Лабораторные бланки / f203

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Медицинская документация

Форма № 203/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

Лаборатория ___________________

НАПРАВЛЕНИЕ № _____

на цитологическое исследование и результат исследования

"..." ________________________ 19 . . г.

дата взятия биоматериала

В лабораторию ____________________________________________________

Фамилия, И., О. __________________________________________________

Возраст __________ Учреждение ____________________________________

____________________ отделение ___________________________________

палата _______________ участок _________________________

медицинская карта № ____________

Анамнез и клинические данные _____________________________________

__________________________________________________________________

Клинический диагноз_______________________________________________

Направляемый материал (препараты, жидкость, отделяемое, пунктат и т.д.)

и его количество _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Локализация и характер процесса (опухолевидное образование, свищ, язвенная

поверхность и т.д.) ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Методика получения материала (пункция, соскоб, отпечатки,

мазки-отпечатки) _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

оборотная сторона ф. № 203/у

Результат цитологического исследования № _____ от "..." ___________ 19 . . г.

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

и т.д. до конца страницы

"..." ___________________ 19 . . г.

дата выдачи анализа

Подпись __________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5