Рассечение кожи, апоневроза, мышц, брюшины.
Рассечение тканей производится в заданной области послойно после обработки операционного поля и обкладывания его.
Рассечение кожи и подкожной клетчатки производят одномоментно скальпелем в положении «столового ножа». Для этого кожу у начала разреза фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, правой рукой держат скальпель в положении «столового ножа» и вводят его вертикально (под углом 90) к плоскости операционного поля в кожу и подкожную клетчатку у начала разреза. Переведя скальпель под углом 45 и, удерживая его лезвие перпендикулярно к плоскости операционного поля, быстрым движением рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза одним движением. Заканчивают разрез также при вертикальном положении скальпеля (под углом 90 градусов). Разрез считается выполненным, если кожа и подкожная клетчатка одним движением рассечены полностью, подлежащие ткани не повреждены, а края и углы раны имеют ровные и отвесные стенки.
Глубжележащие слои рассекаются последовательно после остановки кровотечения из сосудов рассеченных слоев.
Рассечение пластинчатых тканей (фасций, апоневрозов) осуществляется по зонду. Для этого, держа скальпель в положении «смычка», надсекается апоневроз, белая линия живота, фасция, через этот надрез вводится желобоватый зонд или зонд Кохера и по зонду, держа скальпель острием вверх в положении «смычка» быстрым движением рассекается вышележащий слой (рассечение можно произвести ножницами). При рассечении ножницами хирург работает только кончиками инструмента, а при использовании изогнутых ножниц их кончики должны быть направлены к хирургу. В противном случае при рассечении необходимых тканей могут быть повреждены рядом лежащие образования.
Мышцы, как правило, не рассекаются, а раздвигаются тупым путем по ходу волокон с помощью изогнутого зажима Бильрота и анатомического пинцета (или двумя анатомическими пинцетами, или корнцангом) после надсечения скальпелем или ножницами фасции, покрывающей мышцу.
При необходимости, поперечное рассечение мышц осуществляется, как правило, после предварительной перевязки или прошивания мышц с двух сторон от предполагаемого разреза. Лучше всего рассечение этой ткани производить ножницами, хотя при хирургических доступах такое рассечение осуществляется скальпелем.
Капсула сустава, париетальная брюшина, грыжевой мешок рассекаются, как правило, ножницами.
Перед рассечением эти ткани фиксируются двумя анатомическими пинцетами и приподнимаются в виде конуса (складки) и рассечение производится между двумя пинцетами (кончиками браншей инструмента), а дальше только под контролем зрения по зонду (анатомическому пинцету).
Надкостница рассекается скальпелем. У взрослых рассечение надкостницы производится на 0,5 см выше предполагаемого распила кости, чтобы в дистальном направлении удалить надкостницу (апериостальный способ)
Полые органы (пищевод, кишка, желудок, мочевой пузырь) рассекаются следующим образом: наружные ткани (адвентиция или серозный и мышечный слой) скальпелем, а внутренние ткани (подслизистый слой и слизистая оболочка) остроконечными ножницами (ножницы вначале держатся вертикально), или реже скальпелем - между двумя анатомическими пинцетами, фиксирующими внутренние слои (для предупреждения отслойки слизистой оболочки и подслизистого слоя).
ВСКРЫТИЕ ПОДКОЖНОГО ПАНАРИЦИЯ КИСТИ.
После проводниковой анестезии по Лукашевичу-Оберсту и обработки пальца йодонатом производят вскрытие подкожного панариция.
Учитывая особенность строения подкожной клетчатки пальцев, а именно, наличие фиброзных перемычек между кожей и костью, при вскрытии подкожного панариция ногтевой фаланги разрезы делаются до кости, чтобы разрушить эти перегородки и дать хороший отток гноя, иначе гной по перегородкам может распространиться на кость, что приведет к развитию костного панариция.
Разрез можно выполнять в виде клюшки с лучевой или локтевой стороны ногтевой фаланги, в зависимости от локализации гнойного очага или в виде двух продольных параллельных разрезов с лучевой и локтевой стороны фаланги, со сквозным дренированием резиновой полоской и турундой и обязательно до кости.
Разрезы не должны пересекать межфаланговые складки, чтобы не повредить кольцевые связки, удерживающие сухожилие. Если эти связки повредить, сухожилие не будет фиксировано, оно провиснет и некротизируется. Дренирование проводится кпереди от сухожилия, чтобы не разрушить брыжейку сухожилия и не вызвать его некроз. ПЛАСТИКА ПАХОВОГО КАНАЛА.
ПЛАСТИКА ПАХОВОГО КАНАЛА ПРИ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ.
Косая паховая грыжа образуется при слабости передней стенки пахового канала. Грыжа выходит через латеральную паховую ямку, грыжевой мешок располагается среди элементов семенного канатика, латеральнее от нижней надчревной артерии может опускаться в мошонку. Чтобы найти грыжевой мешок необходимо рассечь элементы семенного канатика: фасцию мышцы поднимающей яичко, мышцу, поднимающую яичко и внутреннюю семенную фасцию.
При косых паховых грыжах применяют пластики по Мартынову и Жирару-Спасокукоцкому со швом Кимбаровского.
ПЛАСТИКА ПО МАРТЫНОВУ.
Применяется при косой паховой грыже. Укрепляется передняя стенка пахового канала. Пластика осуществляется следующим образом: Верхняя «пола» (верхний листок) апоневроза наружной косой мышцы живота отдельными шелковыми узловыми швами подшивается к паховой связке. При этом узлы сразу не завязываются, а лигатуры берутся на держалки до накладывания всех швов. Завязывание начинают с латерального угла раны, а в медиальном углу после завязывания последнего шва вновь образуемое наружное отверстие пахового канала должно пропускать кончик мизинца, чтобы не было ущемления семенного канатика.
Накладывают второй ряд швов, подшивая нижнюю «полу» (нижний листок) апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку шелковыми отдельными узловыми швами. Таким образом, создается дубликатура передней стенки пахового канала (апоневроза наружной косой мышцы живота
При прошивании паховой связки в швы захватываются различные (не одни и те же, а каждый раз другие, поочередно) волокна ее, иначе будет разволокнение пупартовой связки, и пластика будет неэффективной.
ПЛАСТИКА ПО ЖИРАРУ-СПАСОКУКОЦКОМУ СО ШВОМ КИМБАРОВСКОГО.
Эта пластика выполняется при косых паховых грыжах, укрепляется передняя стенка пахового канала. Пластика осуществляется следующим образом:
Первым рядом отдельных шелковых узловых швов подшивается верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота вместе со свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке швами Кимбаровского. Для этого снаружи внутрь прокалывается апоневроз наружной косой мышцы живота на 2 см от нижнего края верхнего лоскута апоневроза и этим же швом прошиваются свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота снаружи внутрь (на расстоянии не более 0,5 см от края). Затем огибаются снизу без прошивания свободные края этих мышц и осуществляется выкол иглой изнутри кнаружи на 0,5 см от нижнего края верхнего лоскута апоневроза, таким образом, чтобы край апоневроза подвернулся и прикрыл края мышц. После этого прошивается паховая связка. В результате такого шва соприкасаются однородные ткани.
Паховая связка прошивается как при способе Мартынова.
Вторым рядом шелковых отдельных узловых швов подшивается нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку апоневроза.
Швы, как обычно, накладываются сначала без завязывания и берутся на зажимы. Завязывание проводится с латерального угла раны к медиальному таким образом, чтобы после завязывания последнего медиального шва вновь образованное наружное отверстие пахового канала пропускало кончик мизинца (во избежание сдавления семенного канатика).
ПЛАСТИКА ПРИ ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ.
Прямая паховая грыжа образуется при слабости задней стенки пахового канала, выходит через медиальную паховую ямку кнутри от нижней надчревной артерии и кнутри от семенного канатика, никогда не опускается в мошонку, бывает чаще двухсторонней. Грыжевой мешок при прямой паховой грыже не связан с семенным канатиком, покрыт поперечной фасцией. При пластике прямых паховых грыж укрепляется задняя стенка пахового канала.
При прямой паховой грыже применяют пластики по Бассини, Гакенбруку, Постемскому и Кукуджанову.
ПЛАСТИКА ПАХОВОГО КАНАЛА ПО БАССИНИ.
Пластика по Бассини применяется при прямых паховых грыжах, укрепляется задняя стенка пахового канала. Пластика осуществляется следующим образом:
Отводится семенной канатик на марлевой держалке, как правило, вверх и медиально.
Сшивается поперечная фасция.
Позади семенного канатика отдельными шелковыми узловыми швами к паховой связке подшиваются свободные края внутренней косой и поперечной мышц. Как и при всех пластиках, швы берутся на держалки без завязывания их. Завязывание швов осуществляется от медиального угла раны к латеральному. Чтобы не сузить внутреннее паховое кольцо, оно должно пропускать кончик мизинца (т.е. кончик мизинца должен проходить между семенным канатиком и латеральным швом).
При высоком паховом промежутке, чтобы не было натяжения, 2-3 швами сшиваются наружный край прямой мышцы живота с паховой связкой и, таким образом, нижние края внутренней косой и поперечной мышц подтягиваются к паховой связке.
Семенной канатик укладывается на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала.
Создается передняя стенка пахового канала путем сшивания встык (край в край) верхнего и нижнего листков апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом после завязывания медиального шва вновь образованное наружное отверстие пахового канала должно пропускать кончик мизинца.
ПЛАСТИКА ПАХОВОГО КАНАЛА ПО ГАКЕНБРУКУ.
Пластика по Гакенбруку выполняется при прямых паховых грыжах, укрепляется задняя стенка пахового канала.
Пластика осуществляется следующим образом:
Отводится семенной канатик преимущественно вверх и медиально на марлевой держалке.
Сшивается поперечная фасция.
Позади семенного канатика сшиваются верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота с паховой связкой (или верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе со свободными краями внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой). Паховая связка прошивается таким образом, чтобы не было ее разволокнения. Швы накладываются таким образом, чтобы после завязывания латерального шва вновь образованное внутреннее отверстие пахового канала пропускало кончик мизинца, во избежание сдавления семенного канатика.
Семенной канатик укладывается на вновь сформированную заднюю стенку.
Нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается к верхнему листку. Таким образом, семенной канатик находится между двумя листками апоневроза наружной косой мышцы живота, т. е. в дубликатуре апоневроза.
ПЛАСТИКА ПАХОВОГО КАНАЛА ПО ПОСТЕМСКОМУ.
Пластика пахового канала по Постемскому применяется при прямых паховых грыжах, укрепляется задняя стенка.
Пластика осуществляется следующим образом:
На марлевой держалке отводится семенной канатик.
Сшивается поперечная фасция.
Позади семенного канатика сшивается верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота с паховой связкой (или верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота вместе со свободными краями внутренней и поперечной мышц с паховой связкой) так же, как в методике по Гакенбруку.
Нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается к верхнему.
Укладывается семенной канатик на вновь сформированную заднюю стенку.
Над семенным канатиком сшивается фасция Томпсона. Таким образом, семенной канатик оказывается в подкожной клетчатке.
ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАНЕ.
Временная остановка кровотечения.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют временную остановку кровотечения из этих тканей с помощью кровоостанавливающих зажимов (чаще всего зажимов Кохера).
Для этого ассистент хирургическим пинцетом отводит край кожи со своей стороны в месте кровотечения или видимого подкожного сосуда. Хирург левой рукой шариком, фиксированным хирургическим пинцетом или тупфером (плотно сжатый шарик в зажиме Кохера) «просушивает» рану, чтобы заметить источник кровотечения, а правой рукой, располагая зажим Кохера перпендикулярно к плоскости стенки раны, хирург захватывает им кровоточащий сосуд с минимумом окружающей ткани. Последовательно хирург накладывает зажимы Кохера на все кровоточащие сосуды. Затем таким же образом ассистент останавливает кровотечение из стенки раны со стороны хирурга (хирург отводит край раны, ассистент «осушает» рану и накладывает зажимы Кохера на кровоточащие сосуды).
Окончательная остановка кровотечения. Наложение лигатуры на сосуд, пережатый кровоостанавливающим зажимом.
Для окончательной остановки кровотечения осуществляется легирование сосудов «под зажимами Кохера (или другими зажимами). «Для этого ассистент поднимает и держит зажим Кохера, помещая в кольцо зажима ближе к ране 3 палец правой кисти. Хирург заводит лигатуру за зажим, низводит ее к рабочему концу (т.е. «носику») инструмента и делает без перекрута первый захлест узла. Ассистент захватывает зажим в рабочем положении (для снятия) и приподнимает «носик» инструмента. Хирург указательными пальцами затягивает первый узел под приподнятым «носиком» зажима и после снятия ассистентом зажима еще дотягивает первый узел до конца указательными пальцами и на натянутых нитях завязывает и затягивает второй узел. Ассистент срезает лигатуры ножницами, оставляя нити на ширину кончиков браншей ножниц (3-4 мм выше узла).
Прошивание сосуда, пережатого кровоостанавливающим зажимом.
При невозможности наложить лигатуру на сосуд, пережатый кровоостанавливающим зажимом, накладывают швы.
Можно на зажиме наложить на ткани Z-образный шов. Для этого прошиваются ткани под зажимом справа налево ближе к носику зажима, а затем опять справа налево прошиваются ткани под зажимом ближе к кольцам зажима на 1 см проксимальнее первого шва, таким образом, получается Z-образный шов. При этом нить не затягивается. После снятия зажима шов затягивается и окончательно завязывается. Концы лигатуры срезаются ножницами.
Часто кровоточащий сосуд, пережатый кровоостанавливающим зажимом, прошивается отдельным узловым швом. Для этого прошиваются ткани под зажимом справа налево, а затем перевязывается часть ткани под зажимом с одной стороны одним узлом, затем этой же нитью кончик зажима обходится вокруг, и в лигатуру попадает вторая часть прошитой ткани под зажимом. Завязывается узел и зажим снимается, а лигатура затягивается более туго и завязывается второй раз. Кончики лигатуры срезаются (на ширину браншей ножниц).
Для остановки кровотечения из сосудов брыжейки или мышцы, пережатых кровоостанавливающим зажимом Кохера, поступают следующим образом. Под зажимом прошивают ткань посередине зажима, затем обходят лигатурой часть ткани, зажатой зажимом ближе к кольцам, и после завязывания узла (однократно) затягивают узел. После этого обходят лигатурой часть ткани, зажатой носиком зажима, и также после завязывания затягивают нити. Ассистент снимает зажим, а хирург окончательно затягивает нити и завязывает узел. Лигатура срезается.
Перевязка сосуда на протяжении.
Перевязка сосудов на протяжении выполняется после выделения артерии или вены выше места повреждения. Для этого делается разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по проекционной линии (точнее на 0,5-1 см кнаружи или кнутри от нее, чтобы сосуды не попали в рубцовую ткань). По желобоватому зонду рассекается собственная фасция, и тупым путем раздвигаются мышцы для нахождения сосуда. С помощью анатомического пинцета и изогнутого зажима Бильрота из окружающих тканей выделяется сосуд. Лигатурная игла Дешана заправляется двумя (для перевязки вен) или тремя (для перевязки артерии) лигатурами, так чтобы короткая часть лигатур, составляла 1/3 часть от длинной. Под артерию всегда подводится три лигатуры, так как центральный отдел ее необходимо перевязывать 2 лигатурами, во избежание соскальзывания лигатур, учитывая высокое давление в центральном конце артерии.
Для подведения лигатур под выделенный сосуд последний приподнимается анатомическим пинцетом, а лигатурная игла Дешана (левая или правая) с лигатурами подводится под сосуд всегда со стороны сопровождающего сосуда, чтобы не повредить последний. После подведения иглы Дешана под сосуд анатомическим пинцетом фиксируются короткие концы нити, а игла Дешана выводится из-под сосуда по длинным нитям. Затем лигатуры распределяются так, чтобы одна от другой были на расстоянии 0,5-1 см и завязываются.
ВЕНЕСЕКЦИЯ.
Венесекция - обнажение и вскрытие вены с целью введения в нее катетера для длительных внутривенных инфузий.
Венесекция выполняется на поверхностных, подкожных венах предплечья или голени.
Разберем венесекцию большой подкожной вены ноги.
Обрабатываем и обкладываем операционное поле. Делаем разрез 3-4 см длиной на 0,5 см медиальнее проекционной линии v.saphena magna (кпереди от медиальной лодыжки). Рассекаем только кожу (после обработки и обкладывания операционного поля).
Края кожной раны разводим зубчатыми крючками и с помощью анатомического пинцета и изогнутого зажима Бильрота тупо выделяем вену из окружающих тканей. С помощью лигатурной иглы Дешана под вену подводим 2 лигатуры. Периферической лигатурой перевязываем дистальный отдел вены. Центральной лигатурой приподнимаем вену, держа ножницы под углом 450 к оси вены, надрезаем переднюю стенку вены до трети диаметра и через этот разрез вводим катетер. На катетере плотно фиксируем центральную лигатуру, завязав ее.
Ушиваем кожную рану и накладываем асептическую повязку. Катетер соединяется с капельницей.
Когда внутривенные инъекции не нужны, катетер удаляется и накладывается асептическая повязка.
УДАЛЕНИЕ НОГТЕВОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ.
Экзартикуляцию ногтевой фаланги можно проводить под проводниковой анестезией по Лукашевичу-Оберсту. Лоскут всегда выкраивается на рабочей поверхности, то есть на ладонной. Длина лоскута должна быть равна диаметру фаланги на уровне экзартикуляции. Для определения диаметра, длину окружности на уровне ампутации или экзартикуляции делим на три (исходя из формулы Дл. окр.=2R).
Разрез начинают на тыльной стороне на уровне суставной щели. Уровень суставной щели определяется следующим образом: при максимально согнутом пальце проводят линию посередине толщины боковой поверхности средней фаланги, продолжают ее на удаляемую дистальную фалангу (это и будет уровень суставной щели). Вскрыв полость сустава, рассекают коллатеральные связки, заводят скальпель за фалангу и, расположив лезвие его в дистальном направлении, выкраивают ладонный лоскут таким образом, чтобы в проксимальной части он содержал все мягкие ткани, а в дистальной только кожу, чтобы при ушивании не было грубого рубца. Перед ушиванием легируют сосуды, усекают нервы и удаляют хрящ с проксимальной суставной поверхности.
ПУНКЦИИ СУСТАВОВ (ПЛЕЧЕВОГО И КОЛЕННОГО).
Широко обрабатывают антисептиком кожу в области предстоящей пункции. С помощью инъекционной иглы анестезируют место пункции. Длинную пункционную иглу всегда вводят через смещенный участок кожи, чтобы исключить образование сквозного канала, сообщающего полость сустава с внешней средой. При прокалывании мягких тканей вводится новокаин. В момент попадания иглы в полость сустава исчезает сопротивление продвижению иглы.
Пункция коленного сустава.
При правильно выполненной пункции жидкость должна свободно поступать в полость сустава, а при отсоединении шприца от иглы из иглы должна выделяться жидкость. После окончания любой пункции игла извлекается, место прокола обрабатывается антисептиком и заклеивается пластырем с асептической повязкой.
Коленный сустав пунктируется на уровне верхушки или основания надколенника. От надколенника отступают на 1 - 2 см и вводят иглу на толщину надколенника перпендикулярно поверхности его, а затем иглу поворачивают параллельно задней поверхности надколенника и вводят между эпифизом бедра и задней поверхностью надколенника.
Пункция плечевого сустава.
Пункцию можно производить сзади, спереди и снаружи.
При пункции сзади пальпаторно определяют основание акромиального отростка лопатки и тотчас ниже его в ямке, образованной задним краем дельтовидной и нижним краем надостной мышц вводят пункционную иглу вперед, по направлению к клювовидному отростку лопатки (на глубину 4-5 см) до проникновения в полость сустава (ощущение провала).
При пункции снаружи пальпаторно определяют верхушку акромиального отростка ключицы и тотчас книзу от него, между акромиальным отростком и головкой плечевой кости вводят иглу внутрь и книзу до ощущения прекращения сопротивления продвижению иглы.
При пункции спереди пальпаторно определяют клювовидный отросток лопатки в подключичной ямке и иглу вводят под этот отросток по направлению кзади на глубину 3-5 см до проникновения в полость сустава.
ИЗОЛЯЦИЯ КРАЕВ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ.
После рассечения кожи, подкожной клетчатки в оперируемой области и остановки кровотечения из сосудов подкожной клетчатки приступают к обкладыванию раны, для отграничивания и защиты раны от кожи (от инфицирования с кожи).
Для этого необходимо 4 салфетки и 8 зажимов Кохера. По две салфетки складывают друг с другом так, чтобы их края были внутри.
Ассистент хирургическим пинцетом оттягивает край рассеченной кожи со своей стороны по середине раны и тупфером или ручкой скальпеля выпячивает в рану подкожную клетчатку. Хирург прикладывает край салфетки в стык к краю раны. Располагая зажим Кохера перпендикулярно ране, хирург раскрывает бранши зажима. С помощью хирургического пинцета он укладывает салфетку на нижнюю браншу зажима Кохера, а верхней браншей фиксирует ее к подкожной клетчатке или к поверхностной фасции раны. Таким же образом в уголках раны накладываются еще 2 зажима Кохера, фиксируя край салфетки к подкожной клетчатке. Затем хирург оттягивает край кожи со своей стороны, а ассистент фиксирует салфетку к краю раны (к подкожной клетчатке) тремя зажимами Кохера, как описано выше.
По краям раны только на салфетки накладываются 2 зажима Кохера (зажимы должны быть под салфетками), не уменьшая длины раны.
ВАГО-СИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА ПО А.В. ВИШНЕВСКОМУ.
Больной лежит на спине. Под плечи подложен валик. Голова «запрокинута» и повернута в противоположную от укола сторону. Хирург стоит на стороне блокады. Точка вкола иглы определяется посередине заднего края грудиноключичнососцевидной мышцы или в месте пересечения заднего края этой мышцы и условной линии, проведенной от подъязычной кости, или в месте пересечения заднего края кивательной мышцы и v. jugularis externa.
Для выполнения блокады указательным пальцем левой руки хирург смещает кпереди мышцу вместе с сосудами, после внутрикожной анестезией длинной иглой (до 15 см) делают вкол, все время вводя новокаин и направляют иглу вверх и кпереди до упора в кость (в поперечный отросток VI шейного позвонка). После ощущения контакта с костью, иглу отводят от нее на 4 - 5 мм, затем подтягивают поршень шприца на себя, чтобы убедиться в том, что в шприц не поступает кровь (т.е. игла не в просвете кровеносного сосуда) и вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина.
При успешном выполнении блокады у больного возникает синдром Клода-Горнера: энофтальм (западение глазного яблока), сужение зрачка и глазной щели, гиперемия лица и повышение его температуры на стороне блокады.
ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПЕЧЕНИ ПЕРЕЖАТИЕМ ПЕЧЕНОЧНО-ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ СВЯЗКИ.
В печеночно-двенадцатиперстной связке, ограничивающей спереди сальниковое отверстие, как правило, крайне левое положение занимает общая печеночная, а затем продолжение ее собственная печеночная артерии, крайне правое положение занимает общий желчный проток и позади и между артерией и протоком лежит портальная вена.
Чтобы временно остановить кровотечение из печени, хирург указательный палец левой руки вводит в сальниковое отверстие, за печеночно-двенадцатиперстную связку, а большой палец левой руки находится спереди этой связки. Таким образом, печеночно-двенадцатиперстная связка оказывается между указательным и большим пальцами, которыми и осуществляется сдавление ее в течение 15 минут (больше нельзя из-за угрозы некроза печени).
РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА.
Поднадкостничная резекция ребра выполняется при некоторых торакотомиях или дренировании плевральной полости для увеличения и облегчения доступа в плевральную полость, а также при патологии ребра.
После определения уровня резекции ребра, обработки и обкладывания операционного поля, ребро пальпируют и по ходу его середины рассекаются послойно поверхностные ткани, мышцы по возможности тупо расслаивают. После обнажения ребра надкостница рассекается по его середине скальпелем, а затем по краям его разреза поперечными разрезами (в виде русской буквы Н). Затем костным распатором Фарабефа отслаивается надкостница с передней поверхности ребра вверх (верхний край ребра) и вниз (нижний край ребра). Затем реберными распаторами Дуайена (правым правой рукой сверху ребра, а левым левой рукой снизу ребра) отслаивается надкостница с задней поверхности ребра. Не удаляя реберного распатора, под ребро подводятся реберные ножницы и ребро перекусывается с двух сторон. Резецированный участок удаляется. Острые края ребра подравнять кусачками Люэра. Ушивают надкостницу отдельными узловыми кетгутовыми швами. Послойно ушивается рана над ребром.
УШИВАНИЕ ОТКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА.
При резекции ребра при осложнении пневмотораксом необходимо зажать пальцем отверстие и накладывать швы.
При открытом пневмотораксе по поводу ранения, выполняют первичную хирургическую обработку раны, а затем ушивают пневмоторакс.
Как минимум, при ушивании открытого пневмоторакса необходимо наложить 3 ряда отдельных узловых швов.
В первый ряд прошивают, захватывая париетальную плевру, внутригрудную фасцию и внутренние межреберные мышцы. Вторым рядом прошивают более поверхностно лежащие мышцы. Затем ушивают собственную фасцию и кожу.
ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ.
Пункцию плевральной полости выполняют при гидро-, гемо- и хилотораксе, экссудативном плеврите, элепиеме плевры спонтанном или травматическом пневмотораксе.
Положение больного сидя на перевязочном столе с не большим наклоном и со стороны пункции рука поднята (чтобы расширить межреберные промежутки).
При наличии жидкости в плевральной полости пункция осуществляется в 7-8 межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями по верхнему краю нижележащего ребра (чтобы не повредить межреберный нерв), а при наличии преимущественно воздуха - во 2-3 межреберье по среднеключичной линии. При наличии жидкости в плевральной полости пунктируется реберно-диафрагмальный синус.
После обработки кожи и анестезии тонкой иглой, берется длинная (15 см) пункционная игла, к которой присоединяют резиновый переходник, зажатый зажимом Кохера, и шприц с 3-5 мл новокаина. Кожу в месте пункции смещают левой рукой вверх (чтобы не образовался сквозной канал) и строго перпендикулярно проводят иглу (все время, посылая впереди иглы новокаин) строго по верхнему краю ребра вглубь до ощущения « проваливания «. Снимают зажим Кохера с резинового переходника и вводят в плевральную полость 1-2 мл новокаина. Отсутствие сопротивления введению жидкости свидетельствуют о том, что игла в плевральной полости. Потягивая поршень на себя, отсасывают содержимое плевральной полости. После наполнения шприца, перед его отсоединением, пережимают зажимом Кохера резиновый переходник, чтобы в плевральную полость не попал воздух. После удаления из шприца содержимого его подсоединяют к переходнику, и после снятия зажима отсасывают содержимое плевральной полости. Если содержимое плохо поступает в шприц необходимо слегка повернуть иглу. После окончания манипуляции удаляют пункционную иглу и место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают лейкопластырем.
ПУНКЦИЯ ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА.
Пункцию перикарда выполняют при скоплении в полости жидкости. Пунктируют передненижний синус перикарда.
Пункцию, как правило, производят слева в углу между мечевидным отростком и началом левой реберной дуги. После обработки кожи антисептиком и смещения ее для предупреждения образования сквозного канала длинной проекционной иглой, соединенной со шприцем, делают прокол, направляя иглу краниально под углом 450 к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу с апоневрозом до ощущения прокола перикарда. По начинающимся колебаниям иглы в такт сокращения сердца судят о попадании в полость перикарда.
Манипуляцию заканчивают обработкой места пункции антисептиком после удаления иглы.
КИШЕЧНЫЕ ШВЫ.
Основным приемом при операциях на полых органах желудочно-кишечного тракта является кишечный шов. Он применяется на всех органах, стенки которых состоят из 4 слоев: серозной (висцеральная брюшина), мышечной оболочек, подслизистого слоя и слизистой оболочки. При наложении кишечного шва учитывается футлярное строение стенок пищеварительного тракта, состоящего из наружного серозно-мышечного слоя и внутреннего - слизисто-подслизистого. Необходимо учитывать также пластические свойства брюшинного (серозного) покрова, механическую прочность подслизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителия. При наложении кишечного шва соединяют одноименные слои. В настоящее время общепринятым является двухрядный шов Альберта, представляющий сочетание двух видов кишечных швов: сквозного через все слои серозную и мышечную оболочки, подслизистый слой и слизистую оболочку шов Жели и серозно-мышечного шва Ламбера.
Кишечные швы выполняются круглыми кишечными иглами. Первый шов называют грязным, септическим, так как он проходит через все слои. Второй ряд называют чистым, асептическим, так как он проводится только через серозную и мышечную оболочки (внутрь кишки не проникает).
При накладывании грязных швов используются нити, изготавливаемые из рассасывающегося материала (кетгут) и, как правило, применяются непрерывные швы (швы Шмидена, Мультановского).
Внутренний (сквозной) шов, проходящий через подслизистый слой, обеспечивает механическую прочность. Он не позволяет краям раны разойтись под влиянием перистальтики и внутрикишечного давления. Этот шов является также гемостатическим, так как захватывает и сдавливает сосуды в подслизистом слое.
При накладывании чистых швов используется шелк и, как правило, применяются отдельные узловые швы (швы Ламбера). На кишке в качестве чистых применяют так же кисетный и Z- образный швы.
Наружный серозно-мышечный кишечный шов создает герметизм. При его наложении основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины, благодаря реактивности и пластических свойств которой в первые же часы после операции происходит склеивание, а в дальнейшем и прочное сращение сшиваемых стенок.
ШОВ ШМИДЕНА
.Перед ушиванием рана кишки или анастомоза обкладывается стерильными салфетками, чтобы избежать инфицирования. При ушивании ран кишечника и на переднюю губу анастомозов между различными отделами желудочно-кишечного тракта в качестве септического применяют скорняжный вворачивающий шов Шмидена. Этот шов, как и все непрерывные, начинают с прошивания верхнего от хирурга угла раны изнутри кнаружи, завязывания узла и срезания короткого конца лигатуры. Длинной кетгутовой нитью круглой иглой прошивают стенку кишки, фиксированную анатомическим пинцетом, изнутри кнаружи, отступая от края раны на 0,5 см и затягивают нить. Таким же образом прошивают изнутри кнаружи (слизистая сероза) другой край раны, фиксированный пинцетом, и затягивают нить. Ассистент фиксирует кетгутовую нить анатомическим пинцетом и все время прочно затягивает ее, чтобы края раны кишки не расходились. Последовательно и поочередно прошивают края кишки, все время вкалывая иглу изнутри кнаружи (слизистая сероза) на расстоянии 0,5 см стежок от стежка (все время вкол со стороны слизистой, а выкол на серозной оболочке). Заканчивают шов у нижнего от хирурга угла раны и завязывают нить, как и при всех непрерывных швах, связав конец нити с петлей последнего шва. При таком шве края раны вворачиваются внутрь кишки.
ШОВ МУЛЬТАНОВСКОГО.
На заднюю губу анастомозов после резекции желудка или кишечника можно наложить непрерывный шов Мультановского.
Эти кишечные швы начинаются, как и все непрерывные с наложения первого стежка и завязывания лигатуры.
При накладывании таких швов хирург использует пинцет, шьет изнутри кнаружи и снаружи внутрь, прошивая две стенки кишки и опять изнутри кнаружи и снаружи внутрь на расстоянии 0,5 см от края раны, фиксированной пинцетом. Нить обязательно затягивается и фиксируется ассистентом пинцетом. При использовании шва Мультановского хирург прошивает стежок в петлю. Заканчиваются такие швы завязыванием узла, как и при всех видах непрерывного шва, связав конец нити с последней петлей шва.
СЕРОЗНО-МЫШЕЧНЫЙ ШОВ ЛАМБЕРА.
Отдельные узловые серозно-мышечные швы накладываются вторым рядом, для погружения первого ряда септических швов, то есть для « перитонизации « предыдущего шва. Перед наложением чистых швов убираются марлевые салфетки, обкладывающие рану кишки, моются или меняются инструменты и моются руки хирургов. Шов Ламбера должен на 0,5 - 1 см заходить за край внутреннего шва. Шьют асептические швы на пальце, помещая под кишку указательный палец левой руки и расправляя на нем кишку Иглой захватывают около 0,5 см серозно-мышечного слоя кишечной стенки. Выкол с одной стороны раны и последующий за ним вкол на противоположной стороне должен отстоять от линии внутреннего шва на 0,5 см. После наложения каждого шва завязывается узел до сближения сшиваемых тканей, строго следя, чтобы швы не прорезывались, и не было «десерозирования» (снятия серозной оболочки) кишки. Расстояние между шелковыми отдельными узловыми серозно-мышечными швами должно быть более 0,5 см. Таким образом, первый ряд швов погружаем швами Ламбера.
КИСЕТНЫЙ ШОВ.
Как и все чистые швы, кисетный шов шьется на пальце на расправленной кишке. Кишечный кисетный шов накладывается на купол слепой кишки при погружении культи червеобразного отростка и на тонкую кишку при ушивании колотой раны, а также при формировании культей во время резекции с наложением анастомозов бок в бок.
При наложении такого шва отступают на 0,5 см от края колотой раны, на 1,5-2 см от основания червеобразного отростка или на 1,5-2 см от перевязанной кетгутом кишки (при формировании культи) и делают стежки по кругу (вокруг кишки или вокруг раны). При этом прошивают только серозную и мышечную оболочки, заканчивая шов (выкол иглы), не доходя до начала шва на 0,5 см, чтобы не было захлеста нитей. Узел сначала завязывают провизорно (не затягивают). После погружения анатомическим пинцетом краев колотой раны, культи червеобразного отростка или культи кишки, кисетный шов затягивается, а после удаления пинцета затягивается и завязывается окончательно.
Z-ОБРАЗНЫЙ ШОВ
Чистый кишечный Z-образный шов накладывается поверх кисетного для погружения последнего. Для этого в двух точках на одной стороне от затянутого кисета на расстоянии 1,0 см на расправленной на пальце кишке делаются 2 стежка по 0,5 см с прошиванием только серозной и мышечной оболочек. Хирург прошивает справа налево. Затем с другой стороны от затянутого кисета то же справа налево делаются два таких же серозно-мышечных стежка по 0,5 см, так чтобы после прошивания получилась буква Z .Этот шов провизорно завязывается, а после срезания лигатуры кисетного шва затягивается и окончательно завязывается. При этом кисетный шов погружается в Z-образный.
ШОВ МАТЕШУКА.
Некоторые хирургические школы применяют однорядные кишечные швы, образующие тонкий рубец. Эти швы, как правило, отдельные узловые. Однорядный шов быстрее выполняется и не создает условий для образования внутристеночных микроабсцессов. Но этот шов менее герметичен, поэтому необходимо наложение более частых швов, что нарушает кровоснабжение анастомоза. Для улучшения гемостаза перед наложением однорядного шва, обычно производят перевязку кровеносных сосудов в подслизистом слое.
При наложении шва Матешука хирург прошивает круглой иглой стенку кишки через подслизистый и мышечный слой и серозную оболочку изнутри кнаружи (подслизистая-сероза), а затем снаружи внутрь (сероза-подслизистая). Вкол и выкол проводят между слизистой и подслизистым слоем. Ассистент погружает края кишки в просвет, и узел завязывается изнутри, т.е. он обращен в просвет кишки. Последовательно после наложения очередного шва срезаются лигатуры с предыдущего, при этом необходимо тщательное погружение слизистой оболочки внутрь для адаптации краев соустья.
ДОСТУП К ПРОСТРАНСТВУ ПАРОНА - ПИРОГОВА.
Вскрытие пространства Парона-Пирогова производится при флегмонах предплечья, тендовагинитах I и V пальцев и глубоких флегмонах ладони.
Это глубокое клетчаточное пространство расположено в передней области нижней трети предплечья между третьим и четвертым слоями мышц передней группы. Оно ограничено спереди сухожилиями m. flexor digitorum profundus ef m.flexor pollicis longus, а сзади m. pronator guadratus et membrana interossea.
При вскрытии пространства Парона-Пирогова применяют локтевой или лучевой доступы, при этом обязательно выполняют два разреза для сквозного дренирования и лучшего оттока гноя.
Лучевой доступ.
Продольный разрез длиной 8 10 см кожи и подкожной клетчатки делают по лучевому краю предплечья, кнаружи от a. radialis, начиная на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Поверхностную ветвь лучевого нерва с подкожной веной оттягивают кзади и по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию кнаружи от лучевой артерии. Сухожилие плечелучевой мышцы после отсечения части волокон ее от лучевой кости оттягивается кпереди. При этом обнажается длинный сгибатель большого пальца, кзади от которого проникают в клетчаточное пространство Пирогова. После удаления гноя, корнцанг проводят позади длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев до локтевой стороны предплечья. Корнцангом выпячивают мягкие ткани между локтевым сгибателем запястья и локтевой костью и рассекают кожу и собственную фасцию, делая разрез длиной 6-8 см. Корнцангом захватывают резиновый и марлевый дренажи и обратным движением, удаляя корнцанг из раны, производят сквозное дренирование.
Локтевой доступ.
Выполняют продольный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см, начиная на 2 см выше шиловидного отростка локтевой кости. В нижнем углу раны берут на крючок тыльную ветвь локтевого нерва, во избежание повреждения его, и по желобоватому зонду вдоль края локтевой кости рассекают собственную фасцию. После обнажения локтевого сгибателя запястья, его волокна в верхней части отсекают от локтевой кости, а затем вместе с глубоким сгибателем пальцев отводят кпереди и проникают в пространство Пирогова. После удаления гноя в пространство вводят корнцанг и, проводя его позади глубокого сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца и плечелучевой мышцы, выпячивают мягкие ткани с лучевой стороны. По корнцангу рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию по наружному краю плечелучевой мышцы длиной 6-8 см. Корнцангом захватывают резиновый и марлевый дренажи и обратным движением корнцанг удаляют, осуществляя сквозное дренирование.
РЕВИЗИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
Осмотр органов брюшной полости производится, а строгой последовательности тщательно и методично для обнаружения повреждения внутренних органов при травмах живота, выяснения источника заболевания при остром животе и решения вопроса об операбельности при злокачественных опухолях. Обычно выполняют срединную лапаротомию.
При наличии в брюшной полости крови в первую очередь осматривают паренхиматозные органы: печень, селезенку и поджелудочную железу. При наличии в брюшной полости содержимого желудка или кишечника в первую очередь осматривают полые органы, начиная от кардии желудка до прямой кишки. Заканчивают ревизию осмотром органов малого таза и забрюшинного пространства. При подозрении на злокачественные новообразования тщательно обследуют состояние регионарных лимфоузлов, выясняют наличие прорастания опухоли в соседние органы и метастазов, а также распространении опухоли на брюшине.
Обследование паренхимотозных органов начинают с печени. Осмотру доступен передний край печени, а нижняя поверхность ее хорошо видна после отведения поперечно ободочной кишки книзу. При этом тщательно осматривают целостность или повреждения желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. Рукой, заведенной в правое подреберье под купол диафрагмы, обследуют диафрагмальную поверхность печени, иногда для лучшей ревизии рассекают серповидную связку печени.
Чтобы осмотреть нижний полюс селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки книзу. Рукой, заведенной в левое подреберье, пальпаторно определяют наличие повреждений других отделов селезенки.
Наиболее трудным для обследования является поджелудочная железа. Хирургические доступы к panсreas и в сальниковую сумку идентичны. Оптимальным хирургическим доступом к этому органу служит рассечение желудочно-ободочной связки слева. lig. gastrocolicum нельзя рассекать справа, так как справа она тесно спаяна с mesocolon transversum, в толще которой лежит ствол средней ободочной артерии (a. colica media). Поэтому рассечение желудочно-ободочной связки справа приведет к повреждению a. colica media, что повлечет за собой некроз всей поперечно-ободочной кишки, питающейся этой артерией. Во-вторых, при рассечении lig. gastrocolica справа мы попадаем в нижний этаж брюшной полости, а не в сальниковую сумку.
Реже для доступа к pancreas и в сальниковую сумку применяют рассечение брыжейки поперечно-ободочной кишки (mesocolon transversum) в безсосудистой зоне слева (под дугой Риолана).
Самым мало информативным и редко применяемым доступом является рассечение печеночно-желудочной связки (lig. hepato-gastricum).
При осмотре полых органов вначале ревизируют переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю и горизонтальную части двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку слева.
Затем осматривают остальные отделы двенадцатиперстной кишки. Для этого пользуются приемом Петрова-Хундадзе: рассекают париетальную брюшину в правом боковом канале, около восходящей ободочной кишки, после чего эту кишку отводят медиально и осматривают нисходящую, горизонтальную и восходящую части двенадцатиперстной кишки.
Приступают к ревизии тонкой кишки. Сначала находят flexura duodeno-ejeunalis. Для этого пользуются приемом Губарева: в левую руку берут поперечно-ободочную кишку с большим сальником и отводят их кпереди и вверх, по натянутой брыжейке поперечно-ободочной кишки левой рукой скользят до позвоночника и соскальзывают влево, где и находится двенадцатиперстно-тощий изгиб. Осматривают карман Трейца, здесь могут образовываться грыжи Трейца и ущемление петли тонкой кишки в этом кармане. Затем последовательно и методично ревизируют тощую и подвздошную кишку. Для этого каждую петлю тонкой кишки последовательно «перебирают» большими и указательными пальцами обеих рук, внимательно осматривая каждую петлю кишки с обеих сторон. При наличии патологии в каком-либо месте, этот участок кишки заворачивают салфеткой и накладывают эластический жом, а ревизию продолжают, чтобы определить полный объем оперативного вмешательства. При осмотре подвздошной кишки обращают внимание на наличие дивертикула Меккеля.
Далее ревизируют толстую кишку. Осмотр начинают с илео-цекального угла. Здесь осматривают аппендикс, и позади-слепокишечный, верхний и нижний илеоцекальные карманы. Затем последовательно и методично осматривают слепую и восходящую ободочную кишки, тщательно ревизируют правый (печеночный) изгиб ободочной кишки, поперечно-ободочную кишку и левы (селезеночный) изгиб ободочной кишки, затем нисходящую ободочную и сигмовидную кишки, обращая внимание на межсигмовидный карман. Заканчивают ревизию толстой кишки осмотром верхнего отдела прямой кишки.
Затем осматривают мочевой пузырь. У женщин ревизируют матку с придатками. Заканчивают ревизию брюшной полости осмотром контуров правой и левой почек.
Только после ревизии определяют объем оперативного вмешательства, и приступают к выполнению необходимых операций.
ОБКЛАДЫВАНИЕ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ.
Широко обрабатывается операционное поле (можно по Филончикову). При обработке операционного поля антисептиком чаще всего используют корнцанг, в который зажата стерильная марлевая салфетка. Обработка производится методично всегда сверху вниз и последовательно латеральнее и медиальнее от предполагаемого рассечения кожи.
Для отграничения операционного поля применяют стерильные простыни или пеленки. Операционная сестра разворачивает пеленку и складывает так, чтобы небольшая часть ее (10-15 см) была подвернута вдоль и прилегала к телу. Хирург и операционная сестра держат пеленку за 4 угла, затем, располагая ее вдоль туловища больного, отграничивают операционное поле, сначала опустив свободный край пеленки, а затем - укладываемый на больного. При этом нельзя касаться руками не стерильных участков. С другой стороны от больного пеленку укладывают сестра и ассистент - опять вдоль туловища больного и, чтобы край пеленки был подвернут к телу больного. Затем укладывают пеленки, ограничивая операционное поле снизу и сверху, чтобы оно было чуть длиннее предполагаемого разреза и шириной 10 - 15 см.
Для фиксации стерильного белья при обкладывании операционного поля применяют бельевые клеммы Брелока или бельевые цапки Бакхауза. Для этого в каждом из 4 углов операционного поля накладывается бельевая цапка выпуклостью наружу и изгибом к телу, фиксируя обе пеленки. Иногда (только при общем обезболивании, а также на собачке) цапка фиксирует пеленки к коже, чтобы избежать соскальзывания их с тела больного. Бельевые цапки или клеммы при этом прячутся под края стерильных пеленок.