподвижной и твёрдой. При осмотре и пальпации выявляют отёчность, пастозность кожи. Отёчная кожа при захватывании мягкая, складка её утолщена. При пальпации остаётся ямка в течение одной-полутора минут. Влажность кожи в норме незначительна. При различных патологических процессах может наблюдаться повышение потоотделения или его понижение. Врач должен обращать внимание на наличие высыпаний, которые могут вызываться не только заболеваниями кожи, но и приёмом некоторых лекарственных веществ (йод, бром), антибиотиков, продуктов питания (при невосприимчивости к ним), а также нервнотрофическими расстройствами. При высыпаниях массаж противопоказан. Кровоизлияния в виде мелких петехий не являются

51

противопоказанием для массажа, но воздействие допускается только весьма щадящее, в форме лёгкого поглаживания. При распространённых кровоизлияниях массаж противопоказан. Массажисту следует помнить о том, что при повышенной ломкости капилляров массаж также может приводить к кровоизлияниям в кожу и не допускать этого, применяя щадящую методику воздействия. Царапины, ссадины при массаже не следует затрагивать. А. Ф. Вербов указывает, что при рубцах методика дифференцируется в зависимости от характера рубца (атрофический, с истончённой кожей, гипертрофический, келоидный). Состояние подкожной жировой клетчатки имеет значение для методики массажа. При нарушении жирового обмена могут наблюдаться болезненные участки уплотнения подкожного жирового слоя с потерей эластичности над ними. Эти места не следует на первых процедурах подвергать рублению, похлопыванию. Наличие болезненных плотных спаянных с кожей увеличенных лимфатических узлов является противопоказанием для массажа. Врач, назначая массаж, информирует массажиста о состоянии сосудов, но массажист должен в процессе проведения процедур помнить о том, что возникновение болезненности по ходу вен с уплотнением требует повторного совета с врачом с целью диагностики флебита. Массажист при первом приёме осматривает сосудистую сеть и осторожно пальпирует сосуды. Для выбора методики массажа важное значение имеет тонус мышц, поэтому массажист должен уметь проверить его. Для этого больному объясняют, как расслабить мышцы, а затем проверяют тонус в покое и при движении, лучше всего в положении лёжа. При повышенном тонусе мышцы плотны, ригидны и пассивные движения осуществляются с трудом. Пониженный тонус характеризуется дряблостью мышц, пассивные движения выполняются свободно, а иногда превышают норму подвижности в суставе. Степень атрофии или гипертрофии мышц определяется при осмотре, пальпации и на конечностях измеряется с помощью сантиметровой ленты. Сила мышц снижается при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Значительное снижение (при парезе) и отсутствие силы при параличе возникают при поражениях нервной системы. Очень важно уметь пальпировать мышцы и выделять очаги уплотнения, спазматическое состояние отдельных пучков (симптом мюллера), круглые или продолговатые тяжимиогелозы по шаде. Это также важно выявлять при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. При заболеваниях суставов необходимо выявить и пальпировать болезненные точки, определить припухлость, повышение температуры над суставом. Особенно необходимо выяснить, с чем связано ограничение движений- с контрактурой, анкилозом или болевым синдромом. Нервные стволы следует осторожно пальпировать, а также определять симптомы натяжения нервных стволов при заболеваниях периферической нервной системы. Пальпацию нужно проводить по ходу нерва, а также в местах выхода его на поверхность. После уточнения жалоб, состояния тканей совместно с врачом определяется методика массажа, строго дифференцированная с учётом клинических форм поражения, особенностей основного и сопутствующих заболеваний у больного. Например, В строго дифференцированной методике массажа при пояснично-крестцовом радикулите дискогенной этиологии должны учитываться изменения в суставах, если у больного имеется также их поражение. Не допускается со стороны массажиста изменение методики без разрешения врача в течение курса лечения. При необходимости внести коррективы в связи с появлением отрицательных реакций на массаж или появлением каких-то новых клинических признаков необходима консультация врача. Особо следует подчеркнуть важность не только медицинского контроля со стороны врача, но и контроля за соблюдением медицинской этики со стороны медицинских сестёр по массажу. Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что сам характер Процедур, обусловливающий достаточно длительное постоянное общение с больным, приводит к тому, что во время процедур зачастую отдельные массажисты ведут беседы с больными на посторонние темы. Это утомляет больных, более того, подчас характер беседы может невольно травмировать психику больного, чего не замечает массажист, увлечённый работой.

52