Глава 8. Врачебный подход к больным в бессознательном состоянии Система клинической диагностики .........

Основные этапы неотложной помощи ........

Обследование больного . . ..........

Ведение больных в зависимости от вида поражения центральной нервной системы

Супратенториальные объемные поражения Субтенториальные поражения . . . . Метаболическая энцефалопатия Психогенная ареактивность .

Заключение ..... Список литературы

Предметный указатель

Продолжение

Глава 1

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ПРИЗНАКОВ И СИМПТОМОВ КОМЫ

СОСТОЯНИЯ НАРУШЕННОГО СОЗНАНИЯ

Еще в древней Греции было известно, что нормальное созна­тельное поведение зависит от сохранности функций мозга и что патология сознания — признак церебральной недостаточности. Од­нако пределы изменений бодрствования и осознанного поведения так велики и вариабельны, что их клинические нарушения вы­явить трудно, если они существенно не отличаются от нормы. Из­менения или отсутствие сознания свидетельствуют о тяжелой дисфункции мозга и, если имеется перспектива выздоровления, требуют немедленной врачебной помощи, так как изменения функций мозга обратимы только в определенных пределах его структурных и метаболических нарушений. Ступор и кома свидетельствуют о патологическом состоянии мозга так же, как, на­пример, уремия характеризует почечную недостаточность. И ис­ход заболевания — выздоровление или развитие стойкого, приво­дящего к инвалидизации больного, неврологического дефицита — зависит от длительности таких нарушений.

Кома или прогрессирующие нарушения сознания могут быть обусловлены самыми различными причинами. В табл. 1 перечис-

Таблица 1. Причины ступора или комы у 500 больных с первоначальным диагнозом «кома неизвестной этиологии»'

101

2

2

99

76

44

36

5

3

4

26

2

¹ Представлены наблюдения, в которых первоначальный диагноз-был неясен а был установлен только окончательный диагноз. Поэтому в таблице неполно представлены те наблюдения, в которых постановка диагноза не вызывала сомнений (отравления известными веществами и закрытая травма черепа), и наблюдения, в которых диагноз не был установлен вообще (например, смешанная метаболическая энцефа-лопатия).

I. Супратенториальные повреждения

А. Повреждения обонятельного мозга и подкор­ковых структур

1. Инфаркты в области таламуса Б. Супратенториальные обширные повреждения

1. Кровоизлияния

а. Внутримозговые:

1 — вследствие гипертензпп

2 — вследствие сосудистых аномалий

3 — прочие

б. Эппдуральные

в. Субдуральные

г. Кровоизлияние в гипофиз

2. Инфаркты 9 а. Окклюзии артерий: 7

1 — тромбозы 5

2 — эмболии 2 б. Окклюзии вен 2

3. Опухоли 7 а. Первичные 2 б. Метастатические 5

4. Абсцессы 6 а. Внутримозговые 5 б. Субдуральные 1

5. Закрытая травма черепа 1 II. Субтенториальные повреждения 65 А. Повреждения, обусловленные сдавлением

мозга 12

1. Кровоизлияния в мозжечок 5

2. Субдуральные или эпидуральные гематомы

в задней черепной ямке 1

3. Инфаркты мозжечка 2

4. Опухоли мозжечка 3

5. Абсцессы мозжечка 1

6. Аневризмы базилярной артерии 0 Б. Деструктивные или ишемические

поврежде­ния 53

1. Кровоизлияния в мост мозга 11

2. Инфаркты ствола мозга 40

3. Базилярная мигрень 1

4. Демиелинизирующий процесс в стволе

мозга 1

III. Диффузные и/или метаболические нарушения

функции мозга 326 А. Диффузные повреждения мозга, обусловлен­ ные собственно церебральными факторами 38

1. Энцефалиты пли энцефаломиелиты 14

2. Субарахпоидальные кровоизлияния 13

3. Контузии и состояния после припадков 9

4. Первичные нейрональные повреждения 2 Б. Повреждения, обусловленные внешними и

метаболическими факторами 288

1. Аноксия или ишемия 10

2. Гипогликемия 16

3. Нарушения питания 1

4. Печеночная энцефалопатия 17

5. Уремия или диализ 8

6. Заболевания легких 3

7. Эндокринные нарушения (включая диабет) 12

8. Отдаленные влияния рака 0

9. Отравления лекарствами 149

10. Нарушения ионного состава и кислотно- щелочного состояния 12

11. Терморегуляция 9

12. Смешанная или неспецифическая метабо­ лическая кома 1

IV. «Кома» при психических заболеваниях 8 АИзвращенные реакции 4 В.Депрессия 2 С. Кататонический ступор 2

14

лены некоторые наиболее частые и сложные причины бессозна­тельных состояний, которые приходится выявлять врачу в отде­лении неотложной помощи многопрофильной больницы. Цель этой монографии — описать систему подходов к диагнозу коматозных состояний, основанную на анатомических и физиологических прин­ципах. Причины бессознательных состояний разделены в этой книге на четыре категории, которые могут быть дифференцирова­ны на основе принципов, тестов и исследований, описанных в главах 1 и 8. Обсуждение специфических проявлений заболева­ний представлено в главах 2—5. Перед рассмотрением анатомиче­ских и физиологических принципов, лежащих в основе обследо­вания больных, находящихся в коматозном состоянии, будут уточнены некоторые термины, использованные в монографии, а также представлен широкий список литературы о состояниях со­знания и комы.

Определения Сознание

Сознание — это состояние, при котором субъект отдает себе отчет в том, что происходит с ним самим и в окружающей его среде, а кома — это противоположное состояние, когда осведом­ленность о себе и окружающем мире полностью отсутствует, даже в условиях действия внешних раздражений. Между крайними состояниями — сознанием и комой — можно выделить различные фазы нарушения сознания, определения которых даны ниже и для оценки которых используется много противоречивых терми­нов, таких как «вегетативное состояние», «акинетический мутизм», «кома с бодрствованием», «апаллический синдром». Преде­лы изменений сознания трудно определить удовлетворительно и количественно, и мы можем сделать вывод о том, осознают ли собственную личность другие люди, по их внешнему виду и дей­ствиям. Так например, больной полиневритом с парализованными конечностями и полным отсутствием речи может быть в бодрст­вующем состоянии и активен, т. е. быть в полном сознании. Вме­сте с тем проявить свое сознание в общении с окружающими этот больной не в состоянии [38]. Кроме того, психические факто­ры могут влиять на поведение в такой же степени, как и физио­логические, а это обычно требует применения других лечебных мер. Кома, обусловленная передозировкой лекарственных препа­ратов, п психогенная ареактивность, вызванная эмоциональным стрессом, неопытному исследователю могут показаться состоя­ниями, сходными по своим клиническим проявлениям. Вместе с тем существенно, что эти два различных состояния врач может дифференцировать.

Два физиологических компонента обусловливают сознательное поведение, а именно: содержание сознания и бодрствование. Раз­личного типа и распространенности заболевания мозга оказывают на каждый из этих компонентов разное повреждающее влияние.

16

Содержание сознания представляет собой сумму познава­тельных и аффективных психических функций. Любое поврежде­ние, препятствующее полноценному осуществлению познаватель­ных функций, обедняет содержание сознания и снижает уровень сознательной деятельности больного. Например, больные с афа­зией могут находиться в бодрствующем состоянии и быть актив­ными, но их неспособность воспринимать язык и пользоваться им снижает их способность оценивать себя и окружающую обста­новку.

Бодрствование — это другой аспект сознания, который во всяком случае поведенчески близко связан с внешними прояв­лениями пробуждения. Больной, принявший седативные лекарст­венные препараты в чрезмерной дозе, может быть разбужен боле­вой стимуляцией с восстановлением почти нормальных познава­тельных функций. Однако без достаточной стимуляции он не в состоянии поддерживать контакт с окружающими. Сказать, что у такого больного полностью сохранено сознание, нельзя. Бес­спорно, что познавательная деятельность невозможна, если бодр­ствование не достигает по крайней мере определенного уровня. В последующих разделах этой книги будет показано, что пробуж­дение само по себе не гарантирует сознательной деятельности,

Сон нельзя полностью отнести к сознательному поведению. Какое бы значение ни имели сновидения, они слишком близки по своему содержанию к делирию, чтобы оправдать заключение о каком-либо их значении в той адаптации к окружающей обста­новке, которая характерна для полных проявлений сознания в его биологическом смысле.

Если внешний вид больных напоминает таковой в состоянии сна, но при отсутствии каких-либо поведенческих реакций на внешние стимулы, то такое состояние по общепринятым опреде­лениям оценивается как бессознательное. Однако длительная сноподобная кома никогда не продолжается более 2—4 нед, какова бы ни была природа поражения мозга. После этого периода пли даже до его окончания многие больные с тяжелыми поражения­ми мозга переходят в состояние хронической ареактивности, при которой их внешний вид напоминает бодрствование при незначи­тельной выраженности или полном отсутствии доказательств чув­ственного восприятия окружающей обстановки или каких-либо других признаков познавательной психической деятельности. Для характеристики этих хронических состояний используются раз­личные термины: вегетативное состояние, акинетический мутизм, кома с бодрствованием, апаллический синдром. Некоторые иссле­дователи оценивают эти состояния как коматозные. Другие счи­тают их выражением глубокой деменции, ограничивая применение термина «кома» к сноподобным состояниям, при которых глаза остаются закрытыми. В этой книге принята последняя точка зрения, но только согласованность определений может способст­вовать решению проблемы. Уточняя и согласовывая определения, клиницисты, физиологи и психологи могут прийти и к общей точке