Схема ориентировочной основы действий
Определите стандартные отведения на ЭКГ.
Стандартные двухполюсные отведения фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости тела – на конечностях.
Регистрация осуществляется при следующем попарном подключении электродов к разным полюсам гальванометра (положительному и отрицательному):
стандартное отведение – правая рука (–) и левая рука (+);
стандартное отведение – правая рука (–) и левая нога (+);
стандартное отведение – левая рука (–) и левая нога (+).
В отведении регистрируются потенциалы левых отделов сердца (левого предсердия и левого желудочка).
В отведении регистрируются потенциалы правых отделов сердца (правого предсердия и правого желудочка).
отведение является суммационным.
Определите усиленные однополюсные отведения от конечностей.
Усиленные однополюсные отведения от конечностей регистрируют разность потенциалов между точкой на одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей. В качестве отрицательного электрода используют объединенный электрод Гольдберга, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей.
Существует три однополюсных отведения от конечностей:
aVL – усиленное однополюсное отведение от левой руки, регистрирует потенциалы левых отделов сердца, тождественностандартному отведению;
aVF – усиленное однополюсное отведение от левой ноги, регистрирует потенциалы правых отделов сердца, тождественностандартному отведению;
aVR – усиленное однополюсное отведение от правой руки.
Усиленные однополюсные отведения от конечностей обозначаются тремя первыми буквами английских слов:
«a» – augmented (усиленный);
«V» – voltage (потенциал);
«R» –right(правый);
«L» –left(левый);
«F» – foot (нога).
Определите грудные отведения на ЭКГ.
Грудные однополюсные отведения регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенной точке на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона, который образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю.
Используют 6 грудных отведений, которые обозначают буквой V (потенциал):
отведение V1– активный электрод установлен вIVмежреберье по правому краю грудины;
отведение V2– активный электрод установлен вIVмежреберье по левому краю грудины;
отведение V3– активный электрод установлен между V2и V4, примерно на уровнеIVребра по левой парастернальной линии;
отведение V4– активный электрод установлен вVмежреберье по левой срединно-ключичной линии;
отведение V5– активный электрод расположен на левой передней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электрод V4;
отведение V6– активный электрод расположен на левой срединно-подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V4и V5;
В отведении V1фиксируются изменения в правом желудочке и задней стенке левого желудочка, в V2–V3– изменения в межжелудочковой перегородке, в V4– изменения в области верхушки, в V5–V6– изменения в передне-боковой стенке левого желудочка.
Установите наличие калибровки на ЭКГ.
Перед записью ЭКГ производится усиление электрического сигнала с помощью подачи на гальванометр стандартного калибровочного напряжения в 1 mV. При этом происходит отклонение гальванометра и регистрирующей системы на 10 мм, что на ЭКГ определяется как калибровочный милливольт, без наличия которого невозможна оценка амплитуды зубцов ЭКГ. Поэтому перед анализом ЭКГ необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10 мм.
Определите скорость движения бумаги.
ЭКГ регистрируют при скорости движения бумаги 50 мм в секунду, при этом 1 мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02 сек., 5 мм – 0,1 сек., 10 мм – 0,2 сек., 50 мм – 1,0 сек.
При необходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма, используют меньшую скорость (25 мм в секунду), при этом 1 мм ленты соответствует временному интервалу 0,04 сек., 5 мм – 0,2 сек., 10 мм – 0,4 сек.
Найдите и оцените зубец Р.
Зубец Р – предсердный комплекс, отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий.
Продолжительность зубца Р не превышает 0,1 сек., а его амплитуда – 1,5–2,5 мм.
В норме зубец Р всегда положительный в ,,aVF, V2–V6отведениях.
Зубец Р всегда отрицательный в отведении aVR.
В отведениях ,aVL, V1зубец Р может быть положительным, двухфазным, а в отведениях,aVL – даже отрицательным.
Определите интервал PQ.
Интервал PQ измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS (зубца Q). Он отражает время прохождения импульса от синусового узла по предсердиям (зубец Р), по атриовентрикулярному соединению (сегмент PQ или PR) до миокарда желудочков. Сегмент PQ измеряется от конца зубца Р до начала зубца Q или R.
Длительность интервала РQ составляет 0,12–0,20 сек.
Интервал РQ удлиняется при:
– внутрипредсердной блокаде (ширина зубца Р более 0,1 сек.);
– атриовентрикулярной блокаде (удлинение сегмента РQ).
Интервал РQ укорачивается при тахикардии.
Определите желудочковый комплекс QRST.
Желудочковый комплекс QRST отражает процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS–T и зубец Т) возбуждения, распространяющегося по миокарду желудочков. Если амплитуда зубцов комплекса QRS более 5 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита (Q, R, S), если меньше 5 мм – строчными буквами (q, r, s).
Найдите и оцените зубец Q.
Зубец Q – отрицательный зубец комплекса QRS, предшествует зубцу R, регистрируется в период возбуждения межжелудочковой перегородки.
В норме зубец Q (q) может быть зарегистрирован в отведениях ,,, в усиленных однополюсных отведениях от конечностей (aVL,aVF,aVR), в грудных отведениях V4–V6.
Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает 1/4 высоты зубца R, а его продолжительность (ширина) – 0,03 сек.
В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или комплекс QS.
Регистрация зубца Qдаже малой амплитуды в отведениях V1, V3говорит о наличии патологии.
Найдите и оцените зубец R.
Зубцом R называют любой положительный зубец, входящий в состав комплекса QRS. Ему предшествует отрицательный зубец Q. Отрицательный зубец, следующий за зубцом R, обозначают буквой S (s). Если имеется несколько положительных зубцов R, их обозначают как R, R, Rи т.д. при амплитуде более 5 мм, как r, r, rи т.д. при амплитуде менее 5 мм (или как rR, rRr). Если на ЭКГ зубец R отсутствует, желудочковый комплекс обозначают как QS. Зубец R обусловлен возбуждением желудочков.
Время распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда правого и левого желудочков называют временем активации желудочков (ВАК). Его определяют, измеряя интервал от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) до перпендикуляра, опущенного от вершины зубца R в отведении V1(правый желудочек) и в отведении V6(левый желудочек).
В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных отведениях (,,), а также в усиленных отведениях (aVL,aVF). В отведенииaVR зубец R отсутствует.
Амплитуда зубца R в стандартных (,,) и усиленных отведениях (aVL,aVF) обусловлена расположением электрической оси сердца. Она не превышает 20 мм в,,отведениях и 25 мм в грудных отведениях.
В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V1до V4, а затем уменьшается в V5и V6. Иногда зубец r в V1отсутствует.
Время активации правого желудочка в V1не превышает 0,03 сек., левого желудочка в V6– 0,05 сек.
Найдите и оцените зубец S.
Наличие зубца S в целом обусловлено конечным возбуждением основания левого желудочка.
У здорового человека амплитуда зубца S в различных отведениях колеблется в широких пределах, но не превышает 20 мм. В стандартных и усиленных отведениях от конечностей он регистрируется не всегда. Его присутствие и величина в этих отведениях связаны с расположением электрической оси сердца.
Наибольшая глубина зубца S регистрируется в грудных отведениях V1, V2, затем зубец S постепенно уменьшается от V1–V2 до V4, а в отведениях V5–V6 он имеет малую амплитуду или отсутствует совсем.
В норме в грудных отведениях наблюдается постепенное (от V1к V4) увеличение высоты зубца R и уменьшение амплитуды зубца S. Отведение, в котором амплитуды зубцов R и S равны (чаще V3), называется переходной зоной.
Максимальная продолжительность желудочкового комплекса QRS – 0,1 сек.
Определите сегмент ST, его изоэлектричность.
Сегмент ST – это отрезок между концом комплекса QRS и началом зубца Т. При отсутствии зубца S его обозначают как сегмент R–ST. Сегмент ST соответствует периоду, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением.
Сегмент ST у здорового человека в стандартных (,,) и усиленных (aVL,aVF) отведениях от конечностей расположен на изоэлектрической линии. Возможные его отклонения от нее вверх или вниз не превышают 0,5–1 мм.
В норме в грудных отведениях V1–V3может наблюдаться небольшое смещение ST вверх от изолинии (не более 2 мм), а в отведениях V4, V5, V6– вниз (не более 0,5 мм).
Найдите и охарактеризуйте зубец Т.
Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. Он начинается на изолинии, где в него непосредственно переходит сегмент ST.
В норме зубец Т всегда положительный в отведениях ,,aVF, V2–V6, причем зубец Т вотведении больше зубца Т вотведении, а зубец Т в V6больше зубца Т в V1.
В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный.
В отведениях ,aVL, V1зубец Т может быть положительным, двухфазным и отрицательным.
В грудных отведениях амплитуда зубца Т в норме нарастает от V1до V4. В отведениях V5, V6зубец Т меньше, чем в V4.
В норме зубец Т не должен превышать амплитуду соответствующего зубца R.
Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей , , , aVL, aVF у здорового человека не превышает 5–6 мм, а в грудных отведениях – 15–17 мм. Продолжительность зубца Т колеблется от 0,16 до 0,24 сек.
Определите интервал QT (QRST), дайте его характеристику.
Интервал QT – это электрическая систола желудочков, время в секундах от начала комплекса QRS до конца зубца Т.
Продолжительность интервала QT определяется по формуле Базетта:
QT = К квадратный корень из R–R,
где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R–R – длительность одного сердечного цикла.
Продолжительность интервала QT зависит от пола, числа сердечных сокращений (чем выше частота ритма, тем короче интервал). В норме QT составляет 0,30–0,44 секунды.
Запомните последовательность расшифровки ЭКГ.
. Определение вольтажа ЭКГ.
. Анализ сердечного ритма и проводимости:
1) оценка регулярности сердечных сокращений;
2) подсчет числа сердечных сокращений;
3) определение источника возбуждения;
4) оценка функции проводимости.
. Определение электрической оси сердца.
V. Оценка предсердного зубца Р.
V. Оценка желудочкового комплекса QRST:
1) оценка комплекса QRS;
2) оценка сегмента ST;
3) оценка зубца Т;
4) оценка интервала QT.
V. Электрокардиографическое заключение.
Определите вольтаж ЭКГ.
Для определения вольтажа суммируют амплитуду зубцов R в стандартных отведениях (R + R + R). В норме эта сумма равна 15 мм и более. Если сумма амплитуд менее 15 мм, а также если амплитуда самого высокого зубца R не превышает 5 мм в,,отведениях, то вольтаж ЭКГ считается сниженным.
Оцените регулярность сердечных сокращений.
Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов RR. Для этого измеряют расстояние между вершинами зубцов R или S, последовательно записанных на ЭКГ сердечных циклов.
Ритм правильный (регулярный), если показатели продолжительности интервалов RR одинаковы или отличаются друг от друга не более чем на 0,1 сек. Если эта разница составляет более 0,1 сек., ритм неправильный (нерегулярный).
Неправильный сердечный ритм (аритмия) наблюдается при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии, блокадах.
Произведите подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС).
При правильном ритме ЧСС определяют по формуле:
,
где 60 – число секунд в минуте,
(RR) – расстояние между двумя зубцами R в мм.
Пример:RR = 30 мм. 300,02 = 0,6 сек. (продолжительность одного сердечного цикла). 60 сек.:0,6 сек. = 100 в минуту.
При неправильном ритме во отведении ЭКГ записывают 3–4 сек. При скорости движения бумаги 50 мм/сек. это время соответствует отрезку ЭКГ длиной 15–20 см. Затем подсчитывают число желудочковых комплексов QRS, зарегистрированных за 3 секунды (15 см бумажной ленты). Полученный результат умножают на 20.
При неправильном ритме можно ограничиться определением минимального и максимального ЧСС по формуле, приведенной выше. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала RR, а максимальное ЧСС – по наименьшему интервалу RR.
У здорового человека в покое ЧСС составляет 60–90 в минуту. При ЧСС более 90 в минуту говорят о тахикардии, а при ЧСС менее 60 – о брадикардии.
Определите источник сердечного ритма.
В норме источником возбуждения (или водителем ритма) является синусовый узел. Признаком синусового ритма является наличие во стандартном отведении положительных зубцов Р, предшествующих каждому желудочковому комплексу QRS. Положительный зубец Р также регистрируется в отведениях,aVF, V4–V6.
При отсутствии этих признаков ритм несинусовый. Варианты несинусового ритма:
– предсердный (источник возбуждения располагается в нижних отделах предсердий);
– ритм из атриовентрикулярного соединения;
– желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы;
– мерцательная аритмия.
Предсердные ритмы (из нижних отделов предсердий) характеризуются наличием отрицательных зубцов Р в ,отведениях и следующих за ними неизмененных комплексов QRS.
Ритмы из атриовентрикулярного соединения характеризуются:
– отсутствием на ЭКГ зубца Р либо
– наличием отрицательного зубца Р после неизмененного комплекса QRS.
Желудочковый ритм характеризуется:
– медленным желудочковым ритмом (менее 40 в минуту);
– наличием расширенных и деформированных комплексов QRS;
– наличием положительных зубцов Р с частотой функционирования синусового узла (60–90 в минуту);
– отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов Р.
Оцените функцию проводимости.
Длительность зубца Р характеризует скорость проведения импульса по предсердиям.
Продолжительность интервала РQ свидетельствует о скорости проведения импульса по атриовентрикулярному соединению.
Длительность желудочкового комплекса QRS указывает на время проведения возбуждения по желудочкам.
Время активации желудочков в грудных отведениях V1и V6характеризует длительность прохождения импульса от эндокарда к эпикарду в правом (V1) и левом (V6) желудочках.
Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов свидетельствует о нарушении проводимости по предсердиям (зубец Р), атриовентрикулярному соединению (интервал РQ) или желудочкам (комплекс QRS, время активации желудочков).
Определите электрическую ось сердца.
Электрическая ось сердца (ЭОС) определяется по соотношению зубцов R и S в стандартных отведениях.
Нормальное положение ЭОС: R > R > R.
Вертикальное положение ЭОС: R= R; R= R > R.
Горизонтальное положение ЭОС: R > R > R; RaVF > SaVF.
Отклонение ЭОС влево: R > R > R; SaVF > RaVF.
Отклонение ЭОС вправо: R > R > R; S > R; SaVL > RaVL.
Выявите наличие признаков гипертрофии предсердий, желудочков.
Гипертрофия – увеличение массы сердечной мышцы как компенсаторная приспособительная реакция миокарда в ответ на повышенную нагрузку, которую испытывает тот или иной отдел сердца при наличии клапанных поражений (стеноза или недостаточности) или при повышении давления в малом или большом круге кровообращения.
При гипертрофии любого отдела сердца увеличивается его электрическая активность, замедляется проводимость по нему электрического импульса, появляются ишемические, дистрофические, метаболические, склеротические изменения в гипертрофированной мышце. Все перечисленные нарушения отражаются на ЭКГ.
Проанализируйте ЭКГ и выявите признаки гипертрофии правого предсердия.
В отведениях , , aVF зубцы Р высокоамплитудные (более 2,5 мм), с заостренной вершиной. Длительность их не превышает 0,1 сек. В отведениях V1, V2 увеличивается положительная фаза зубца Р.
Признаки гипертрофии правого предсердия регистрируются при:
– хронических заболеваниях легких, когда повышается давление в малом круге кровообращения, в связи с чем предсердный комплекс при гипертрофии правого предсердия называют «Р‑pulmonale», а гипертрофированные правые отделы сердца – «хроническим легочным сердцем»;
– стенозе правого атриовентикулярного отверстия;
– врожденных пороках сердца (незаращение межжелудочковой перегородки);
– тромбоэмболии в системе легочной артерии.
Выявите признаки гипертрофии левого предсердия.
В отведениях ,,aVL, V5, V6зубец Р широкий (более 0,1 сек.), раздвоенный (двугорбый). Высота его не увеличена или увеличена незначительно.
В отведении V1 (реже V2) увеличиваются амплитуда и продолжительность второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р.
Признаки гипертрофии левого предсердия регистрируются при:
– митральных пороках сердца (при недостаточности митрального клапана, чаще при митральном стенозе), в связи с чем предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии левого предсердия называют «Р‑mitrale»;
– повышении давления в большом круге кровообращения и возрастании нагрузки на левые отделы сердца у больных с аортальными пороками, гипертонической болезнью, при относительной недостаточности митрального клапана.
Проанализируйте ЭКГ и выявите признаки гипертрофии левого желудочка.
К признакам гипертрофии левого желудочка относятся:
– увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях: R в V5, V6 > R в V4или R в V5, V6= R в V4;
– R в V5, V6 > 25 мм или R в V5, V6 + S в V1, V2 > 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и > 45 мм (на ЭКГ молодых людей);
– глубокий зубец S в V1, V2;
– возможно некоторое увеличение ширины комплекса QRS в V5, V6(до 0,1–0,11 сек.);
– увеличение времени активации желудочка в V6(более 0,05 сек.);
– отклонение ЭОС влево: R > R > R, SaVF > RaVF, при этом R в V > 15 мм, RaVL > 11 мм или R + S > 25 мм;
– смещение переходной зоны (R = S) вправо, в отведение V2;
– при выраженной гипертрофии и формировании дистрофии миокарда смещение сегмента ST в V5, V6ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, зубец Т отрицательный, асимметричный.
Заболевания, приводящие к гипертрофии левого желудочка:
– гипертоническая болезнь;
– аортальные пороки сердца;
– недостаточность митрального клапана.
Гипертрофия левого желудочка является компенсаторной у спортсменов, а также у лиц, занимающихся физическим трудом.
Выявите признаки гипертрофии правого желудочка.
К признакам гипертрофии правого желудочка относятся:
– увеличение амплитуды зубца R в V1, V2и амплитуды зубца S в V5, V6; R в V1, V2 > S в V1, V2;
– амплитуда зубца R в V1 > 7 мм или R в V1 + S в V5, V6 > 10,5 мм;
– появление в отведении V1комплекса QRS типа rSR или QR;
– увеличение времени активации желудочка в V1 (более 0,03 сек.);
– отклонение ЭОС вправо: R > R > R;S > R;SaVL > RaVL;
– смещение переходной зоны (R = S) вправо, в отведение V4;
– при выраженной гипертрофии и формировании дистрофии миокарда смещение сегмента ST в V1, V2ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, зубец Т отрицательный, асимметричный.
Заболевания, приводящие к гипертрофии правого желудочка:
– хронические заболевания легких (хроническое легочное сердце);
– митральный стеноз;
– недостаточность трехстворчатого клапана.
Дайте электрокардиографическое заключение.
В заключении следует отметить:
1) источник сердечного ритма (ритм синусовый или несинусовый);
2) регулярность сердечного ритма (ритм правильный или неправильный);
3) число сердечных сокращений (ЧСС);
4) положение электрической оси сердца;
5) наличие четырех ЭКГ‑синдромов:
– нарушений сердечного ритма;
– нарушений проводимости;
– гипертрофии миокарда предсердий, желудочков;
– повреждения миокарда (ишемия, дистрофия, некроз, рубец).
Таблица 9