Соматическое исследование
Кожные покровы бледно-розового цвета, нормальной влажности, на коже левого предплечья на медиальной стороне имеются бледные линейные застарелые рубцы – по словам больного появились в результате бритвенных самопорезов. Слизистые бледно-розовые , умеренно влажные. Тургор кожи снижен. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, дыхательные движения симметричны. Частота дыхания 20\мин. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренный по силе, площади, резистентности и высоте. Границы относительной тупости сердца в норме. При аускультации тоны сердца в пределах нормы, ритмичные. АД – 110\70 мм рт. ст. ЧСС – 80 уд\мин. Живот мягкий, безболезненный, в дыхании участвует. Состояние эндокринных желез без особенностей.
Неврологический статус
Реакция зрачков на свет живая, одинакова с обеих сторон, анизокории нет, нистагм не обнаружен, конвергенция сохранена, поля зрения не сужены, движение глазных яблок в полном объёме. Глазные щели D=S
Углы рта симметричны, носогубные складки D=S, мимика сохранена. Язык по средней линии, глотание не нарушено. Черепно-мозговые нервы без патологии.
Объём активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноимённых суставах амплитуды движения одинаковы. Тонус мышц нормальный.
Нарушений температурной, болевой и тактильной чувствительности не обнаружено.
Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. В позе Ромберга больной неустойчив.
Отмечается небольшой тремор верхних конечностей. Пальце-носовая, пяточно-коленную пробу выполняет свободно.
Слух нормальный. Речь средней громкости.
Психический статус
Сознание ясное. Ориентация больного во времени, пространстве, собственной личности сохранена. Больной отчетливо представляет место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает дату.
Настроение повышено, с оттенком беспечности, благополучия.
Темп речи медленный, голос тихий невнятный. Речь больной обеднена, постоянно употребляет в связке предложений нецензурные выражения, ответы на вопросы развёрнуты, но после долгой паузы или после повторения ранее заданного вопроса. В речи также часто отмечались частые соскальзывания особенно в конце разговора, которое имело вид «ответов мимо». На вопрос: “ Как вы попали в больницу” отвечает:”я убил человека”, не связанно с данной ситуацией (убийство было 18 лет тому назад). Выявлены признаки истощаемости внимания, после 20-30 минут беседы устаёт, начинает путаться в ответах. При беседе выявляется патологическая прикованность больной к собственным переживания. При ответе на вопросы постоянно отвлекался на тему совершенного им убийство. Мимика живая, жестикуляции практически нет, при разговоре сидит в одной и той же позе: голову облокотив на руку.
Интеллект снижен. При сборе анамнеза больной не употребляет общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касаются только бытовых, домашних проблем, поверхностны, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.
Свою память оценивает, как хорошую, отчетливо называет даты своей жизни. Свое состояние характеризует, как “хорошее”, на момент курации жалуется на постоянное чувство “взгляда на себе”. К своему состоянию относится критически, понимает, почему он находится в больнице.
Больной неопрятен в одежде и прическе. В планах на будущее указывает развод с женой. Склонности к суицидальным мыслям не выявлено. В разговоре участвует активно, отвечает на поставленные вопросы охотно, задает вопросы. Активно проявляет интерес к беседе и при случайной встрече с ним в коридоре просит с ним поговорить, спрашивая, когда будет курация вновь.