Амбулаторные бланки / f083

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 083/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

(для представления в Госавтоинспекцию)

Фамилия _________________________________________________________

Имя __________________ Отчество __________________ Возраст ______

Местожительство _________________________________________________

Место работы ____________________________________________________

Проходил медицинское освидетельствование ________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.

2. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения

максимального веса и автобусами без ограничения вместимости

пассажиров (категории "В", "С", "Д", "Е").

3. Годен (негоден) к управлению индивидуальным автомобилем

категории "В" без права работы по найму.

4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.

5. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером

(категории "А").

6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.

7. Годен (негоден) к управлению мопедом.

(ненужное зачеркнуть)

Срок годности справки ___________________

Место для фото- Председатель комиссии _________________

карточки, печать (подпись)

медицинской комиссии Секретарь _____________________________

(подпись)

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5