34 Заказ м 1117 529»

У любого больного в состоянии ступора или комы, у которого

•отмечается лихорадка, независимо от наличия или отсутствия ри-тидности шейных мышц и/или других признаков раздражения мозговых оболочек (например, положительных симптомов Керни-га или Брудзинского), обдумайте возможность острого бакте­риального менингита. Немедленно (до введения антибио­тиков) сделайте поясничный прокол. Проведите подсчет клеток, окрасьте по Граму отцентрифугированный осадок и получите культуру жидкости. Помните, что отсутствие клеток в спинномоз­говой жидкости не исключает острый бактериальный менингит; центрифугированный осадок должен быть исследован с помощью

•окраски по Граму. Даже нормальное Грам-окрашивание исклю­чает бактериальный менингит не всегда, и если предположение о менингите остается, через несколько часов поясничный прокол

•следует повторить. Помните, однако, что при повышенном внутри­черепном давлении поясничные проколы опасны (см. главу 2). Если подозрения на острый бактериальный менингит нет, пояс­ничный прокол у больных в ступоре или коме не проводите до тех пор, пока не будет сделано КТ-сканирование.

Тяжелое нарушение электролитного баланса .обычно в большей степени действует на сердце, чем на головной мозг. Поэтому электрокардиограмма часто позволяет сделать пред­положение о диагнозе раньше, чем будут получены результаты определения электролитов в плазме крови [9]. Обычно желатель­но проводить коррекцию нарушений кислотно-щелочного состоя­ния медленно, так как слишком быстрая коррекция может вести к отклонениям или нарушениям внутриклеточного и внеклеточно­го баланса и ухудшает клиническую ситуацию [14].

Наиболее обычной причиной ступора и комы у больных палат интенсивной терапии является передозировка седативных препаратов и употребление алкоголя в избыточ­ных количествах. В большинстве случаев эти вещества к

•быстрому летальному исходу не приводят, но, так как они угне­тают дыхание, в любой момент существует опасность прекраще­ния дыхания или угнетения кровообращения. Поэтому при подо­зрении на отравление седативными препаратами больного в сос­тоянии ступора или комы не следует оставлять без присмотра. Это особенно важно в первые минуты после первоначального обследо­вания; стимуляция больного в процессе врачебного обследования может пробудить его настолько, что он будет выглядеть относи­тельно бодрствующим, а функция его дыхания — нормальной, но когда внешняя стимуляция прекратится, больной снова впадет в кому, сопровождающуюся угнетением дыхания. Особенности веде­ния больных в зависимости от специфики лекарственных препара­тов выходят за пределы задач этой главы (см. Schwartz [38]), но некоторые общие принципы врачебной тактики применимы во всех случаях, когда имеется подозрение на отравление седативны­ми средствами. На лечение и его продолжительность влияет тип .лекарственного препарата. Поэтому обыщите больного и попроси-

530

те родственников или полицию поискать в его квартире потен­циально токсические вещества или пустые ампулы из-под седатив­ных препаратов. Избыточные дозы этих препаратов вызывают как дыхательную, так и сердечно-сосудистую недостаточность. Умение предвидеть указанные осложнения и начать их лечение на ранней стадии часто смягчают клиническое течение. Любому больному в состоянии ступора или комы, у которого предполагается передо­зировка лекарственных препаратов, введите эпдотрахеальную трубку и убедитесь в том, что в случае развития острой дыхатель­ной недостаточности аппарат для искусственной вентиляции на­готове. Контроль за состоянием центральной венозной системы позволит поддержать адекватный объем крови, не перегружая больного. Для поддержания объема циркулирующей крови и кро­вяного давления щедро вводите жидкость, но избегайте чрезмер­ной гидратации больных с олигурией.

Как только показатели витальных функций стабилизированы,, следует попытаться удалить, нейтрализовать или изменить дейст­вие препарата. У бодрствующего больного наиболее эффективным: средством удаления из организма лекарственного препарата явля­ется вызывание рвоты. Не следует пытаться вызвать рвоту при. отравлении каустической содой или кислотой, а некоторые иссле­дователи сомневаются в целесообразности этого и при отравлении очищенным бензином в связи с опасностью его аспирации во вре­мя рвоты. Рвоту можно вызвать сиропом ипекакуаны или апомор-фином. Взрослым сироп ипекакуаны дают per os в дозе 20—30 мл вместе с несколькими стаканами воды. Через 20 мин эта доза может быть повторена. Если рвота не возникает, следует сделать промывание желудка, так как ипекакуана оказывает возбуждаю­щее действие на сердце. Взрослым лицам, находящимся в состоя­нии бодрствования, некоторые врачи для вызывания рвоты вводят внутривенно 6 мг апоморфина. После введения апоморфина боль­ным для заполнения желудка нужно дать выпить воды и тщатель­но следить, не появится ли угнетение дыхания. Если угнетение дыхания возникнет, его восстановлению будет способствовать на-локсон.

Больному в коме показано промывание желудка. Хотя и есть, сомнения в том, удаляется ли при промывании желудка большин­ства больных с передозировкой седативных препаратов значитель­ное количество лекарства, но эти препараты могут замедлять мо-торику и опорожнение желудка, и у некоторых больных в нем остается значительное количество яда. Промывание желудка не проводите до тех пор, пока не вставлена эндотрахеальная трубка с манжетой, что предупредит аспирацию промывной жидкости. Широкий желудочный зонд предпочтительно с двумя просветами^ следует ввести после удаления из полости рта инородных тел. включая вставные зубы. Промывание желудка проводят в поло­жении больного на левом боку, с головой, опущенной вниз, что обеспечит слив желудочного содержимого в одно место и предотв­ратит попадание жидкости в двенадцатиперстную кишку. Может

34* 531

йыть использована водопроводная вода или полунормальный со­левой раствор со ступенчатым увеличением количества промыв-<ной жидкости у взрослых от 200 до 300 мл. Промывание продол­жается до тех пор, пока промывная жидкость не станет светлой.

После рвоты или промывания желудка больному следует дать активированный уголь, который эффективно связывает большое количество различных токсических веществ. Либо дайте больному 1—2 столовые ложки активированного угля на стакан воды, либо зведите уголь через промывной зонд в конце промывания же­лудка.

Если после введения эндотрахеальной трубки дыхание у боль­ного остается хорошим, для облегчения дренирования секрета уложите его набок в положение Транделенбурга. Через короткие лромежутки времени для поддержания хорошей функции легких проводите осторожное отсасывание из них жидкости. При тща­тельной физиологически обоснованной интенсивной терапии все больные с отравлением седативными препаратами рано или поздно пробуждаются без осложнений. В табл. 34 показаны обычные по­грешности и ошибки, которые могут ухудшить исход.

Таблица 34. Ошибки и заблуждения при ведении больных с передози-ровкой лекарственных препаратов

Ошибки

Результат

Больной, не получив помощи,

впадает в кому

Аритмия или остановка сердца Аспирационная пневмония

Отек дыхательных путей Пневмоторакс, гематомы бедра

Застойная сердечная недоста­точность, шоковые легкие

Утрачена возможность уста­новления точного диагноза

Запоздалая или слишком крат­ковременная интенсивная терапия

У больных с гипотермией раз­вивается не поддающаяся лечению пневмония

Пролежни и параличи

1. Недооценка опасности

2. До интубации не введен атропин

3. Попытка промывания желудка сдела­на до эндотрахеальной интубации

4. Попытки интубации сделаны неквали­фицированно

5. Катетер в центральные вены введен

неквалифицированно '6. Проведена избыточная гидратация на

фоне отсутствия диуреза

7. Не проведена идентификация препара­тов, вызвавших отравление

8. Не учтена возможность отсроченного (литий) или флюктуирующего (глюте-тимид) течения болезни

9. Не назначены антибиотики и не выде­лены культуры микроорганизмов из мокроты или секретов •10. Не обеспечено положение тела больно­го, необходимое для дренирования лег­ких и защиты ранимых точек тела от давления во время продолжительной комы

Если в организм больного поступили большие дозы фенобар-'битала или глютетимида, можно обсудить возможность их экстрен-

S32

вого удаления с помощью гемодиализа, хотя такая необходимость возникает лишь в немногих случаях. Если больной принял препа­рат с антихолинергическими свойствами, может быть полезным внутривенное введение физостигмина. Как отмечалось ранее, не­которые данные показывают, что неспецифическое активирующее действие флзостигмина может пробудить и больных, принявших •седативные препараты, не обладающие антихолинергическими свойствами [27, 28, 38].