Клинические признаки смерти мозга

Все исследователи согласны в том, что для заключения о^: прекращении витальных функций мозга необходимо отсутствие всех поведенческих и рефлекторных реакций, осуществляющихся посредством супраспинальных отделов нервной системы. Так как физиологическое бодрствование зависит от сохранности ствола мозга, при смерти мозга все проявления функциональной актив­ности этого ствола мозга, оцениваемые по признакам, которые представлены в табл. 21, пункт 2 Б, должны исчезнуть.

Функции полушарий головного мозга

Результаты исследования функционального состояния полу­шарий головного мозга у коматозных больных имеют для прогноза крайне незначительное значение, так как нормальная деятельность полушарий невозможна без ствола мозга. К существенным наруше­ниям функций переднего мозга могут временно привести многие обратимые структурные или метаболические нарушения. Для диаг­ностики смерти мозга решающее значение имеют те клинические критерии, которые свидетельствуют об отсутствии функций ствола мозга. При этом, как правило, выявляются и ЭЭГ-признаки отсут­ствия функций как больших полушарий, так и верхних отделов, ствола головного мозга.

Функции ствола мозга

Дыхание. Самостоятельное дыхание должно отсутствовать.. Большинство больных к моменту обследования уже находятся на управляемом дыхании, которое приводит к Рао₂ более высокому, а Расо₂ — более низкому, чем в норме. Однако порог раздражения

465

30 Заказ W» 1117

дыхательного центра газами крови у больных в состоянии комы обычно повышается до таких значений Расо₂, как 50—55 мм рт. ст. В связи с этим после отключения респиратора дыхание может от­сутствовать несколько минут даже при сохранности структуры ствола мозга. Для того чтобы оценить стволовые функции, не соз­давая при этом тяжелую гипоксию, следует использовать методику окспгенацпи в условиях апноэ. При этой методике в течение 10—20 шга проводят искусственную вентиляцию легких чистым кисло­родом, после чего дыхательный аппарат отключают и кислород со скоростью приблизительно 6 л/мин подается в трахею через катетер. Б результате в течение часа и даже дольше давление кислорода в альвеолах остается достаточно высоким для того, чтобы поддержи­вать адекватное напряжение кислорода в артериальной крови. По данным Schafer, Caronna [22], у больных, находящихся в состоя­нии глубокой комы пли имеющих клинические признаки смерти мозга, при окисигенащш в условиях апноэ Расо2 постепенно увеличивается со скоростью приблизительно 3 мм рт. ст. в 1 мин. Таким образом, оксигенация в условиях апноэ в течение 10 мин позволяет поднять уровень Раго 2 до респираторного порога, не соз­давая опасности нарастающей гипоксии. если Расо₂ превышает уровень 60 мм рт. ст. и при этом дыхание не восстанавливается, можно с уверенностью делать вывод о том. что дыхательный центр не функционирует.

Зрачки. Реакции зрачков должны отсутствовать. Гарвардские критерии требуют и расширения, и фиксации зрачков. Однако зрачки, фиксированные в среднем положении, являются таким же хорошим и даже лучшим признаком повреждения ствола мозга, как и морфологическое исследование на вскрытии. Зрачки необ­ходимо обследовать с помощью интенсивного света. При этом врал должен быть уверен в том. что не были использованы мидриатпки (включая внутривенное введение атропина).

Движения глаз. Нарушение стволовых функций характеризу­ется отсутствием каких-либо глазодвигательных реакций как при поворотах головы, так и при калорическом раздражении уха 50 мл ледяной воды.

Двигательные нарушения. Первоначально Гарвардские крите­рии требовали: а) отсутствия всех произвольных и рефлекторных движений, включая корнеальные рефлексы; б) отсутствия посту-ральной активности, включая децеребрационную ригидность; в) отсутствия рефлексов растяжения в конечностях. Первые две группы рефлекторных реакций осуществляются головным мозгом, и необходимость их отсутствия бесспорна. Однако физиологические данные делают требование отсутствия последней из упомянутых групп рефлекторных реакций необязательным, если установлены все другие признаки смерти мозга, так как у экспериментальных животных с перерезкой на верхнем спинальном уровне или в ниж­них отделах продолговатого мозга могут сохраняться спинальпые рефлексы на болевые стимулы и растяжение сухожилий. Эти же рефлексы выявляются и у человека после полного перерыва спин-

466

iioro мозга на высоком уровне. Для диагностики смерти .мозга необ­ходимо, однако, удостовериться, что отсутствуют и такие черепно-мозговые рефлексы, как нижнечелюстной и хоботковый [1].

У больных, которым, несмотря на смерть мозга, производятся реанимационные мероприятия, могут длительно сохраняться не­необычные движения, возможно, связанные с медуллосшшальпым уровнем. Примером может явиться следующее наблюдение.

Наблюдение 6—1. Больная 47 лет внезапно потеряла сознание пос­ле субарахноидального кровоизлияния. Артериальное давление 180/80 мм рт. ст., частота пульса 64 в 1 мин. Периодические спонтанные движения сохранились только в правых конечностях, в левых конечностях движения отсутствовали и тонус их мышц был низким. Дыхание 24 в 1 мин, регуляр­ное и глубокое. Зрачки небольшой величины (3 мм в диаметре), равны и реагируют на свет. Окулоцефалический рефлекс был полностью сохранен как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении. Цилиосшшаль-ный и глоточный рефлексы в норме. Глубокие сухожильные рефлексы оживлены, за исключением коленных рефлексов, рефлексов с лодыжки и разгнбательных подошвенных рефлексов, которые отсутствовали. Через 5 ч все реакции па стимуляцию исчезли. Оба зрачка средней ширины, в фиксированном состоянии. Окулоцефалический рефлекс исчез. Плантарные рефлексы также отсутствовали, систолическое давление упало ниже 70 мм рт. ст. Вскоре произошла остановка дыхания и была начата пскусственпная вентиляция легких.

Па следующий день отсутствовали какие-либо реакции на болевые стимулы в области головы, зрачки были фиксированы при ширине 6 мм. ре­акция на свет отсутствовала; полностью исчезли окуловестпбулярные реак­ции на калорическое раздражение. Дыхание после 10-минутной оксигена-ции в 5"словиях апноэ не восстановилось. На ЭЭГ — изоэлектрическая ли­ния. Артериальное давление 160/90 мы рт. ст., частота пульса 64 в 1 мин, температура тела 36,5 °С. Было обнаружено, что при наклоне и поворотах головы внезапно возникало толчкообразное сгибание в обоих плечевых суставах и разгибание в локтевых. Движение продолжалось в течение меньше 1 с, но повторялось каждый раз, когда производились манипуля­ции в области шеи. В последующие дни сохранялись движения рук при наклоне головы, остальные неврологические симптомы остались без изме­нений. При пассивном сгибании головы происходило быстрое толчкообраз­ное разгибание в области шеи. Двигательные реакции при движениях в области шеи периодически варьировали: временами одна рука прпнпмата децеребрационное положение, а другая — декоришационное. а временами положения были обратными. Однако при поворотах головы в стороны пра­вая рука принимала децеребрациопное положение без сопутствующих дви­жении ног. В это время удавалось вызвать только рефлексы на растяже­ние двуглавых мышц с обеих сторон. Другие рефлексы отсутствовали. Состояние двигательной сферы, а также другие неврологические симптомы оставались неизменными до следующего дня, когда артериальное давление прогрессивно снизилось и произошла остановка сердца.

На вскрытии выявили свежее субарахноидальное кровоизлияние на основании мозга справа, возникшее в результате разрыва мешотчатой анев­ризмы, расположенной непосредственно за первой бифуркацией правой средней мозговой артерии. Мозг был резко отечен. Имелось тенториальное вклинение, более выраженное справа, со сдавленном ствола мозга крючком шппокамповой извилины. Обнаружно также вклинение миндалин мозжеч­ка. При фронтальном разрезе найден прорыв гематомы в правое полуш i-рие с ее расположением в белом веществе в непосредственной близости от подкорковых узлов. В стволе мозга, кроме его смещения п сдавления конусовидным грыжевидным выпячиванием, выраженных повреждений не найдено. Однако при микроскопическом исследовании на всем протяжении ствола вплоть до уровня продолговатого мозга выявлены тяжелые анокси-ческие изменения.

467

Мы считаем, что в данном наблюдении, в котором оксигенащш •в условиях апноэ не привела к восстановлению дыхания, никаких шансов на восстановление жизненно важных функций ствола мозга не оставалось, что делало диагноз смерти мозга вполне обосно­ванным.