47

ВСТУП

Реабілітація хворих з церебральним паралічем є однією з актуальних та соціально значущих проблем не тільки в нашій країні, але і за кордоном. Захворюваність ДЦП в різних країнах коливається від 1 до 8 випадків на 1000 населення. Фахівці давно прийшли до висновку, що своєчасне проведення медичної реабілітації значно покращує якість життя людини, її потребують понад 80% пацієнтів.

Дитячий церебральний параліч вражає приблизно трьох із 1000 новонароджених. Кількість людей, які страждають від дитячого церебрального паралічу, поступово збільшується у світі. У 2000 р. їх чисельність становила 15,3 млн осіб, а в 2010 р. досягла рівня 17,3 млн осіб. В Україні на 1000 новонароджених діагностують 2,4 випадка ураження дитячим церебральним паралічем. За даними Науково-дослідного Фонду Асоціацій хворих на церебральний параліч (UCPA), в США налічується приблизно 550 тисяч хворих на це захворювання. Кількість народжень хворих з ознаками ДЦП в США за десять років зросла на 25%.

Найбільш загальноприйняті й поширені методи впливу при реабілітації дітей з порушенням опорно-рухового апарату – це голкорефлексотерапія, масаж , мануальна терапія, мікрохвильова резонансна терапія і т.д.Однако, всі ці методи лікування створюють тільки фон для більш-менш успішного проведення реабілітації за допомогою фізичного впливу. Відсутність або недостатня фізична реабілітація, як правило, призводять до поглиблення порочних установок, виникненню контрактур і деформацій, і, як наслідок, до обмеження обсягу рухів у кінцівках, зміни опорної функції нижніх кінцівок, обмеження статокінетичних можливостей хребта.

Разом з тим більшість сучасних методів фізичної реабілітації досить обмежені по спектру впливу, не використовують вертикальне положення тіла дитини, яке є природною і оптимальної базовою позицією для розвитку рухових навичок функціональної системи, що ускладнює процес реабілітації і значно знижує його еффектівность. До сих пір не існує методу, який дозволяв би дати характеристику функціонального стану в умовах природного для розвитку дитини вертикального положення і м'язової діяльності, і оптимальних фізичних навантажень для розвитку рухових навичок у дітей з важкими формами порушень опорно -рухового апарату.

З огляду на вищесказане стає нагальна потреба розробки комплексу методів фізичної реабілітації дітей, хворих на церебральний параліч, які б сприяли не тільки їхньому функціональному розвитку, але й пристосуванню до побутового життя.

Мета роботи – оцінити ефективність впливу підібраного комплексу методів фізичної реабілітації при лікуванні дитячого церебрального паралічу.

Завдання роботи:

1. Проаналізувати літературні джерела з теми дослідження.

2. Оцінити морфо-функціональні показники стану організму у дітей дослідних груп до проведення реабілітації.

3. Підібрати комплекси засобів фізичної реабілітації та застосувати їх в основній та дослідній групі.

4. Оцінити ефективність впливу підібраних комплексів засобів основної та контрольної групи дітей у порівнянні між собою.

Об’єкт дослідження – фізична реабілітація хворих на дитячий церебральний параліч.

Предмет дослідження – комплексна программа фізичної реабілітації хворих на дитячий церебральний параліч в умовах стаціонару.

Методи дослідження:

1) метод аналізу і узагальнення літературних даних;

2) метод педагогічного експерименту;

3) методи оцінювання морфо-функціональних показників стану організму;

4) методи математичної статистики.

Гіпотеза дослідження полягає у тому, що підібраний комплекс фізичної реабілітації хворих основної групи виявиться більш ефективним, ніж комплекс контрольної групи.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в доповнені відомостей про нові сучасні підходи до комплексної фізичної реабілітації при дитячому церебральному паралічі.

Практична значимість дослідження: проведене дослідження дасть змогу розробити практичні рекомендації щодо застосування нового науково обґрунтованого комплексу реабілітації дітей з дитячим церебральним паралічем.

Апробація результатів дослідження: результати дослідження представлені на науково-практичній конференції викладачів, науковців, молодих учених, аспірантів та студентів ЗНТУ «Тиждень науки-2014», опубліковані тези доповіді.

РОЗДІЛ 1

ЛІТЕРАТУРНИЙ ОГЛЯД З ОБГРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНОГО ПІДХОДУ ДО ПРИЗНАЧЕННЯ ЗАСОБІВ ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМУ ПАРАЛІЧІ У ДІТЕЙ

1.1. Розвиток церебрального паралічу у період внутрішньоутробного розвитку плоду. Етіологія та патогенез церебрального паралічу дітей

Рухова функція організму – одна з основних функцій, що забезпечують адекватність життя організму на Землі, що практично завжди передбачає інтенсивну м'язову деятельність. Це єдина функція, що забезпечує активний вплив людини на зовнішнє середовище.

Рухова активність – це природна потреба людини, фактор необхідної біологічної стимуляції, вдосконалення механізмів адаптації, головний фактор розвитку, підвищення працездатності, економної діяльності серця, судин та системи дихання, підвищення стійкості організму до впливу несприятливих умов зовнішнього середовища. Особливо важливий активний спосіб життя в дитинстві, коли організм дитини розвивається і зміцнюється. Але існує ряд факторів і захворювань, які безпосередньо впливають на розвиток організму. Одним з таких захворювань є дитячий церебральний параліч.

Дитячий церебральний параліч (ДЦП) – захворювання мозку, що починається в період внутрішньоутробного розвитку, в період пологів або новонародженості [3]. Захворювання триває протягом багатьох років, найчастіше протягом усього життя.

Дитячий церебральний параліч – це група моторних та психомовних непрогресуючих синдромів, які є наслідком пошкодження мозку у внутрішньоутробному, інтранатальному і ранньому постнатальному періодах (визначення ВООЗ, 1980 р.). Це важке захворювання нервової системи є однією з основних причин дитячої інвалідності.

Термін «дитячий церебральний параліч» (ДЦП) поєднує ряд синдромів, які виникають у зв’язку з пошкодженням мозку. ДЦП розвивається як наслідок ураження головного і спинного мозку, через різні причини на ранніх стадіях внутрішньоутробного розвитку плоду і при пологах. Крім порушень ЦНС, протягом життя виникають зміни в нервових і м’язових волокнах, суглобах, зв’язках, хрящах [1].

Перший клінічний опис ДЦП зробив В. Літтль у 1853 році. Майже 100 років ДЦП називали хворобою Літтля. Термін«дитячий церебральний параліч» належить Зігмунду Фрейду. В 1893 році він запропонував об’єднати усі форми спастичних паралічів внутрішньоутробного походження зі схожими клінічними ознаками до групи церебральних паралічів [2].

Отже, дитячий церебральний параліч – одне із найрозповсюдженіших інвалідизуючих захворювань центральної нервової системи у дітей.

Його основна характерна риса – порушення розвитку психомоторних функцій. У хворих з різними формами ДЦП порушена просторова організація пози і рухів унаслідок змінених у порівнянні зі здоровими особами позного і рухового стереотипів. Рухові розлади виявляються у виді паралічів, парезів, насильницьких рухів, порушень координації рухів. Ці симптоми нерідко супроводжуються затримкою психо-речового розвитку аж до глибокої дебільності і повної відсутності мови, судорожними припадками, порушеннями зору, слуху, чутливості й іншими патологіями [4].

Згідно з даними багатьох дослідників у 80 % випадків виникнення церебрального паралічу ураження мозку відбувається в період внутрішньоутробного розвитку плоду. Надалі внутрішньоутробна патологія може ускладнюватися інтранатальною. Тим не менш, в кожному третьому випадку причину церебрального паралічу встановити не вдається.

Можливою причиною розвитку ДЦП під час вагітності або народження можуть бути генетичні проблеми, інфекції або проблеми зі здоров'ям матері або плоду під час вагітності, або ускладнення, пов'язані з пологами. Будь-яка з цих проблем може вплинути на розвиток плоду, кровопостачання, забезпечення необхідними речовинами плоду, які він отримує через кров. Наприклад, систематична гіпоглікемія може призвести до розвитку ДЦП.

Сучасна медицина описує понад 400 чинників, що впливають на перебіг внутрішньоутробного розвитку. Причиною ж виникнення церебральної патології в 70-80 % випадків є дія на мозок комплексу шкідливих факторів.

1. Гіпоксія дитини в утробі матері або відразу після народження. Так, у більшості дітей причиною захворювання є патологія вагітності матері (токсикоз, порушення плацентарного кровообігу, інфекції), що призводить до недорозвинення структур головного мозку дитини, особливо ділянок мозку, що відповідають за формування рефлекторних механізмів і підтримку рівноваги тіла. Через це відбувається неправильний розподіл м'язового тонусу в скелеті, виникають патологічні рухові реакції.

2. Пологові травми, викликані різними видами акушерської патології (вузький таз матері, неправильна його будова, слабкість пологової діяльності, затяжні або стрімкі пологи, а також пологи після тривалого безводного проміжку, неправильне передлежання плоду) лише в невеликій кількості випадків служать єдиною причиною, що приводить до пошкодження мозку плоду. У більшості випадків тяжкість родів визначається вже наявною патологією дитини, що з'явилася в результаті його внутрішньоутробного пошкодження.

3. Гемолітична хвороба новонароджених («ядерна жовтяниця»), при якій відбувається інтоксикація головного мозку дитини. Жовтяниця може бути викликана різними механізмами – несумісністю крові матері і плоду по групі або резус-фактору, а також печінкова недостатність новонародженого.

4. Гострі або хронічні захворювання матері, в першу чергу гіпертонічна хвороба, пороки серця, анемія, ожиріння, цукровий діабет, краснуха тощо.

5. Прийом під час вагітності деяких ліків, зокрема транквілізаторів, а також деякі дії, пов'язані з професійною діяльністю, алкоголізм, стреси, психологічний дискомфорт, фізичні травми.

6. Ускладнення при пологах. При цьому слід враховувати , що за наявності патологій внутрішньоутробного розвитку дитини пологи часто мають тяжкий і затяжний перебіг. Таким чином, створюються умови для виникнення механічної травми голови й асфіксії, часто є по суті вторинними факторами, які викликають додатковий розлад первинно ураженого мозку.

7. Закупорка артерії головного мозку і розвинений ішемічний інсульт (внутрішньоутробний або при пологах).

8. Передчасні пологи. Немовлята, що народилися занадто рано, піддаються великому ризику крововиливів в головний мозок (внутрішньошлуночкова кровотеча). Стан, званий перивентрикулярною лейкомаляцією (leukomalacia), при якому відбувається пошкодження білої речовини мозку, також більш імовірно у немовлят, народжених передчасно, ніж у народжених в повному терміні. Обидва стан збільшують ризик виникнення дитячого церебрального паралічу [5].

Морфологічні дані свідчать про те, що у дітей, які страждають церебральним паралічем, процес, що почався внутрішньоутробно, може тривати роками, наприклад, мляво поточний хронічний менінгоенцефаліт інфекційного або нейроаллергічного походження.

Залежність певної локалізації рухових розладів від перерахованих етіологічних факторів вивчена недостатньо, проте встановлено, що гіперкінетична форма дитячого церебрального паралічу найчастіше обумовлена білі рубіновою енцефалопатією (в результаті несумісності крові матері і плоду по резус-фактору або по груп і крові та ін.), а також крововиливом в область хвостатого тіла, що виникає в результаті родової травми.

Найбільш характерними патоморфологічними змінами при дитячому церебральному паралічі є вади розвитку мозку: мікрогірія або агірія, дисплазія або аплазія невеликих ділянок мозку, агенезія кори, істинна поренцефалія, недорозвинення пірамідних шляхів, мозолистого тіла, підкіркових ядер і т. д. Церебральний склероз може бути наслідком хронічного або інтерстиціального запалення або дифузного судинного ураження [6].

Симптоми ДЦП можна умовно поділити на основні і супутні. До основних симптомів доцільно віднести безпосередні результати поразки структур ЦНС, що призводять до порушення моторної і координаційної функції (парези і спастичність м'язів, порушення координації та дрібної моторики, дистонічні атаки та гіперкінези).

Незважаючи на те, що церебральний параліч не є прогресуючим захворюванням, ступінь і вираженість його основних симптомів з плином часу можуть змінюватися, а також супроводжуватися ускладненнями (наприклад, тривало існуюча спастичність може призвести до формування контрактур, патологічним позовом установкам і деформацій суглобів і кінцівок, що вимагає хірургічної корекції).

Супутні неврологічні прояви церебрального паралічу також є наслідком ураження ЦНС, часто супроводжують церебральний параліч, проте не є обов'язковими його супутниками і не мають відношення до рухової сфери:

• інтелектуальні / пізнавальні порушення і порушення поведінки;

• епілепсія та інші пароксизмальні розлади;

• порушення зору і слуху;

• порушення мови (дизартрія) та харчування.

Супутні симптоми церебрального паралічу часто знижують якість життя пацієнтів більше, ніж основні симптоми захворювання. Як приклад можна навести такі статистичні дані: близько 1/3 хворих ДЦП мають середні і важкі інтелектуальні та пізнавальні порушення, близько 1/3 – легкі порушення інтелекту і навчання, і тільки у 1/3 пацієнтів з церебральним паралічем інтелект не пошкоджений.

Для церебрального паралічу не існує універсального діагностичного тесту, проте ряд факторів можуть звернути на себе увагу лікаря відразу після народження дитини: низький бал за шкалою Апгар, наявність аномального м'язового тонусу і рухів. Проте найчастіше діагноз визначається до результату перших 12-18 місяців життя малюка, коли в порівнянні зі здоровими однолітками патологія рухової системи стає очевидною [7].

У діагностиці ДЦП активно використовують параклінічні методики, наприклад ультразвукову, комп'ютерну магнітно-резонансну нейровізуалізацію (виявлення перивентрикулярної лейкомаляції, вентрикуломегалія, вогнищ ішемії або крововиливів або структурних аномалій ЦНС). Нейрофізіологічні дослідження (електроенцефалографія, електроміографія, реєстрація викликаних потенціалів) та лабораторні ( біохімічні аналізи, генетичні тести), як правило, використовують для виявлення часто супутніх церебрального паралічу патологічних станів (атрофія зорових нервів, туговухість, епілептичні синдроми) і диференціальної діагностики ДЦП з безліччю спадкових і обмінних захворювань, які дебютували на першому році життя дитини [8].

В основі клінічної картини дитячого церебрального паралічу лежать рухові розлади, що формуються за типом паралічів і парезів, рідше гіперкінезів, атаксії, а також різні порушення мови і психіки.

Виділяються наступні форми ДЦП:

• спастична геміплегія;

• спастична діплегія (синдром Літтла);

• двостороння (подвійна) геміплегія;

• атактична (мозжечкова) форма;

• атонічно-астатична форма;

• гіперкінетична форма;

• змішані форми.

Синдром рухових порушень характеризується зниженням або підвищенням рухової активності (при дистонічній формі ДЦП), змінами м'язового тонусу ( м'язова гіпер- або гіпотонія, дістопія ), наявністю парезів або паралічів, мимовільних рухів і затримкою тонічних рефлексів. Порушення функції м'язів полягає в зниженні здатності до скорочення, розслаблення, розтягування і швидкому переключенню з одного стану на інше. Ця періодичність (скорочення – розслаблення) є основою росту і розвитку тканини, накопичення м'язової маси, збільшення силової витривалості. При порушенні цієї періодичності, коли слідом за скороченням м'яз не повністю розслабляється, настає його виснаження.

При всіх формах ДЦП функція м'язів порушена: при спастичних формах м'язи надмірно скорочені і не можуть розслаблятися, при атонічних – вони розслаблені і не можуть достатньо скоротитися, при дистонічних страждають обидві функції – скорочення і розслаблення. При всіх формах ДЦП порушені реципрокні стосунки.

Течія ДЦП залежить від ступеня ураження (легка, середня, важка), часу початку і етапності лікування. В перебігу всіх форм ДЦП розрізняють чотири періоди протягом яких повинне продовжуватися комплексне лікування для відновлення рухової сфери і соціальної адаптації:

• ранній відновний період (до 2 місяців);

• пізній відновний період (1-2 роки) – характеризується вираженим тонічним рефлексом, який зберігається довше за нормальні терміни, стримуючи своєчасну появу настановних рефлексів і розвиток рухів. Страждають або відсутні природжені рефлекси дитини;

• період залишкових явищ (після 2 років) продовжується в дитинстві, юнацтві, при важких формах – довічно.

При ДЦП первинна, чуттєва інформація з периферії порушена, кінестетичний відділ рухового аналізатора дефектний. Низька рухова активність і тривале перебування дитини в одній позі не сприяють формуванню правильної схеми тіла і схеми руху, немає достатньої інформації про зміну пози і скоєних переміщень. Потужна імпульсація, яка йде від напружених м'язів, «перекриває» слабку і неточну інформацію від м'язово-зв'язкового апарату при виконанні незначних за силою і рідкісних рухів. Нема закріплення та звірення схеми тіла і схеми руху. Рухова пам'ять нестійка, неточна. Рухи швидко забуваються, і, якщо у лікуванні дитини були тривалі перерви, деякі досягнення можуть бути втрачені. Знижено можливість виробляти нові рухові стереотипи, навчатися життєво необхідним навичкам.

При ДЦП відзначаються різні порушення м'язового тонусу по типу спастичності, ригідності, гіпотонії, дистонії.

Часто у дітей з церебральним паралічем спостерігається підвищення м'язового тонусу – спастичність. М'язи в цьому випадку напружені, що пов'язано з ураженням пірамідної системи. Для ДЦП є характерним наростання м'язового тонусу при спробах здійснити той чи інший рух (особливо при вертикальному положенні тіла). У дітей з церебральним паралічем ноги приведені, зігнуті в колінних суглобах, опора на пальці, руки приведені до тулуба, зігнуті в ліктьових суглобах, пальці зігнуті в кулаки. При різкому підвищенні м'язового тонусу часто спостерігаються згинальні і призводящі контрактури (обмеження обсягу пасивних рухів у суглобах), а також різні деформації кінцівок.

При ригідності м'язи напружені, перебувають у стані тетануса (максимального підвищення м'язового тонусу). Ригідність – напруга тонусу м'язів-антагоністів і агоністів, при якому порушується плавність і злагодженість м'язового взаємодії. Це відбувається при важкому ураженні екстрапірамідної (підкіркової) системи. Порушення м'язового тонусу по типу ригідності відзначається при подвійний геміплегії.

При гіпотонії (низький м'язовий тонус) м'язи кінцівок і тулуба в'ялі, мляві, слабкі. Обсяг пасивних рухів значно більше нормального. Гіпотонія особливо виражена при атонічно-астатичній формі ДЦП і у дітей з гіперкінетичною формою ДЦП на першому році життя.

При порушенні регуляції м'язового тонусу з боку підкіркових структур виникає дистонія – мінливий характер м'язового тонусу. При змішаних формах церебрального паралічу може відзначатися поєднання різних варіантів порушень м'язового тонусу.

Отже, відсутність раннього лікування викликає розвиток порочних поз і рухів, які затруднюють нормальні рухові акти. Проте, систематична комплексна терапія, почата з перших місяців життя, сприяє більш сприятливій течії. При важкому ступені ураження з вираженим психічним дефектом, наявністю судом течія може бути навіть прогредієнтною.

1.2. Фізична реабілітація дітей, хворих на церебральний параліч

1.2.1. Роль фізичних вправ у процесі реабілітації дітей, хворих на церебральний параліч

С. А. Бортфельд (1971) у перебігу всіх форм ДЦП розрізняє наступні періоди відновлення рухової сфери й соціальної орієнтації хворої дитини:

1. гострий період тривалістю 7–14 днів. Визначається прогресуючим перебігом захворювання, вираженими руховими розладами, у низці випадків – наявністю періодичних судомних приступів;

2. відновний період (ранній – до двох місяців, пізній – до 1–2 років) характеризується вираженим раннім тонічним рефлексом, що зберігається довше нормальних термінів, стимулюючи своєчасну появу настановних рефлексів і розвиток рухів. Страждають або зовсім відсутні вроджені рефлекси;

3. період залишкових явищ починається з дворічного віку і продовжується в дитинстві та юнацтві, а за важких форм – довічно. Якість відновних заходів у цьому періоді багато в чому залежить від попереднього систематичного лікування.

Програми з фізичного виховання відіграють провідну роль у комплексній реабілітації дітей з ДЦП. Програма корекційної роботи спрямована на зниження примітивних рефлексів, підвищення рухової сили, розвиток здатності утримувати рівновагу тіла, виконання ритмічних рухів. Хворі на церебральний параліч можуть розвивати м'язову силу за допомогою виконання вправ з поступово зростаючою інтенсивністю. Якщо не проводити таких тренувань, то потенційні рухові можливості залишаться нереалізованими.

Лікування ДЦП ґрунтується на виробленні рухових навиків, які не розвиваються у хворого природним шляхом. Дуже велика роль відводитися лікувальній фізкультурі й масажу. Лікування необхідно починати можливо в більш ранні терміни, оскільки мозок дитини володіє великими компенсаторними можливостями.

Хворі з церебральним паралічем можуть розвивати м'язову силу за допомогою виконання вправ з поступовим збільшенням інтенсивності. Якщо не проводити таких тренувань, то потенційні рухові можливості залишаться нереалізованими.

Є.І. Левандо (1972р.), відстоюючи позиції функціонального тренування всіх систем організму, вказує на те, що «основними недоліками лікувальної гімнастики при церебральному паралічі є недооцінка принципу загального тренування і зведення всієї гімнастики тільки до спеціальної». Спеціальна фізкультура шляхом використання обмежених вправ для хворих на церебральний параліч, які не могли освоїти основні функціональні рухи, повинна забезпечити можливість найбільшого розвитку їх фізичної сили.

Під час росту організму дитини і збільшення ваги відбувається відставання у фізичному розвитку через гіподинамію, розтягування зв'язкового апарату, специфічного тонусу. Ось тому і потрібно при роботі з дітьми враховувати вік, форму і ступінь тяжкості ДЦП, дотримуючись систематичності.

Заняття фізичними вправами при ДЦП надають оздоровчий і загальнозміцнюючий вплив на дитячий організм; покращують обмінні процеси і кровообіг; попереджають появу спайок між навколишніми тканинами; зміцнюють ослаблені м'язи, відновлюють рухову координацію, борються з викривленням хребта і так далі. Під впливом вправ в м'язах дитини з ДЦП виникають адекватні рухові відчуття. Дитина починає правильно відчувати пози і рухи, що є потужним стимулом до розвитку і вдосконалення його рухових функцій і навичок.

Лікування дітей із ДЦП комплексне та включає медикаментозне, фізіотерапевтичне, ортопедичне, логопедичне лікування, гідрокінезитерапію, електростимуляцію м'язів у спокої й підчас ходьби. Особливе значення у фізичній реабілітації таких дітей мають лікувальна фізична культура та масаж [7].