- •17.1.1. Разрезы при гнойном мастите
- •17.1.2. Операции при опухолях молочной железы
- •17.1.3. Пластические операции на молочной железе
- •17.2. Пункция плевральной полости
- •17.3. Пункция полости перикарда
- •17.4. Операции при ранениях груди
- •17.5. Операции при эмпиемах плевры
- •17.6. Торакотомия
- •17.7. Операции на легких
- •17.7.1. Виды радикальных операций на легких
- •17.7.2. Сегментарная резекция легкого (сегментэктомия)
- •17.8. Операции на сердце
- •17.8.1. Виды и условия выполнения операций на сердце
- •17.8.2. Операции при ранениях сердца
- •17.8.3. Операции при ишемической болезни сердца
- •17.8.4. Операции при пороках клапанов сердца
- •17.8.8. Операции при дефектах межжелудочковой перегородки
- •17.9. Операции на грудном отделе пищевода
17.8. Операции на сердце
17.8.1. Виды и условия выполнения операций на сердце
Операции на сердце составляют основу крупного раздела современной хирургии - кардиохирургии. Кардиохирургия сформировалась к середине ХХ в. и продолжает интенсивно развиваться. Быстрому развитию кардиохирургии способствовали достижения целого ряда теоретических и клинических дисциплин, к которым относятся новые данные по анатомии и физиологии сердца, новые методы диагностики (катетеризация сердца, коронарография и др.), новая аппаратура, прежде всего аппаратура для искусственного кровообращения, создание крупных, хорошо оснащенных кардиохирургических центров.
Рис. 17.11. Сегментарная резекция легкого с применением сшивающего аппарата УКЛ-60
К настоящему времени на сердце выполняют следующие операции в зависимости от вида патологии:
- при ранениях сердца в виде ушивания ран сердца (кардиографии) и удаления инородных тел из стенки и полостей сердца;
- перикардитах;
- врожденных и приобретенных пороках сердца;
- ишемической болезни сердца;
- аневризмах сердца;
- тахиаритмиях и блокадах;
- по трансплантации сердца.
Таким образом, практически при всех основных видах поражения сердца возможно по показаниям хирургическое лечение. При этом большинство составляют операции при пороках сердца и ишемической болезни сердца, которые являются основой современной кардиохирургии.
Оперативные вмешательства, выполняемые при пороках сердца и крупных сосудов, представлены в следующей классификации.
I. Операции на присердечных кровеносных сосудах.
A. Операции при открытом артериальном протоке:
1) перевязка артериального протока;
2) рассечение и ушивание концов артериального протока;
3) резекция и ушивание концов артериального протока.
Б. Операции при коарктации аорты:
1) резекция с анастомозом «конец в конец»;
2) резекция и протезирование аорты;
3) истмопластика;
4) обходное шунтирование аорты.
B. Межсосудистые анастомозы при тетраде Фалло. Г. Операции при транспозиции сосудов.
II. Операции на внутрисердечной перегородке.
А. Операции при дефектах межпредсердной перегородки в виде
ушивания или пластики дефекта. Б. Операции при дефектах межжелудочковой перегородки в виде
ушивания или пластики дефекта.
III. Операции на клапанах сердца.
A. Комиссуротомии и вальвулотомии при стенозах клапанов: митрального, трикуспидального, клапанов аорты и легочного ствола.
Б. Протезирование клапанов.
B. Пластика створок клапанов.
Приведенная классификация дает представление о разнообразии операций при различных врожденных и приобретенных пороках сердца.
Значительными возможностями располагает кардиохирургия в лечении ишемической болезни сердца. К таким операциям относятся следующие.
1. Аортокоронарное шунтирование, сущность которого состоит в использовании свободного аутотрансплантата из большой подкожной вены бедра больного, который анастомозируют одним концом с восходящей аортой, а другим - с венечной артерий или ее ветвью дистальнее места сужения.
2. Венечно-грудной анастомоз, при котором одну из внутренних грудных артерий анастомозируют с венечной артерией или ее ветвью.
3. Баллонная дилатация суженного места венечной артерии посредством введенного в артерию катетера с раздуваемым баллончиком.
4. Стентирование венечной артерии, состоящее во введении в суженное место через внутрисосудистый катетер стента - устройства, препятствующего сужению артерии.
Первые две операции улучшают кровоснабжение миокарда путем создания окольного пути для крови в обход суженного участка венечной артерии или ее крупной ветви. Следующие две операции расширяют суженный участок венечной артерии, улучшая тем самым кровоснабжение миокарда.
Все кардиохирургические операции в зависимости от потребности в обеспечении можно разделить на несколько групп.
• Операции, выполняемые в условиях естественного кровообращения на работающем сердце.
• Операции, выполняемые на выключенном из кровообращения (сухом) сердце в условиях общей умеренной гипотермии, при охлаждении тела больного до 30-32 °С. При понижении температуры тела все обменные процессы замедлены. В условиях гипотермии можно прекратить доступ крови к головному мозгу до 10 мин без развития ишемических проявлений, на этот срок выключить сердце из кровообращения и провести оперативное вмешательство. При глубокой гипотермии срок выключения сердца может быть продлен. Выключение сердца из кровообращения достигают выделением и пережатием верхней и нижней полых вен, пережатием легочного ствола, аорты. Метод показан при выполнении операций ушивания небольших дефектов межпредсердной перегородки.
• Операции, выполняемые на выключенном из кровообращения сердце в условиях искусственного кровообращения, с дополнительной коронарной перфузией, кардиоплегией (гипотермией).
• Операции, выполняемые в условиях искусственного кровообращения, общей гипотермии в сочетании с гипербарической оксигенацией.