Глава 7

ПРОГНОЗ ИСХОДОВ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ

У больных с тяжелыми повреждениями мозга предсказать пс-:ход заболевания сложнее, чем диагностировать смерть мозга. Смерть мозга — простое биологическое состояние, исход которого не вызывает сомнений. В то же время исходы повреждений мозга могут быть представлены в виде непрерывной шкалы, зависящей от большого числа переменных, к которым относятся не только степень неврологических нарушений, но так же тяжесть основного заболевания и наличие или отсутствие осложнений. Неясности научного п этического порядка и эмоциональные переживания, возникающие при предсказании исходов заболевания людей, могут поставить в затруднительное положение даже опытного врача. Проблема тем не менее требует решения, так как в связи с разви­тием возможностей интенсивной терапии критических состояний почти каждому врачу часто приходится оказывать помощь боль­ным с выраженной степенью неврологических нарушений. Отно­сясь к своим задачам ответственно, врач, наблюдающий больного в коматозном состоянии, должен знать, сможет ли он (или она) предсказать (н если сможет, то когда), выздоровеет ли больной или останется навсегда тяжелым инвалидом. Все мы знаем, что финансовые затраты и эмоциональные переживания, связанные с уходом за больным с необратимыми повреждениями или демеп-цией, возникшими в результате острого заболевания или травмы, изнуряют как семью, так и медицинский персонал. Наше меди­цинская ответственность заключается частично в том, чтобы по­пытаться облегчить это тяжелое бремя и в то же время в соответ­ствии со своим врачебным долгом сделать все возможное, чтобы обеспечить соответствующее лечение тем больным, которым оно принесет пользу.

До недавнего времени было сделано мало попыток определить более или менее точно, влияет ли на прогноз заболевания наличие или отсутствие определенных неврологических нарушений. За по­следнее десятилетие, однако, несколько групп неврологов и ней­рохирургов попытались выявить и оцепить количественно ранние признаки, которые могли бы помочь в предсказании исхода у боль­ных с грубыми неврологическими нарушениями. Несмотря на то что подходы к решению задачи и способы регистрации данных в разных медицинских центрах несколько отличались друг от друга, многие из полученных результатов поразительно совпали. Эти результаты свидетельствовали о том, что в течение нескольких ча­сов или дней после возникновения коматозного состояния у многих 480

больных выявляются неврологические симптомы, которые с вы­сокой степенью вероятности позволяют дифференцировать крайние возможные варианты: плохой исход и выздоровление. Как будет показано далее, для многих заболеваний наличие или отсутствие определенных неврологических симптомов имеет большее значение для прогнозирования исхода, чем даже характер заболевания пли травмы, которые привели к повреждению мозга.

В соответствии с существующими традициями и врачи, и боль­ные считают, что состояние ступора или комы свидетельствует о плохом прогнозе. Статистика подтверждает это положение: Cullen сообщил, что из поступивших в центр интенсивной терапии 226 больных выздоровели в течение года 60% из тех, которые пер­воначально были в бодрствующем состоянии и реагировали па окружающую обстановку. В то же время из больных, поступивших в коматозном состоянии, 54% умерли в течение месяца и только 12% выздоровели за 12 мес [12]. Согласно данным нескольких ней­рохирургических центров, нз больных, находившихся в коматозном состоянии в результате черепно-мозговой травмы, приблизительно 50% погибают даже при наилучшем медицинском обслуживании [26, 38]. Из 310 больных с нетравматической комой (исключая тех, у кого бессознательное состояние было обусловлено приемом деп­рессантов или алкоголя), по данным Bates, к концу первого меся­ца 70% умерли или находились в хроническом вегетативном со­стоянии, в то время как полное выздоровление в течение этого же времени отмечалось только у 16%.

ГРАДАЦИЯ ИСХОДОВ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЯ

Приведенные выше статистические данные оказались слиш­ком приблизительными, чтобы ими можно было руководствоваться при лечении конкретного больного. Но этот этап указал па необ­ходимость более направленного исследования, которое намечается только теперь. В данной главе представлен обзор опубликованных работ с попытками предсказания исходов коматозных состояний, а также представлены полученные к настоящему времени резуль­таты наших наблюдений 500 больных в состоянии комы, обследо­ванных совместно со специалистами других медицинских центров. Читатель увидит, что до недавнего времени большинство работ давало мало информации о характере исходов коматозных состоя­ний. В результате, за немногими исключениями, описания выздо­ровления при выходе из коматозного состояния сводятся к указа­нию на факт выживания п не несут никакой информации о степе­ни социальной и профессиональной адаптации или эмоциональном состоянии больных в последующем.

481,

Наши собственные подробные исследования исходов коматоз­ных состояний разного генеза проводились совместно с Вгуап, Jennett из Глазго и их сотрудниками в Англии, Голландии и США, которые изучали черепно-мозговую травму. Частью этой работы на. первых ее этапах явилась формулировка определений, позволяю­щих совершенно четко обозначить сущность каждого конкретного

31 Заказ Лг 1117

L

исхода (табл. 25) [24, 40]. Было выбрано лишь небольшое число категорий исходов в надежде, что в каждую из них попадет до­статочное для статистического анализа число больных и вместе с тем существенные различия в восстановлении функций и социаль­ной адаптации не окажутся смазанными. Классификация оказа­лась очень перспективной, и там, где было возможно, мы исполь­зовали ее, представляя в настоящей главе данные, опубликованные в литературе. Однако при анализе исходов коматозных состояний был выявлен один недостаток классификации: категория тяжелой неврологической инвалидности оказалась слишком обширной. Так как эта группа включает всех больных, нуждающихся в посторон­нем уходе, в нее вошли инвалиды с тетраплегпей и деменцией, с одной стороны, и психически сохранные больные с гемиплегией, с другой. Дальнейшая разработка критериев прогноза позволит разделить эту группу больных с тяжелой инвалидностью таким образом, чтобы дифференцировать указанные крайние состояния.

ПРОГНОЗ И ПРИЧИНА КО'МЫ Черепно-мозговая травма

Попыток предсказания исхода заболевания при черепно-мозго­вой травме было предпринято больше, чем при коматозных состоя­ниях другой этиологии. Это обусловлено высокой частотой трав­матических повреждений, возникающих преимущественно у моло­дых людей и влекущих за собой большие финансовые затраты,, эмоциональные переживания и социальные последствия. В боль­шинстве проведенных исследований внимание было сконцентри­ровано на признаках, позволяющих отличить исход в виде смерти от выживания. Однако Jennett и соавт., как показывает табл. 25,.

Таблица 25. Градации исходов коматозных состояний

Хорошее восстановление

Умеренная ппвалидиза-цпя

Тяжелая инвалидность

Вегетативное состояние

Восстановление отсутст­вует

Больные восстанавливают способность вести нор>-мальную жизнь или, при наличии предшест­вующей инвалидизации, у них восстанавли­вается тот же уровень активности, который был до заболевания

Больные не нуждаются в уходе посторонних. НО' сохраняющиеся у них ограничения двигатель­ной активности пли психической деятельности препятствуют восстановлению прежнего функ­ционального уровня

Больные нуждаются в уходе посторонних, но у них восстанавливаются по крайней мере не­которые познавательные функции

Больные в бодрствующем состоянии, но без ка­ких-либо признаков познавательной деятель­ности

Больные не выходят из коматозного состояния вплоть до наступления смерти

начали идентификацию ведущих признаков, позволяющих выде­лить больных, у которых можно предсказать хорошее функцио­нальное восстановление.

Тяжелая травма черепа, характеризующаяся стойкой утратой сознания в течение 6 ч и больше, в сочетании с признаками по­вреждения мозга дает высокую смертность. Погибает приблизи­тельно половина коматозных больных с травмой черепа, и ней­рохирурги расходятся во мнении, влияет ли лечение на исход, и если влияет, то в какой степени [5, 26, 38, 45]. Наивысшая смерт­ность наблюдается в течение первых часов или нескольких дней после травмы. По данным Caiisson [9], 96% смертельных исходов наблюдается в течение 48 ч. Heiskanen [20] в течение этого жо периода наблюдал лишь умеренно более низкую смертность [54 /о]. Даже эти данные оставляют истинный исход у многих больных неясным. Немногие больные выживают без восстановления каких-либо познавательных функций, у других выживание происходит с грубыми неврологическими нарушениями и социальной иивали-диза'цией, а у некоторой части больных восстановление может при­близиться к полному и даже наступить. Как будет показано далее, возраст больных, а также наличие признаков повреждения ствола мозга являются основными факторами, которые влияют на про­гноз.

Возраст. Прогноз при травматической коме ухудшается с возрастом. По данным Carlsson, среди выживших больных «вос­становление» наблюдалось только у молодых людей — не старше 20 лет, почти вне зависимости от длительности коматозного состоя­ния [9]. В то же время у более пожилых людей — старше 50 лет — трудоспособность восстанавливалась меньше чем в половине на­блюдений, если длительность комы превышала 24 ч.

Overgaard проанализировал у 206 больных зависимость исхода заболевания от возраста: у детей до 10 лет выздоровление отме­чалось в 68% случаев, а у пожилых людей старше 50 лет — только в 30% [34]. Менее благоприятными оказались результаты иссле­дований [Jennett с соавт.], произведенных у 600 находившихся в коматозном состоянии больных с тяжелой черепно-мозговой трав­мой: хороший или удовлетворительный исход у молодых людей до 20 лет наблюдался в 56% случаев, у пострадавших в возрасте 20—59 лет — в 39%, а у лиц старше 60 лет — только в 5% случаев [25]. Becker с соавт. также опубликовали данные о нарастании смертности в зависимости от возраста: из 160 больных 22% были моложе 20 лет, ²/з — старше 60 лет [5]. Эти данные сопоставляют с публикацией Pagni с соавт., которые наблюдали у лиц в молодом возрасте более высокую смертность (при обследовании 178 детей до 14 лет), достигающую 34% [36].

Зависимость между возрастом и показателями смертности ста­новится более убедительной при учете признаков, характеризую­щих степень неврологических нарушений. В табл. 26 представле­ны результаты анализа 4 серий клинических наблюдений, вклю­чающих 785 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Не все

•si* 483

482

Таблица 26. Возраст, нарушения в начальном периоде и «сходи» кома­тозных состояний при тяжелой травме черепа

			CJ i	1 GJ £ a =--	i S
		И S	S Зш	Sg sU	Si«
Литературный	S g	Е Л f4,	§М§ 0 "5 ± 0 ^	s! si 3 " ™ о	о К S и 2 • Ssgs
источник	н"	О \о	Mils	Ко 0) f- c 3 s с S = ? g	рч И ^
	о	i	я И 5 " я	и л г s	g§°§
	с.	с	S£££*		лень ch f»5 и
	с		Д в я S 3	li'gig	g&aS
	В5	р4		И Й = E =	ю л и is R. S Е-> О
Overgaard [34]	<30	139	ХВ* И/ВС** 84 6	ХВ И/ВС 21 45	ХВ 11	И/ВС 86
Pagni [36] Turazzi [56]	>30 2—14 0—10	62 73 29	20 44 83 17	0 95 50 50	40	60 64
	11—30	89				78
	31—55	68				89
Pazzaglia [38]	>55 <40	54 139	60 18		7	92 90
	>40	132	24 56			96
Всего . . .	785

Хорошее восстачопление. * Инвалидность/вегетативное состояние.

сопоставления могут быть проведены в каждой серии наблюдений, йо очевидно, что у более пожилых больных исход хуже даже при •отсутствии признаков повреждения ствола мозга.

Продол ж и т е л ь н о с т ь бессознательного с о-с т о я н и я. Длительность коматозного состояния является хоро­шим индикатором тяжести повреждения мозга. Однако использо­вать этот клинический признак для прогнозирования исходов за­болевания нельзя, так как он может оцениваться только ретро­спективно, после пробуждения больного (аналогичные ограниче­ния имеются при попытке коррелировать исход с длительностью посттравматической амнезии). На рис. 37 представлена диаграмма, предложенная Carlsson, иллюстрирующая влияние длительности комы л а исход заболевания в разном возрасте. Не удивительно, что, соответственно рисунку, чем продолжительнее кома, тем хуже исходы.

Н е и р о о ф т а л ь м о л о г и ч е с к и е признаки. Отсутствие зрачковых рефлексов, окулоцефалического рефлекса пли оба эти признака при первом, а также при последующих исследованиях у больных с черепно-мозговой травмой, находящихся в коматозной состоянии, являются свидетельством плохого прогноза. По данным Jennelt, 95% больных умирали, если в течение 6 ч после возникно­вения коматозного состояния отсутствовали реакции зрачков с двух