Амбулаторные бланки / f087
.doc
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 087/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
КНИГА
записи работы старшего юрисконсульта,
юрисконсульта учреждений здравоохранения
за ____________________________ м-ц 19... г.
|
№ п/п |
Обращение: первичное, повторное |
Фамилия, имя, отчество |
Возраст |
Адрес или место работы |
Семейное положение |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
продолжение
|
Имеет детей |
Причина обращения |
Вид оказанной помощи |
Дата подготовки материала по возбуждению дела |
Результаты рассмотрения |
Примечание |
|
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4 – 96 страниц