microgeniya / ч6

И1

Рис. 52. Остеотомия верхней челюсти no Conn-Stock.

лечения не получил широкого распространения из-за опасности некроза отделенного участка кости.

Cohn-Stock (1921) для устранения прогнатии при­менял удаление первых премоляров и иссечение кост­ного клина в направлении от передней носовой оси до j твердого нёба (рис. 52). После этого давлением паль-j цев он отодвигал альвеолярный отросток назад и за-.* креплял в новом положении повязкой.

Рис. 53. Остеотомия верхней челюсти по Spanier,

Следует указать, что при этой операции не исклю­чена возможность повреждения корней зубов при ис-. сечении клина из кости.

Рис. 54. Частичная мобилизация верхней челюсти по Wassmund.

а—остеотомия с вестибулярной поверхности; б — остеотомия с небной поверхности.

Spanier (1932) для исправления прогнатии пред­ложил остеотомию переднего отдела верхней челюсти. Он удалял оба первых премоляра и из стенок лунок иссекал куски кости в виде клиньев. Остеотомию че­люсти он производил по линиям, соединяющим вер­шины клиновидных изъянов кости (рис. 53). Для облегчения остеотомии сначала он делал насечки в кости бором, а заканчивал остеотомию долотом. От­деленный участок кости он немедленно перемещал в новое положение и закреплял шиной.

Анализируя эту методику оперативного лечения прогнатии верхней челюсти, нужно отметить, что остеотомия переднего отдела верхней челюсти по Spanier опасна из-за возможности некроза

Рис. 55. Остеотомия верхней челюсти в два этапа по

Schucharcit. а —первый этап остеотомии; б, в—второй этап остеотомии.

' . 147

перемещаемого участка кости, кровоснабжение кото­рого сохраняется лишь со стороны слизистой обо­лочки дна полости носа.

Для того чтобы уменьшить опасность возникнове­ния некроза кости позднее были предложены другие способы остеотомии верхней челюсти. Так, Wassmund (1935) для предупреждения омертвения перемещае­мой части кости оставлял неотделенным от костной основы участок мягких тканей по средней линии твер­дого нёба (рис. 54, а, б). Остеотомию верхней челюсти он дополнял удалением первых премоляров с резек­цией стенок их лунок.

Wassmund считал, что надлом переднего отдела челюсти и его сдвиг назад на ширину коронки зуба можно произвести и без остеотомии на нёбе. При не­обходимости более значительного перемещения пе­реднего отдела челюсти назад автор применял иссе­чение полосы кости на твердом нёбе. В отличие от Spanier Wassmund отделенный участок кости пере­мещал в новое положение не сразу после операции. Две недели он удерживал отрезок челюсти в старом положении, а потом в течение 3 дней применял меж­челюстное эластическое вытяжение и устанавливал зубы в прикусе. Последующее закрепление было весьма длительным — несколько месяцев.

Schuchardt (1958) предложил двухэтапную остео­томию верхней челюсти. Сначала он удалял с двух сторон по премоляру и после отделения слизистой оболочки нёба через разрез у лунок зубов косо пере­секал твердое нёбо (рис. 55). Через 6 недель Schu­chardt производил второй этап операции: через разрез вдоль верхнего свода преддверия рта он обнажал пе­реднюю поверхность верхней челюсти и делал остео­томию челюсти в направлении от дна лунок к гру­шевидному отверстию. Затем пересекал основание пе­редней носовой ости, давлением пальцев перемещал отделенный участок кости в новое положение и за­креплял его шиной.

Следует отметить, что, несмотря на некоторое усо­вершенствование методов остеотомии верхней челю­сти для исправления прогнатии, эти операции не по­лучили широкого распространения из-за сложности вмешательства, неуверенности в успехе приживление

.148

_Рис^ ₅₆ Схема операции Bichlmayer ' для исправления прогнатии.

перемещенного участка кости и необходимости дли­тельно носить закрепляющие аппараты.

Ранее уже упоминалось, что кость взрослого че­ловека прочная, малоэластичная, поэтому она мед­ленно перестраивается под действием механической тяги ортодонтических аппаратов. В связи с этим раз­ные авторы предложили свои способы хирургических вмешательств, направленные на ослабление прочно­сти кости.

Talbot (1896) первым уменьшил прочность кости перед ортодонтическим лечением прогнатии. Для этого он удалил бором кость между зубами и на нёбе.

Skogsborg (1926) производил рассечение межзуб­ных перегородок. Bichlmayer (1931) иссекал небную стенку лунок шести передних зубов (рис. 56). Во время операции он щипцами передвигал зубы назад, избегая при этом сдвига верхушки корня зуба. После заживления раны во рту Bichlmayer накладывал орто-донтический аппарат — небную дугу. Этот метод по­ложительно оценивают Б. Н. Бынин, А. И. Бетельман (1947).

А. Я. Катц (1935) упростил методику Bichlmayer. Он ограничивался удалением только небной межзуб­ной перегородки, считая, что тонкая небная стенка альвеолы может легко поддаться действию ортодон­тических аппаратов.

149

Несомненный интерес представляет предложение А. Я. Катца (1935) ослаблять прочность кости уда­лением ее «кортикального» слоя в тех участках, где он предполагал производить растяжение и перегиб кости. Этот метод лечения, названный им декорти­кацией кости, он применял при лечении микрогении, прогении и открытого прикуса.

Wassmund (1935) для ослабления прочности кости перед ортодонтическим лечением открытого прикуса применял неполное пересечение шейки суставного от­ростка или тела челюсти, которое допускало сгибание кости, но исключало образование щели между ра­невыми поверхностями и обеспечивало быстрое сра­щение.

Ascher (1955) при лечении прогнатии применял рассечение межзубных перегородок в сочетании с уда­лением небной стенки лунок передних зубов.

К61е (1958) считает, что основное сопротивление действию ортодонтических аппаратов представляет «кортикальная» пластинка челюсти. Поэтому он де­лает фиссурным бором между зубами насечки, кото­рые потом соединяет долотом. Такие борозды он де­лает с небной и щечной поверхностей челюсти (рис. 57).

В связи с тем, что перечисленные авторы сущность предпринимаемых ими оперативных вмешательств видели лишь в ослаблении сопротивляемости кости последующей тяге ортодонтических аппаратов, они накладывали эти аппараты сразу или спустя 2—3 дня после операции. Wassmund накладывал аппарат че­рез 7, а К61е через 8 дней после заживления после­операционных ран во рту. А. А. Лимберг по-новому оценил роль механического повреждения компактного слоя челюсти. Он полагал, что механическое повреж­дение компактного слоя кости должно не только сни­жать ее прочность, но также вызывать в ней изме­нение морфологических и физиологических особенно­стей, ведущих к увеличению пластичности костной ткани челюсти. Поэтому перед ортодонтическим ле­чением А. А. Лимберг рекомендовал долотом удалять компактный слой кости верхней челюсти в виде сплошных полос, располагая их на небной и вестибу-

150

Рис. 57. Кортикотомия верхней челюсти по Kole. а—с вестибулярной поверхности; б —с небной поверхности.

лярной поверхностях альвеолярного отростка над корнями зубов, подлежащих перемещению. Однако последующие наблюдения показали, что не удается удалить компактный слой кости в виде сплошной по­лосы, так как этому мешает выраженное нарушение формы челюсти и неправильное поверхностное распо­ложение корней зубов.

В связи с этим в 1960 г. нами была разработана новая методика оперативных вмешательств на челю­стях для подготовки больных к последующему орто-донтическому лечению, получившая название решет­чатой компактостеотомии.

РЕШЕТЧАТАЯ КОМПАКТОСТЕОТОМИЯ

Суть этой операции заключается во множествен­ном механическом повреждении компактного слоя ко­сти на обширной поверхности в области зубов, подле­жащих перемещению. Оперативное вмешательство на­правлено на снижение прочности кости, качественную перестройку костной ткани и увеличение ее пластич­ности.

Решетчатую компактостеотомию проводят перед ортодонтическим исправлением нарушений прикуса у больных после костнопластического удлинения ниж­ней челюсти при односторонней микрогении. Однако прежде чем описать методику этой операции, целесо­образно более подробно остановиться на изменениях формы зубных дуг, характерных для односторонней

151

микрогении, а также возникающих после костнопла-j стического удлинения нижней челюсти при лечении! микрогении. Как известно, вторичные нарушения фор­мы зубных дуг при односторонней микрогении харак­теризуются: 1) несимметричным сужением с западе-нием верхней челюсти на стороне, противоположной укорочению нижней челюсти; 2) выступанием перед­него отдела верхнечелюстной зубной дуги; 3) укоро­чением альвеолярных отростков обеих челюстей на стороне поражения с отклонением в язычную сторону боковых зубов нижней челюсти.

После же костнопластического удлинения нижней челюсти на протяжении ее тела значительно расши­ряется нижнечелюстная зубная дуга и изменяется по­ложение отрезков челюсти относительно черепа и средней линии лица, что выводит нижние зубы из прикуса.

При перемещении нижней челюсти в здоровую сто­рону в результате оперативных вмешательств на ее ветви расширения нижнечелюстной зубной дуги не происходит, но разобщение зубов также наступает.

Для восстановления прикуса при помощи ортодон-тических мероприятий необходимо: 1) односторонне расширить верхнюю челюсть; 2) сместить назад пе­редний ее отдел; 3) устранить язычное положение зу­бов на стороне укорочения нижней челюсти.

Поставленные задачи следует решать в определен­ной последовательности: сначала произвести расши­рение верхней челюсти, затем осадить назад ее перед­ний отдел и в заключение — исправить нарушенную форму альвеолярного отростка нижней челюсти. Каж­дому из перечисленных этапов ортодонтического ле­чения должна обязательно предшествовать решетча­тая компактостеотомия соответствующего участка че­люсти. Операцию можно производить под местным проводниковым и инфильтрационным обезболиванием ! % и '/2% растворами новокаина.

Методика решетчатой компактостеотомии верхней челюсти перед ее расширением. Поочередно проводят два разреза до кости: один в преддверии рта в на­правлении от бокового резца до последнего моляра, другой —на твердом нёбе, отступя на 2—3 мм от

152

шеек зубов, подлежащих перемещению. Через первый разрез широко обнажают переднюю поверхность тела верхней челюсти и альвеолярный отросток на участке от передней носовой ости до бугра челюсти и до уров­ня нижнеглазничного отверстия в направлении вверх (рис. 58). Круглым бором в кости просверливают углубления, проникающие на всю толщу ее компакт­ного слоя. Эти углубления располагают в шахматном порядке, в несколько рядов над корнями зубов, под­лежащих перемещению, а также между и вдоль их лунок. Расстояние между отдельными углублениями и рядами должно составлять около 3—4 мм. Более густо углубления располагают в участках прочной кости — в области края грушевидного отверстия, пе­редней носовой ости, бугра челюсти. После компак­тостеотомии на рану слизистой оболочки наклады­вают швы кетгутом. Через разрез на твердом нёбе отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. На аль­веолярном и небном отростках верхней челюсти также делают множественные углубления бором в компакт­ном слое кости. По окончании операции отслоенный лоскут укладывают на место, придавливают йодо-формным тампоном и защищают заранее приготов­ленной небной пластинкой из пластмассы. Тампон и

Рис. 59. Решетчатая компактостеотомия нижней челюсти.

а —с вестибулярной поверхности; б —с язычной поверхности, (А. Т. Титова).

пластинку можно удалить через 7—8 дней после опе­рации.

Перед осаживанием назад выступающего перед­него отдела верхнечелюстной зубной дуги, решетча­тую компактостеотомию производят через соответст­вующие разрезы над корнями резцов, клыков и ма­лых коренных зубов. Послеоперационное введение — аналогично вышеприведенному.

Методика решетчатой компактостеотомии на ниж­ней челюсти. Через разрез по рубцу, оставшемуся в подчелюстной области после костнопластической опе­рации, обнажают обе поверхности тела нижней че­люсти на участке от бокового резца до угла челюсти на стороне ее укорочения. Круглым бором делают углубления, проникающие на всю толщу компактного слоя кости. По краю челюсти, где кость особенно плотна и массивна, делают сквозные насечки , (рис. 59). Рану мягких тканей послойно зашивают наглухо, на лицо накладывают давящую повязку.

Наблюдения в клинике показали, что продолжи­тельность ортодонтического лечения микрогении после решетчатой компактостеотомии уменьшается в 3—4 раза (3. И. Часовская, 1964, 1967). Весьма боль­шой интерес представляет сущность и динамика мор­фологических изменений, возникающих в кости после различных способов компактостеотомии: а) решетча­той в виде множественных углублений и линейной в виде сплошной борозды. Эти вопросы, естественно, можно разрешить только путем эксперимента.

154

ДИНАМИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ РЕШЕТЧАТОЙ И ЛИНЕЙНОЙ КОМПАКТОСТЕОТОМИИ ' В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Для изучения динамики морфологических измене­ний при решетчатой и линейной компактостеотомии опыты были проведены на кроликах одного веса, воз­раста и масти. Было поставлено две серии опытов со сроками наблюдения 3, 7, 14, 21, 28, 45, 60 и 90 дней. На каждый срок серии брали по два животных.

Вмешательство производили под морфийным нар­козом в сочетании с инфильтрационным обезболива­нием '/4% раствором новокаина. Через разрез под нижним краем нижней челюсти справа поднадкост-нично обнажали всю наружную поверхность щечной части челюсти и бором повреждали компактный слой кости.

Рис. 60. Схема компактостеотомии нижней челюсти кролика. а—решетчатая компактостеотомия; б —линейная компактостео­томия.

1. серия опытов — решетчатая компактостеото­ мия— круглым бором № 7 делали 12 углублений в компактном слое наружной пластинки во всю его толщу. Углубления располагали в три ряда, в шах­ матном порядке (рис. 60,а).

2. серия опытов — линейная компактостеотомия. Таким же бором в компактном слое кости делали сплошную борозду шириной 1,5—2 мм. Борозду рас­ полагали вдоль средней трети щечной части тела че­ люсти кролика (рис. 60,6). В упомянутые выше сроки кролики были убиты, челюсть брали на исследование. Сначала ее фиксировали в 10% растворе нейтраль­ ного формалина, затем декальцинировали 10% азот­ ной кислотой. После промывки и обезвоживания в

55

_г

Рис. 61. Микрофотография. Строение наружной пластинки

тела нижней челюсти кролика. МБИ —8, окуляр —7, объектив—9. Окраска гематоксилин-эозином.

Рис. 63. Микрофотография. Решетчатая компактостеотомия на­ружной пластинки тела нижней челюсти кролика (длитель­ность опыта 3 дня).

Экссудат на поверхности дефекта. МБИ —6, окуляр —7, объектив —9. Окраска гематоксилин-эозином.

Рис. 62. Микрофотография. Строение внутренней пла­стинки тела нижней челюсти кролика. МБИ — 6, окуляр —7, объектив —9. Окраска гематоксилин-эозином.

спиртах восходящей крепости материал заливали в целлоидин и окрашивали гематоксилин-эозином и по ван Гизону.

При анализе морфологических изменений костной ткани, появлявшихся вследствие различных видов повреждений наружной пластинки тела нижней челю­сти, обнаружили сходную динамику возникших про­цессов. Различия этих процессов в опытах I и II се­рий в основном касаются степени их распространен­ности и в меньшей мере — темпов. Поэтому сведения о результатах опыта будут даны суммарно с указа­нием отдельных особенностей по ходу изложения.

Следует отметить гистологические особенности в строении наружной и внутренней пластинок тела ниж­ней челюсти (рис. 61, 62).

Для наружной пластинки характерно продольное расположение костных балок. Для внутренней пла­стинки типично преобладание переплетающихся кост­ных балок, плотно прилегающих друг к другу, вслед­ствие чего пластинка имеет «мозаичное» строение.

Разница в строении наружной и внутренней пла­стинок нижней челюсти уже позволяет предполагать,

157

8 HUB Of! H ]

Рис. 64. Микрофотография. Решетчатая ком-пактостеотомия наружной пластинки тела нижней челюсти кролика (длительность опыта

3 дня).

Кровоизлияние, некроз и развитие грануляционной ткани на месте костного дефекта. МБИ—6, оку­ляр— 7, объектив — 9. Окраска гематоксилин-эозином.

что более прочной и менее пластичной является на­ружная костная пластинка.

На ранних сроках опытов преобладают некробио-точеские изменения в костной ткани.

На 3-й день от начала опыта видна воспалитель­ная реакция со стороны мягких тканей, окружающих нижнюю челюсть: соединительная ткань отечна, инфильтрирована большим количеством гематогенных клеточных элементов. В прилежащих мышцах дистрофические изменения сочетаются с очаговым не­крозом отдельных мышечных волокон.

На поверхности костного изъяна определяется бес­структурный детрит с мелкими некротизированными костными отломками. Под дном изъяна видны уча­стки некроза костной ткани (рис. 63, 64).

По окружности изъяна видна неравномерной ши­рины зона некроза компактного вещества. При ре-

158

шбтчатой компактостёбтомий зона некроза от краев изъянов распространяется вдоль длинника на зна­чительном протяжении пластинки, преимущественно в верхней и средней ее третях. Вдали от изъянов ко­сти очаговые участки некроза групп остеоцитов име* ются на всем протяжении наружной пластинки.

При линейной компактостеотомии некроз компакт­ного вещества менее выражен, он захватывает только поверхностные, периостальные отделы.

Остеокластическая резорбция выражена со сто­роны эндоста у альвеолярного отростка и нижнего края челюсти.

Регенерация костной ткани выражена слабо. Об­разование остеоида наблюдается в отдельных участ­ках под дном изъяна и в окружности его со стороны эндоста и внутренней поверхности гаверсовых ка­налов.

Со стороны зуба, кроме полнокровия сосудов пуль­пы, изменений нет.

На 7-й день в мягких тканях, окружающих ниж­нюю челюсть, заметно преобладание пролифератив-ных процессов. Они выражены образованием волок­нистой грануляционной ткани, степень ее дифферен-цировки неодинакова.

На месте изъяна кости имеется образование во­локнистой грануляционной ткани, в верхних ее отде­лах коллагеновые волокна переходят в ткань перио­ста, в глубоких отделах имеется большое количество остеобластов, и среди них видны немногочисленные остеоидные балки; в части балок видны формирова­ния костных пластинок (рис. 65).

Регенерация костной ткани резко выражена со сто­роны эндоста и периоста наружной костной пластин­ки, не только в области повреждения, но и на значи­тельном протяжении от него.

При решетчатой компактостеотомии эндостальное образование остеоидных балок является весьма рас­пространенным и прослеживается на всем протяже­нии тела челюсти.

С 7-го дня опыта отмечается остеокластическая резорбция; она выявляется со стороны эндоста на­ружной пластинки и более выражена в опытах I се­рии; в опытах II серии остеокластическая резорбция

159

стинки, а также на различных участках внутренней пластинки. По окружности дефектов в обеих сериях опытов отмечается выраженный некроз костной ткани в виде широкой каймы с неправильными контурами. Поверхность костных дефектов почти полностью за­крывает волокнистая соединительная ткань. В ней видны остеоидные и костные балки; последних боль­ше на дне дефектов.

Эндостальная и периостальная регенерация остео-идной и костной ткани отмечается также по краям дефектов и на значительном протяжении от них.

Остеокластическая резорбция кости еще продол­жается, но она менее выражена и проявляется в виде немногочисленных мелких очагов, расположенных со стороны эндоста наружной пластинки у нижнего края челюсти.

При решетчатой компактостеотомии со стороны -внутренней костной пластинки видны мелкие участки эндостально образованной остеоидной и костной ткани.

21-й день. Размеры краевого перифокального не­кроза к окружности дефектов уменьшаются, участки некроза чаще имеют очаговый характер. Рассеянные мелкие участки некроза еще видны вдали от места повреждения; их больше в первой серии опытов, чем во второй.

Вблизи участков повреждения кости в отдельных случаях отмечается гиперемия кровеносных сосудов гаверсовых каналов с наличием в их просветах обту-рационных тромбов. Подобные изменения, по-види­мому, следует рассматривать как результат циркуля-торных расстройств, возникших вторично вблизи изъянов кости при развитии в ней регенераторно-про-лиферативных процессов.

В местах повреждения кости идет образование волокнистой соединительной ткани, верхние ее отделы образованы коллагеновыми волокнами, которые пере­ходят в периост. В глубине видны костные и остеоид­ные балки, их направление неодинаково: в поверх­ностных отделах костные балки имеют одинаковое на-\ правление с пластинками неповрежденной кости, в глубоких — они лежат беспорядочно. Между ново­образованными костными балками выявляются

161

пространства, содержащие рыхлые коллагеновые во­локна и жировые клетки.

Следовательно, к 21-му дню в местах изъянов на­ружной костной пластинки отмечается не только об­разование кости, но и аккомодационная перестройка костных балок в поверхностных слоях регенератов. Эти процессы сопровождаются образованием губча­той кости, содержащей включения жирового костного мозга.

Соответственно области расположения дефектов эндостально со стороны наружной костной пластинки прослеживается образование остеоидной и костной ткани в виде слоя неравномерной ширины.

В первой серии опытов наблюдается очаговое эн-достальное и периостальное образование кости и со стороны внутренней пластинки челюсти.

На 28-й день опыта количество участков некроза стало меньше, в окружности дефектов граница не­кроза неровная, так как в некротические массы вра­стают остеоциты и замещают мертвую ткань. Участки некроза на протяжении наружной пластинки мелко­очаговые. Костные дефекты уже полностью замещены новообразованной костной тканью. Поверхность де­фектов имеет замыкательную пластинку, большая часть костных балок новообразованной кости располо­жена параллельно длиннику кости. В отдельных местах удается проследить проникновение через замы­кательную пластинку мелких капилляров из перио­ста вглубь новообразованной кости. При этом доста­точно четко видна связь кровеносных сосудов реге­нерата с сосудами гаверсовых каналов, окружающих дефект кости. Таким образом, здесь наблюдается по­вышенное кровоснабжение регенерата, что способ­ствует быстрому темпу дифференцировки новообра­зований кости.

Эндостальное новообразование кости в наружной пластинке неодинаково: оно больше выражено непо­средственно под изъянами кости. В участках ново­образованной кости встречаются различной величины пространства, содержащие жировые клетки и крове­носные сосуды. Такие процессы эндостальной реге­нерации кости с подобными особенностями строения

162

обычно более выражены при решетчатой компакто-стеотомии.

При решетчатой компактостеотомии наружной пластинки участки мелкоочагового некроза видны и на внутренней пластинке, эти изменения сопровож­даются эндостальной и периостальной регенерацией, более заметной со стороны средней трети верхних отделов внутренней пластинки.

Сопоставление результатов исследований обеих серий опытов при сроке наблюдения 28 дней позво­ляет отметить четкие различия. Для решетчатой ком­пактостеотомии характерно наличие множественных участков мелкоочагового некроза на всем протяже­нии наружной пластинки. При этом в той же серии опытов преобладают процессы эндостальной и перио­стальной регенерации.

Процессы новообразования и дифференцировки кости на местах повреждения наружной костной пла­стинки в обеих сериях опытов протекают одинаково.

К 45-му дню опыта по краям изъянов кости уча­стки некроза небольшие. Большая их часть замещена новообразованной костью вследствие инфильтрирую­щего роста остеоцитов в некротические массы.

Следует подчеркнуть, что наряду с этим замеще­ние перифокального краевого некроза по окружно­сти изъяна происходит также путем образования остеоидной и костной ткани вокруг врастающих в не­кротические массы кровеносных сосудов. Вследствие этого новообразованная костная ткань отличается своим «мозаичным» строением.

На местах бывших костных дефектов выявляется новообразованная костная ткань. Верхние ее отделы состоят из пластинок, расположенных параллельно длиннику тела челюсти. В глубоких отделах регене­раторов выявляется дальнейшая дифференцировка кости с компактизацией ее и появлением в ней струк­турных единиц, которые могут уже рассматриваться как гаверсовы каналы.

Периостальное и эндостальное образование кости, чаще наблюдаемое при решетчатой компактостеото­мии, выражено слабо.