Лабораторные бланки / f200

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Медицинская документация

Форма № 200/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

НАПРАВЛЕНИЕ НА АНАЛИЗ № _____

"..." ________________________ 19 . . г.

дата взятия биоматериала

В лабораторию ____________________________________________________

Фамилия, И., О. __________________________________________________

Возраст __________ Учреждение ____________________________________

отделение ________________

Палата ________ участок ____________ медицинская карта № _________

Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________

Исследовать (указать консервант) _________________________________

(нужное вписать)

__________________________________________________________________

Подпись врача _________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А6