Лабораторные бланки / f201
.doc
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Медицинская документация
Форма № 201/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория ________________________
НАПРАВЛЕНИЕ
на гематологический, общеклинический анализ №
"..." ________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ____
Учреждение ________________________ отделение ____________________
палата _________ участок ___________ медицинская карта № _________
Диагноз __________________________________________________________
|
Нужное отметить (вписать) |
|
КРОВИ:
|
|
|
|
|
|||
|---|---|---|---|---|---|---|
|
Общий анализ <*> |
|
Ретикулоциты |
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
Нb |
|
Диаметр эритроцитов |
|
|||
|
|
|
|
||||
|
РОЭ |
|
Осмотическая |
|
|||
|
|
|
|
резистентность |
|
||
|
Эритроциты |
|
эритроцитов |
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
Лейкоциты |
|
Гистиоциты |
|
|||
|
Дифференциальный |
|
|
___________________ |
|
|
|
подсчет лейкоцитов |
|
||||
|
|
|
|
___________________ |
|
|
|
Время кровотечения |
|
||||
|
|
|
|
|||
|
Время свертывания |
|
||||
|
|
|
|
|||
|
Тромбоциты |
|
||||
МОЧИ:
|
|
|
|
|
|
|---|---|---|---|---|
|
Общий анализ <*> |
|
Осадок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глюкоза |
|
Уропепсин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ацетон |
|
Паропротеины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По Зимницкому |
|
___________________ |
|
|
|
|
|
|
Количество форменных |
|
|
альфа-амилаза |
|
элементов: |
|
|
|
|
|
|
по Аддис-Каковскому |
|
|
Желчные пигменты |
|
|
||
|
|
|
|
Амбурже |
|
|
Уробилин |
|
|
||
|
|
|
|
Нечипоренко |
|
|
Хлориды |
|
|
||
|
|
Активные лейкоциты |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
__________________ |
|
___________________ |
|
|
<*> - Принятая в лечебно-профилактическом учреждении констелляция.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
обор. сторона ф. № 201/у
КАЛА:
|
|
|
|
|
||
|---|---|---|---|---|---|
|
Общий анализ <*> |
|
Патогенные простейшие |
|
||
|
|
|
|
|||
|
Скрытая кровь |
|
|
|||
|
|
|
|
_____________________ |
|
|
|
Стеркобилин |
|
||||
|
|
|
|
|
||
|
Яйца глистов |
|
_____________________ |
|
||
МОКРОТЫ:
|
|
|
|
|
|
|---|---|---|---|---|
|
Общий анализ <*> |
|
Клетки с гемосидерином |
|
|
|
Микобактерии |
|
|
|
|
|
туберкулеза |
|
______________________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эластичные волокна |
|
_____________________ |
|
|
|
Элементы |
|
|
|
||||||
|
бронхиальной астмы |
|
______________________ |
|
||||||
|
|
|
|
|||||||
|
Дуоденального содержимого |
|
||||||||
|
|
|
|
|||||||
|
Желудочного содержимого |
|
||||||||
|
|
|
|
|||||||
|
Спинномозговой жидкости |
|
||||||||
|
|
|
|
|||||||
|
Плевральной жидкости |
|
||||||||
|
|
|
|
|||||||
|
Асцитической жидкости |
|
||||||||
|
|
|
|
|||||||
|
Синовиальной жидкости |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
__________________ |
|
___________________ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
__________________ |
|
___________________ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
__________________ |
|
___________________ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
__________________ |
|
___________________ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
__________________ |
|
___________________ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
__________________ |
|
___________________ |
|
||||||
Подпись врача ___________________
<*> - Принятая в лечебно-профилактическом учреждении констелляция.