Вскрытие и формирование кариозной полости

Вскрытие и формирование кариозной полости.

Вскрыть полость зуба - создать то­чечное сообщение кариозной полости и полости зуба либо сформировать доступ к полости зуба в одной точке. К вскрытию полости зуба может привести прогрессирование кариозного процесса. Сообщение кариозной полости с по­лостью зуба можно определить методом зонди­рования.

Раскрыть полость зуба - удалить свод полости зуба для создания доступа к корне­вым каналам. Полость зуба при этом не­льзя расширять и деформировать, но стенки и дно полости зуба должны быть достаточно обозримы. Вскрытие и раскрытие полости зуба каждой группы зубов имеют свои особенности. Чаще всего эти манипуляции производят через кариозную полость. Но иногда возникает необходи­мость в трепанации коронок интактных зубов. Кариозную полость препарируют по всем требованиям. Полость зуба вскрывают шаровидным бором № 1 или тонким кончиком зонда. При этом ощущается чувство «проваливания» в полость зуба.

В резцах и клыках при наличии кариозных полостей на контактных поверхностях (III и IV классы) их переводят на нёбную или язычную поверхность, а затем вскрывают полость зуба. При наличии кариозной полости в пришеечной области или в интактных зубах полость зуба вскрывают с нёбной или язычной поверх­ности. Трепанацию коронки зуба производят с помощью турбинной бормашины алмазным или твердосплавным бором. Коронку трепанируют в центре средней трети ее поверхности. Недопустимо трепанировать резцы с режу­щего края, что может привести к отлому вестибулярной и язычной стенок. Трепанацию интактных коронок боко­вых резцов верхней челюсти производят с нёбной повер­хности в области слепой ямки (fovea caecum). При вскры­тии полости зуба направление бора перпендикулярно к нёбной или язычной поверхности. Затем, при раскрытии полости зуба, направление бора меняют на направление, параллельное оси зуба.

В премолярах верхней челюсти вскрытие полости зуба производят в участке дна кариозной по­лости, расположенном ближе к пульпе. При этом кари­озные полости II класса переводят на жевательную по­верхность. В интактном зубе и при наличии кариозной полости V класса коронку зуба трепанируют в середине фиссуры, направляя бор к более выраженному бугру. Раскрытие полости зуба производят в щечно-нёбном направлении соответственно расположению устьев ка­налов. Учитывается также расположение дна полости зуба, которое находится выше шейки зуба, под десной. Знание этого важно, т. к. нередко создают два отверстия в своде полости зуба и принимают их за устья каналов. Неправильно раскрывать полость зуба в переднезаднем направлении. Это нередко приводит к перфорации кон­тактных стенок зуба.

Второй премоляр верхней челюсти чаще имеет один канал. Вскрытие полости зуба производят в середине фиссуры, а раскрытие - в щечно-нёбном направлении.

Вскрытие зуба в премолярах нижней че­люсти при наличии кариозных полостей производят по аналогии с премолярами верхней челюсти.

При вскрытии полости зуба в интактном первом премоляре нижней челюсти учитывают строение окклюзионной поверхности. На окклюзионной поверхности первого премоляра имеется два бугра, соединенных валиком, по бокам которого располагаются две попе­речные фиссуры (передняя и задняя). Поэтому вскрытие полости зуба производят в середине передней фиссуры, направляя бор ближе к щечному бугру. При раскрытии

полости зуба учитывают наклон коронки в язычную сто­рону по отношению к корню. Игнорирование этого мо­мента может способствовать перфорации язычной стен­ки. Полость зуба в премолярах нижней челюсти имеет округлую форму.

Во вторых премолярах нижней челюсти на окклюзионной поверхности имеется два одинаковых по высо­те бугра, разделенных бороздой. Вскрытие и раскрытие полости зуба производят в середине борозды. Раскрытая полость зуба имеет овальную, округлую форму.

Принцип вскрытия полости зуба в молярах верхней и нижней челюстей при наличии кариоз­ной полости такой же, как и в премолярах.

Вскрытие полости зуба первого моляра верхней челюсти интактного зуба производят в передней фиссуре по направлению к переднему щечному бугру, по возможности не затрагивая валик, соединяющий пере­дний нёбный и задний щечный бугры. При значитель­ном отложении заместительного дентина в полости зуба вскрытие ее можно производить по направлению к на­иболее широкому нёбному каналу. Раскрытие полости зуба производят в щечно-нёбном направлении бора со­ответственно щечным и нёбному устьям каналов.

Наибольшие трудности возникают при вскрытии и раскрытии полости зуба вторых и третьих моляров верхней челюсти. Следует помнить о четырех вариантах строения коронок вторых моляров, которые в отдельных случаях вытягиваются в переднезаднем направлении по аналогии с буграми.

Вскрытие полости зуба интактных нижних моля­ров производят в средней трети продольной фиссуры по направлению к переднему щечному бугру. При обли­терации полости зуба вскрытие ее можно производить в направлении заднего канала. Раскрытие полости зуба нижних моляров производят в переднезаднем направ­лении. Раскрытие полости зуба в щечно-язычном на­правлении является ошибкой.

Последователь­ность действий

- Подготовьте инстру­менты для проведения местной анестезии (аппликационной, инфильтрационной, проводниковой)

- Подготовьте оборудо­вание, инструментарий для работы с твердыми тканями зуба, фантом

- При наличии кариоз­ной полости проведите ее препарирование. В интактном зубе про­ведите формирование доступа к полости зуба

Форма полости каждого из пяти классов имеет свои особенности. В частности, форма полости I класса во многом зависит от препарируемого зуба (премоляр, моляр резец), но чаще всего определяется особенностями тех естественных углублений, в которых происходит разрушение тканей зуба. С учетом сказанного сформированная полость может быть цилиндрической, в виде треугольника четырехугольника, ромба, крестообразной и т. д.

При препарировании кариозной полости на жевательной поверхности больших и малых коренных зубов, как правило, необходимо раскрывать всю фиссуру. При наличии кариозной полости на щечной поверхности моляра (слепая ямка) и в фиссурах жевательной поверхности по­лости могут быть объединены в одну. В случае локализации кариозного поражения в слепых ямках небных поверхностей вторых верхних резцов и щечной поверхности первых нижних больших коренных зубов создаются полости цилиндрической формы.

Форма полости II класса (контактные поверхности малых и больших коренных зубов) может иметь несколько разновидностей. В тех случаях, когда полость локализуется на контактной поверхности и отсутствует соседний зуб (промежуток между зубами обеспечивает хороший доступ к кариозной полости), ее можно формировать без выведения на жевательную поверхность. При наличии рядом стоящий зубов, когда обработка кариозной полости затруднена или вообще невозможна, доступ к ней создается через жевательную поверхность. Алмазным или твердосплавным бором снимают эмаль, а затем и дентин для создания доступа к кариозной полости. В дальнейшем производя препарирование кариозной полости по всем правилам: раскрывают полость, расширяют ее и формируют. Особенностью препарирования полости II класса является создание дополнительной площадки, что необходимо для обеспечения надежной фиксации пломбы. Дополнительная площадка формируется в пределах дентина с площадью ¼ - ¹/₅ всей жевательной поверхности. Дополнитель­ная площадка меньших размеров не обеспечивает фиксации пломбы.

При одновременном поражении кариесом передней и Задней поверхности малых и больших коренных зубов полости контактных поверхностей могут быть соединены общей площадкой, созданной на жевательной поверхности. При создании дополнительной полости ее дно должно быть под прямым углом к дну основной полости. Очень важно, чтобы придесневой край основной полости имел ровную поверхность. Достигается это путем обработ­ки нижнего края бором формы обратного конуса (обратно-конусовидный бор). При наличии гипертрофированного десневого сосочка, который частично заполняет кариозную Волость, прежде чем приступить к препарированию полости, следует провести коррекцию десневого края (убрать разросшийся десневой сосочек).

Формы полости III класса имеют несколько разновид­ностей, что обусловлено локализацией и распространенностью участка поражения. Если поражена контактная повер­хность клыка или резца и имеется хороший доступ к очагу поражения, то полость формируют треугольной формы, что соответствует участку поражения. В тех же случа­ях, когда зубы расположены плотно и доступ к кариозной полости отсутствует, вначале создают доступ. С этой целью с язычной поверхности удаляют эмаль и дентин соответ­ственно очагу поражения, а затем расширяют и формиру­ют полость. Неповрежденную эмаль с губной поверхности при этом необходимо сохранить.

Если в процессе развития кариозного процесса разру­шена не только контактная, но и вестибулярная и языч­ная поверхности, то создаются сообщающиеся полости.

При формировании полостей IV класса, кроме основной полости, сформированной в виде треугольника, создают дополнительную, которая должна занимать не менее 1/4 неб­ной (язычной) поверхности зуба и находиться в пределах дентина.

Полости V класса формируют в виде овала. Важно, чтобы стенка полости и ее дно находились под прямым углом, что достигается применением обратно-ко­нусовидного бора.

В целях улучшения условий для фиксации пломбы в по­лостях III, IV и V классов нередко создаются ретенционные пункты в виде насечек на боковых стенках полости.

Особенности препарирования твердых тканей зуба при пломбировании композитными материалами. Препариро­вание тканей зуба при пломбировании композитными мате­риалами существенно отличается от традиционного пре­парирования по Блеку. Обусловлено это тем, что класси­ческое препарирование подразумевает в основном чисто механическую фиксацию пломбы в полости. Композитные материалы обладают способностью образовывать химическую связь с тканями зуба и прочную механическую связь с эмалью, поэтому нет необходимости в создании ретенционных пунктов, переходов стенок под прямым углом и т. д.

Основным принципом препарирования тканей зуба для проведения реставрации является щадящее препарирование с обязательным удалением размягченного и пигментирован­ного дентина. Важно удалить измененную в цвете эмаль. В обязательном порядке необходимо создать скос (фальц) эмали по всему краю полости под углом 45°. Делается это с целью увеличения адгезии и маскировки линии перехода эмаль — композит. Особенно важен фальц при восстанов­лении фронтальной группы зубов.

Для препарирования тканей зуба и обработки поверх­ности реставраций используют карбидные боры и боры с напылением алмазной крошки различных размеров. Неза­висимо от вида боры некоторых фирм имеют маркировку: черные, синие и зеленые полоски на ножке бора — боры только для препарирования. Боры с красной, желтой и белой полоской на ножке — финишные, применяются для обработки поверхности реставрации.

Препарирование тканей зуба производят турбинным на­конечником с обязательной подачей воды.

Работа турбинными наконечниками без подачи воды не­допустима, так как это приводит к перегреву тканей зуба, быстрому сгоранию алмазного покрытия бора и выходу из строя турбинного наконечника.

Несмотря на то, что манипуляции по удалению изменен­ного дентина кариозной полости при препарировании под композитный материал довольно просты, возникают два обстоятельства, требующие дополнительного вмешательства:

— по мере препарирования и удаления измененного ден­тина обнажаются дентинные канальцы, по которым под­текает дентинная жидкость, ухудшающая условия фиксации композиционного материала к дентину;

— после препарирования дентина на дне полости остают­ся обломки дентина, дентинные опилки, клетки микроорга­низмов — так называемый смазанный слой, «Smaer layer», который также ухудшает условия фиксации композита.

Существует два пути устранения «смазанного слоя»: ме­ханический и химический. В настоящее время предпочтение отдается химическому методу удаления «смазанного слоя» — путем кислотного травления.

Установлено, что при воздействии кислоты происходит растворение «смазанного слоя» и его пробок, а в результате растворения кристаллов гидроксиаппатита освобождаются коллагеновые волокна. Проникновение в эту зону праймера позволяет образовать гибридную зону, которая создает хорошие условия для адгезии композиционного материала.