1.2.5. Фізіотерапія при церебральному паралічі у дітей

Фізіотерапія також грає важливу роль в лікуванні дитячого церебрального паралічу поряд з іншими методами.

Фізіотерапія – область медицини, що вивчає дію на організм людини природних або штучно одержуваних фізичних факторів і використовує їх з метою збереження, відновлення і зміцнення здоров'я людей.

До природних лікувальних фізичних факторів відносять сонце, воду, клімат, ландшафт, лікувальні грязі; до штучно одержуваних – перетворені за допомогою спеціальних апаратів форми електричної, світлової, теплової та механічної енергії, прийнятні для впливу на людину.

Завдання фізіотерапії: нормалізувати співвідношення процесів збудження і гальмування в центральній нервовій системі, знизити її збудливість, посилити гальмування в головному мозку, що ведуть до зменшення ригідності, спастичності м'язів і інтенсивності гіперкінезів, розвинути функціональні зв'язки в головному мозку і виробити нові рухові умовні рефлекси, здатність до довільного гальмування, сприяти розвитку компенсаторних пристосувань, поліпшити координацію рухів і поставу[19].

З природних факторів широко використовується гідротерапія з перших місяців життя.

1. Застосовують теплі прісні, хвойні, мінеральні ванни. У воді полегшуються рухи, зменшується тонус м'язів, спастичність. Через полегшення рухів у воді в ранньому віці проводиться пасивна гідрокінезотерапія по 3 – 5 хвилин на процедуру, а з 4 років – за 6 – 8 хвилин, з 7 років – по 8 – 10 хвилин. Температура води при цьому 36 -37 градусів. Курс складається з 15 - 20 процедур. При заняттях в лікувальному басейні температура води 32 – 33 градуси, тривалість 15 –20 хвилин, курс 15 – 20 процедур через день.

Підводний душ – масаж проводять при температурі води 37 градусів і тиску струменя води не більше 1,5 атмосфер. Проводять дітям шкільного віку від 5 до 10 хвилин, через день. Курс 8 – 12 процедур. Необхідно уникати впливу на спастичні м'язи. Показання для застосування душу-масажу – покращення трофіки м'язів кінцівок, спини, зменшення контрактур, поліпшення обміну речовин[20].

2. Теплові процедури проводять з раннього віку з наступними вправами, спрямованими на формування достатнього обсягу рухів у суглобах, поліпшення трофіки спастичних м'язів, зменшення ригідності.

Гарячі вовняні укутування. Проводяться дітям з 2 – 3 років. Використовують вовняну тканину у кусках (50×50 або 80×80 см), що відповідають розміру кінцівки. Тканину підігрівають паром в спеціальних котлах або каструлі з подвійним дном до 70 градусів, віджимають і охолоджують до 45 – 50 градусів, накладаючи потім на спастичні згиначі стегна, гомілки, стопи в два шари: перший внутрішній – 45 – 50 градусів, другий зовнішній – 60 – 65 градусів, покривають клейонкою і ковдрою. Тривалість процедури 20 – 30 хвилин, щодня або через день протягом 1,5 – 2 місяців. Одночасно укутують 1 – 2 ділянки. Ефективність гарячих укутувань більш виражена при спастичних гемиплегіях, ніж при гіперкінезах.

Парафіно-озокеритові аплікації (температура 45 – 48 градусів, тривалість процедури 20 хвилин) або грязьові (38 – 39 градусів) на комірцеві зону, чергуючи через день з аплікаціями на кінцівки у вигляді шкарпеток, рукавичок, штанів (особливо при наявності контрактур). Курс до 10 процедур.

3. Гальванізація (гальванотерапія) – застосування з лікувальною метою впливів постійним електричним струмом силою до 50 мА і низькою напругою (до 80 Вт).

Під впливом гальванічного струму змінюється проникність клітинних мембран, швидкість метаболічних реакцій, функціональний стан клітин, посилюється кровотік у зоні дії струму і в інших органах. У шкірі безпосередньо під електродом, переважно під катодом, змінюється рН середовище, підвищується збудливість тканин, в них утворюються біологічно активні речовини (гістамін, ацетилхолін, адреналін та ін.), які надають збудливий вплив на рецепторний апарат тканин, що лежать в області впливу.

4. Ампліпульстерапія – метод електролікування, при якому на хвороговпливають застосованими синусоїдальними модульованими струмами (СМС) малої сили. Дія ампліпульсотерапії різноманітна. Насамперед, СМС надають виражений знеболюючий ефект. Під їх впливом спостерігається покращення кровообігу, трофіки тканин і функціонального стану ЦНС, активізація обмінних процесів, нормалізація ендокринної, гормональної систем. В залежності від способу і параметрів застосовуваних впливів можуть надавати різноспрямований вплив на тонус і скоротливу здатність м'язів. При ДЦП чергують посилки синусоїдального струму, модульованого певною частотою в межах 10-150 Гц пауз. При цьому тривалість посилок струму і пауз може регулюватися окремо в межах від 1 до 6 с. Місце локалізації електродів визначається типом паралічу.

5. Парафіно- і озокеритолікування. В механізмі дії парафіну і озокериту провідне місце займає термічний фактор. Вони викликають підвищення місцевої температури і активну гіперемію шкіри, оживляють капілярний кровообіг, покращують регіонарну гемодинаміку і метаболічні процеси, чинять спазмолітичну дію, посилюють потовиділення. Парафін і озокерит сприяють розсмоктуванню запальних рубців і спайок, мають болезаспокійливий ефект. Парафін і озокерит при ДЦП застосовують тільки за місцевими методиками. Їх попередньо нагрівають до температури 65-100 С, а потім дають охолонути до потрібної температури.

Церебральний параліч впливає на якість життя хворої людини на будь-якому її етапі, від дитинства і юнацтва до зрілості і старості. І на кожному етапі пацієнта з церебральним паралічем повинна супроводжувати активна реабілітаційна підтримка.

РОЗДІЛ 2

ЗАВДАННЯ, МЕТОДИ ТА ОРГАНІЗАЦІЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1. Характеристика завдань та методів дослідження

2.1.1. Завдання дослідження

Метою дослідження було встановлення ефективності впливу підібраного комплексу методів фізичної реабілітації на стан хворих на дитячий церебральний параліч.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

1. Проаналізувати літературні джерела з теми дослідження.

2. Оцінити морфо-функціональні показники стану організму дітей дослідних груп до проведення реабілітації.

3. Підібрати комплекс засобів фізичної реабілітації та застосувати їх в основній та дослідній групі.

4. Оцінити ефективність впливу підібраних комплексів засобів фізичної реабілітації, які були застосовані в основній групі у порівнянні з комплексом контрольної дослідної групи.

Для вирішення поставлених завдань в дослідженні були використані наступні методи:

а) метод аналізу і узагальнення літературних джерел;

б) медико-біологічні методиоцінювання морфо-функціональних показників стану організму:

• антропометрія;

• вимірювання обсягу рухів у суглобах (гоніометрія);

• вимірювання м’язової сили (динамометрія);

в) метод педагогічного експерименту;

г) методи математичної статистики.

2.1.2. Медико-біологічні методи дослідження

Медико-біологічні методи дослідження (антропометрія, зовнішній огляд) дозволили скласти правильне уявлення про початок хвороби, клінічні прояви її течії та про ефективність вибраного нами лікування.

Клінічне обстеження хворих включало опитування, огляд, виявлення фіскальних змін.

Оцінка поточного стану хворих проведена за наступними клінічними критеріями:

• ступінь порушення постави;

• стан м’язової системи;

• стан суглобів;

• рівновага;

• координація рухів;

• функції міжполушарного впливу;

• здатність до виконання вказівок.

Фізична активність в денний час оцінювалася в балах і трактувалася як

1. – за відсутності обмежень;

2. – при зниженні активності на фоні середнього фізичного навантаження;

3. –при зниженні активності при повсякденних побутових навантаженнях.

Клінічні критерії, за якими проводилася оцінка поточного стану хворих дітей, проводилася за допомогою тестування. Для цього діти виконували комплекс вправ (окремий для визначення кожного критерію), результати яких порівнювалися з нормою, та заносилися до аналізуючих таблиць у вигляді % від загальної кількості дітей даної групи.

Анамнез життя та хвороби.

Опитуванням збиралися дані про особливості життя хворого, особливості розвитку захворювання та фізичну рухливість.

Функціональні методи дослідження опорно-рухового апарату хворих дали змогу визначити ступінь рухових розладів, з’ясувати механізм їх розвитку, оцінити ступінь фізичного розвитку організму, дати об’єктивну оцінку про функціональний стан хворого.

Рухові порушення при ДЦП характеризуються зниженням або підвищенням рухової активності (при дистонічній формі ДЦП), змінами м'язового тонусу (м'язова гіпер- або гіпотонія, дистопія), наявністю парезів або паралічів, мимовільних рухів і затримкою тонічних рефлексів.

У пацієнтів з дитячим церебральним паралічем часто рухи в суглобах стають тугими, з обмеженою амплітудою рухів. Це викликається нерівномірним тиском на суглоб різних м'язових груп за рахунок зміни їх тонусу і сили.

Вимірювання рухів у суглобах проводилося за допомогою гоніометрії. При углометріі (гоніометрії) суглобів ми застосовували єдину стандартну методику вимірювання. Основним питанням при використанні такої методики є вихідна позиція. В якості такої приймається анатомічна позиція, що представляє 0° руху суглобів. Вимірювання кожного руху в будь-якому суглобі ми починали з 0° (анатомічної стандартної вихідної позиції) з подальшим збільшенням до 180°. Амплітуду руху, тобто шлях, пройдений сегментом тіла по дузі руху, зазначали позитивно в кутових градусах.

Так, наприклад, при вимірюванні згинання в ліктьовому суглобі стандартною вихідною позицією є абсолютно розігнута в лікті рука, що приймають за 0° флексії. Але внаслідок патологічних змін рух обмежено і передпліччя неможливо зігнути до прямого кута, флексія дорівнює приблизно 0° – 70°. Далі, при ймовірному поліпшенні амплітуди руху, збільшену флексію ми відзначали відповідним зростанням цифрових даних, наприклад, флексія 0° – 90° при згинанні передпліччя до прямого кута або флексія 0° – 145° при повному відновленні руху.

Якщо при русі в даному суглобі не можна досягти вихідної стандартної позиції (наприклад, внаслідок патологічних змін), тоді ця недостатність або обмеження руху знаходить чисельне вираження в градусах тій частині дуги руху, яка не може бути пройдена до вихідної позиції. Цей спосіб вимірювання руху в суглобах дає порівняно невеликі цифри, які збільшуються із збільшенням обсягу рухів.

Для вимірювання амплітуди рухів суглобів ми застосовували універсальний кутомір. Він являє собою транспортир зі шкалою до 180°, до якого прикріплені два плеча. Одне з них нерухомо пов'язано з транспортиром, а інше – рухоме – прикріплено до його центру. Середня помилка при вимірюванні об'єму рухів окремих суглобів коливається в межах 1 – 2°.

У дітей з ДЦП спостерігається згинально-пронаційна установка рук, тому ми оцінили маніпулятивну діяльність рук. Кінестетичну чутливість вимірювали відхиленням від отриманої величини (у відсотках). Якщо різниця між заданим і фактичним зусиллям не перевищувала 20%, кінестетична чутливість оцінювалася як нормальна. За допомогою кистьової динамометрії виміряли силу м'язів, що згинають пальці, для цього використовували кистьові динамометри. Динамометричні показники були виражені в абсолютних величинах (кг). Перед тестуванням прямим виміром визначили максимально можливе для випробуваного зусилля стиснення кисті руки. Тестовим завданням є утримання протягом заданого інтервалу часу м'язового зусилля, рівного 75% від максимального. Показник м'язової витривалості розраховувався як відсоток часу якісного виконання тестового завдання, загалом часу тестування.

Як відомо діти з ДЦП мають характерні деформації хребта. Як правило, це порушення постави і сколіози 1 ступеня. Це пов'язано з множинними пристосувальними м'язовими установками тулуба і кінцівок, які, загалом, допомагають дитині більш-менш комфортно пересуватися.

Методом виявлення сколіозу і неправильної постави є огляд дитини. Пацієнтів оглядали при різному положенні тіла та достатньому ступені оголення тіла дитини. При огляді дитини спереду зверталася увага на положення голови, рівень надпліч і сосків, форму грудної клітки і живота, положення корпусу, симетричність трикутників талії (відстань між опущеною рукою і виїмкою талії), форму ніг.

При огляді дитини з боку спини звертали увагу на положення голови, рівень надпліч, положення лопаток (їх рівень, відстань від хребта, щільність прилягання їх до грудної клітки), симетричність трикутників талії, симетричність лінії остистих відростків, рівень клубових кісток [24, 30].

При огляді збоку визначалося положення голови, згладження або посилення фізіологічних вигинів хребта в грудному і поперековому відділах.

При правильній поставі і відсутності викривлення хребта при обстеженні дітей виявляється пряме тримання голови, симетричне розташування лопаток, шийно-плечових ліній, пахвових складок, клубових кісток з обох боків, а за наявності сколіозу і порушенні постави симетричність їх порушується в різній мірі, залежно від ступеня сколіозу і дефектів постави.

Також визначали порушення постави за допомогою тесту «У стіни». Станьте біля стіни, торкаючись її п'ятами, литками, сідницями, лопатками і потилицею. Зрозуміло, що стіна повинна бути без плінтуса. Ваше тіло повинно при цьому відходити від стіни в двох місцях – області шийного відділу (шийний лордоз) і попереку (поперековий лордоз) не більше ніж на 3 сантиметри. Якщо це так, то ваша постава правильна.

Оцінка розвитку організму дитини, хворої на ДЦП, відбувалося також за допомогою тестування. Тестування займало приблизно годину та проводилося один на один з дитиною. В основі тестів є рухові завдання. В якості результатів виступали або рухові досягнення (час виконання вправи, кількість повторювань та ін.), або фізіологічні та біохімічні показники. На основі результатів виконання різноманітних завдань ми зробили висновки про ступінь фізичного розвитку організму.

Стан м'язової системи. Сила м’язів, тобто здатність м’язів скорочуватися, долаючи певне навантаження, – важливий показник стану здоров’я людини. Діти з ДЦП погано справляються з виконанням деяких рухів, що часто призводить до недостатнього навантаження м'язів і їх ослаблення. При оцінці використовувалися тести на м'язову силу; особлива увага зверталась на стан м'язів плечового і тазового поясу, а також тонічних (позних) м'язів. Рухи, щовиконувалися цими м'язами, складають основу всіх інших рухів, наприклад, балансування при утриманні рівноваги.

Для визначення м'язової сили кистей хворого пацієнту необхідно було якомога сильніше стиснути два або три пальці руки дослідника пензлем – спочатку однією, а потім іншою. Оцінювалася не лише сила стиснення, але і те, яка кисть стискається сильніше, а яка менше.

Для оцінки м'язової сили всієї руки хворий стискав два пальці дослідника. Потім дослідник намагався вивільнити свої пальці. Оцінювалася сила, яку дослідник прикладав для звільнення своїх пальців. Для визначення м'язової сили гомілки і стопи хворий мав пройтися спочатку на п'ятах, потім на носках.

Для визначення сили м'язів живота хворий сідав з положення лежачи на спині при зігнутих в тазостегнових і колінних суглобах ногах.

Для визначення сили м'язів спини хворому необхідно було зігнутися вперед з положення стоячи, потім розігнутися, перешкоджаючи цьому натисканням руки дослідника на голову хворого.

М’язові сила в цьому дослідженні оцінювалася за шестибальною шкалою оцінки м'язової сили:

5 балів – рух у повному обсязі під дією сили тяжіння з максимальною зовнішньою протидією;

4 бали – рух у повному обсязі під дією сили тяжіння і при невеликій зовнішній протидії;

3 бали – рух у повному обсязі під дією тільки сили тяжіння;

2 бали – рух у повному обсязі в площині, паралельній по відношенню до землі (рух без подолання сили тяжіння), при зручному розташуванні з упором на слизьку поверхню;

1 бал – відчуття напруги при спробі довільного руху;

0 балів – відсутність ознак напруги при спробі довільного руху

Якщо хворий набрав від 4 до 1 бала – це свідчило про наявність у нього парезу різного ступеня вираженості, від легкого ступеня при 4-х балах до сильного – при 1 балі. Якщо у хворого сила м'язів виражалася нульовим балом, це свідчило про наявність у нього паралічу даної м'язової групи.

М'язовий тонус – це ступінь пружності м'язів і той опір, який виникає при пасивному згинанні або розгинанні кінцівки або її частини.

При оцінці м'язового тонусу ми, взявши кінцівку хворого в свої руки, проводили її пасивне (без участі хворого) згинання та розгинання в суглобі в середньому темпі. Оцінювалося відчуття мимовільного опору з боку досліджуваних м'язів, їх у тій чи іншій мірі виражене напруження. При зниженні м'язового тонусу ця напруга і опір зменшувалися, а при підвищенні тонусу – збільшувалися в порівнянні з нормальним аж до значного опору.

При ДЦП порушено формування реакції рівноваги і координація рухів через затримку дозрівання або ураження відповідних мозкових систем, а також з причини важких рухових порушень, що обмежують накопичення моторного досвіду і спотворюють виконання рухів. Порушення рівноваги і координації рухів особливо яскраво проявляються при атонічно-астатичній формі ДЦП, коли має місце ураження мозочка і мозочкова атаксія.

Для проведення експерименту скористалися наступними завданнями:

1. «По стежині» – по дошці шириною 20 см потрібно пройти, переступаючи через різні предмети (камінці, іграшки, палички і т.д.).

2. «Ведмедик на колоді» – по дошці 20 см необхідно пройти рачки туди і назад.

3. «Акробат» – на підлозі шнур (2 скакалки) витягнуті по прямій лінії. Дитина йде по шнуру (скакалці), приставляючи п'яту до носку. Руки – в сторони.

Також ми оцінили здатність дитини зберігати рівновагу при виконанні відповідних її віку рухових завдань (наприклад, балансування на одній нозі або повільна ходьба по похилій гімнастичній лаві). Відзначалися зайві рухи, які допомагають дитині утримувати рівновагу (наприклад, розмахування руками). Для оцінки зорової координації рухів рук і ніг використовувалися ігри з м'ячем.

Для оцінки рівня організації полушарних зв'язків використовували унілатеральні рухові тести: екстензію кистей і стоп, супінацію-пронацію кистей, відведення-приведення стоп [8]. Реєстрували час виконання 10 рухів. Екстензію і супінацію-пронацію кистей проводили в положенні «сидячи на стільці, руки зігнуті в ліктьових суглобах під прямим кутом, передпліччя і кисті на столі в пронаційній позиції». Екстензію і відведення-приведення стоп виконували в положенні «сидячи на стільці, стопи на ширині плечей, коліна не рухаються».

Оцінка фізичної працездатності. Провідним показником функціонального стану організму є загальна фізична працездатність, або готовність виконувати фізичну роботу.

У наш час у поняття «фізична працездатність» різні автори вкладають різний зміст. Однак, основний зміст кожного з формулювань зводиться до потенційної можливості людини виконати максимум фізичного зусилля. Оцінку фізичних можливостей проводили методом непрямої оцінки працездатності за допомогою 6-ти хвилинного крокового тесту (6ХКТ) та індексу Руф’є.

6ХКТ проводився за 30 хвилин до або через 2 години після вживання їжі. Тест передбачав вимірювання дистанції, яку хворий пройшов за 6 хвилин в помірному темпі. Отримана відстань зіставлялася з належною величиною, яка обчислювалася за формулою:

6ХКТ (чол.) = (7.57 × зріст, см) – (5.02 × вік)– (1.76 × вага, кг) – 309;

6ХКТ (жін.) = (2.11 × зріст, см) – (5.78 × вік)– (2.29 × вага, кг) + 667.

Підсумковий результат тесту виражали у відсотках від належної величини (НВ).

Проба Руф’є ґрунтується на обліку величини пульсу, зафіксованої на різних етапах відновлення після відносно невеликих навантажень. Із цією метою використовують 30 присідань за 45 сек або 3-хвилинний степ-тест. Пульс визначають після 5 хв відпочинку в положенні лежачи (при тесті – сидячи) за 15 с до навантаження, у перші й останні 15 с, починаючи з 1-ї хвилини відновлення (результат множать на 4).

Для оцінки працездатності за наведеною нижче формулою розраховують індекс Руф’є (Руфі):

Індекс Руф’є = ((П1+П2+П3)-200) / 10,

де П1 – вихідний пульс; П2 – відразу після навантаження і П3 – наприкінці 1-ї хвилини відновлення.

Якщо індекс Руф’є становив менше 3, то фізичну працездатність оцінювали як високу, 4-6 – добру, 7-10 – середню, 10-15 – задовільну, 15 і більше – погану (низьку).