Потребности ребенка и состав получаемых продуктов при искусственном вскармливании ребенка первого года жизни

Потребности ребенка и состав получаемых продуктов	Объем пищи	Ингредиенты
		Б	Ж	У
Потребности	1000	24,9	45,6	107,9
Получает:
Грудное молоко	600	8.4	21	42
Гречневая каша 10%	200	8	9.8	33
Суп на мясном бульоне	50	0.3	1.1	2.5
Картофельное пюре	120	2.3	3.5	22.7
Яичный желток	1/4	0.6	1..3	-
Мясной фарш (телятина)	30	5.1	0.1	-
Масло сливочное	10	-	7.8	-
Яблочный сок	70	0.3	-	8.2
Всего	1 080	25	44. 6	108.4

При искусственном вскармливании следует учитывать размер отверстия в соске и количество самих отверстий. Известно, что в соске молочной железы открывается 10-12 выводных протоков. Поэтому в резиновой соске проделывают несколько отверстий.

Особое внимание необходимо уделить размеру отверстия. Если отверстие будет слишком маленьким, то ребенок будет уставать и отказываться от кормления, если слишком большим, то молочные смеси свободно истекают из бутылки при ее вертикальном положении. В таком случае от ребенка не нужно никаких усилий для получения молока и челюсть без функциональной нагрузки будет отставать в росте по сагиттали, не получая необходимых функциональных раздражений.

Итак, правильный размер отверстия должен быть таковым, что при переворачивании бутылки соской вниз из нее выливается только одна капля молока или смеси. Если молоко сочится дальше, то отверстие в соске велико (рис. 8).

В некоторых случаях, для облегчения питания ребенка в неонатальном отделении родильных домов обслуживающий персонал укладывает бутылку с молоком в кровати рядом со ртом ребенка, приучая самостоятельно пользоваться соской от бутылки, часто возникает одностороннее недоразвитие челюстей.

Особого внимания заслуживаютафты Беднара, которые впервые были описаны в 1950 году. Поражение встречается исключительно грудных детей. Они являются следствием травмы слизистой оболочки твердого неба резиновой соской при искусственном вскармливании ребенка (рис. 9).

Возникает, как правило, в недоношенных, а также у детей, которые долго и часто болеют, представляет собой эрозивную поверхность, округлой или овальной формы, покрытую желтовато-серым налетом с воспалительным валиком вокруг. Поражение бывает одно - или двусторонним. В связи с изменением формы соски, в данное время афты изменили свою локализацию: переместились в участок дужек, заднего отдела щеки, ретромолярного треугольника. Эти язвы обычно неглубокие и имеют тенденцию разрастаться по поверхности. Они очень болезненны при сосании, а потому наличие их затрудняет питание ребенка. При устранении травмирующего фактора и проведенного лечения афты устраняются.

При искусственном вскармливании ребенок вместо материнского молока получает специально приготовленные смеси, которые делятся на 2 группы: адаптированные (англ. adaptation) - гуманизированиые; неадаптированные. Каждая из этих групп делится еще на 2 части: сладкие и кисломолочные смеси.

Адаптированные молочные смеси

Адаптированные смеси чаще всего готовятся из коровьего молока. В некоторых странах с этой целью используется кобылье (англ, mare's) и верблюжье (англ. camel's) молоко.

Самое главное положительное отличие адаптированных смесей заключается в том, что они по составу белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ приближаются к грудному молоку. Кроме того, они адаптированы к особенностям пищеварения и метаболизма детей раннего возраста.

Адаптированные сладкие молочные смеси

В разных странах мира широко разрабатываются и применяются сладкие смеси: Украина – “Малютка”, “Малятко-М”, “Малыш”, “Виталакт”, “Детолакт”, “Фитовит, “Днепрянка”; Голландия – “Нутрилон”, “Топ-Топ”; Хорватия – “Бебипапа”; Финляндия – “Пилтти”, “Бона”, “Туттели”; Швейцария – “Нан”, “Нестожен”, “Пеларгон”; США – “SMA”, “Симилак”, Англия – “Премиум”, “Остермилк”, “Бебими-сек”, Австрия - “ХиПП Пре”; Япония - “Мейджи” и др.

Основной состав смесей.

Белки. После специальной технологической обработки молока в готовых детских продуктах количество белков уменьшено до цифр, близких к женскому молоку. Очень важным является аналогичное приближение состава белковых фракций: увеличено количество альбуминов и глобулинов, а количество казеина уменьшено, соотношение между ними - 3:2. Аминокислотный состав смесей приближается к аминокислотному составу женского молока.

Жиры. В адаптированных молочных смесях подобран правильный состав жирных кислот. С целью их коррекции применяется растительное масло, в нашей стране - кукурузное или подсолнечное. Благодаря гомогенизации (англ. homogeneous) в молоке образуется мелкодисперсная легко усвояемая жировая эмульсия.

Углеводы. Как известно, в коровьем молоке углеводы представлены, главным образом, небифидогенной -лактозой. Для приближения его состава к женскому молоку в смесях "Малютка", "Виталакт" имеются лактоза, сахароза, декстринмальтоза, которым присуща бифидогенность.

В адаптированных молочных смесях изменено количество жиро- и водорастворимых витаминов. Так, например, в женском и коровьем молоке и в большинстве адаптированных смесей витамина Е соответственно 0,63; 0,18 и 0,4-0,6 мг%, витамина С - 4,2; 1,5 и 4,5-5 мг%. Количество некоторых из них в адаптированных смесях больше, нежели в женском молоке (А, В₁, В₆, В₁₂). Это сделано специально в связи с возможной потерей их во время производства.

Однако приблизить в смесях состав минеральных веществ к женскому молоку пока не удалось. Например, калия в женском и коровьем молоке и адаптированных смесях имеется соответственно 55, 140, 70-95 мг%. А вот количество железа в смесях увеличено специально, так как усвояемость его ниже — до 10%.

Немаловажное значение имеет показатель осмолярности молочных смесей. В среднем он равен 320-330 мосм/л, что намного ближе к осмолярности женского молока (260-270 мосм/л), нежели к аналогичному показателю коровьего молока (400-420 мосм/л).

Еще одним преимуществом адаптированных смесей является их стерильность. При производстве сухой порошок или жидкая смесь расфасовываются в стерильные пакеты, где воздух предварительно заменяется инертным газом.

Разные адаптированные смеси детского питания по составу несколько отличаются между собой. Для расчета вскармливания всегда необходимо воспользоваться цифровыми показателями основных ингредиентов и дополнительных частей, указанных на упаковке смеси.

Адаптированные кисломолочные смеси

Адаптированные кисломолочные смеси - "Малютка М", "Виталакт", "Нутрилон", "Пилтти", "Бона'' и др. - имеют как сухой, так и жидкий вид. Отличием их приготовления на производстве является бактериальная ферментация или добавление кислот. По составу ингредиентов (соотношение между альбумино-глобулинами и казеином, количество жира, углеводов, витаминов и т.д.) они приближаются к женскому молоку.

Кисломолочные смеси, по сравнению со сладкими, обладают следу-ющими преимуществами и отличиями: белок в них находится в створоженном (англ. curdle) состоянии; эти смеси стимулируют функцию слюнных желез; медленно эвакуируются из желудка, что способствует повышению секреторной функции желудочно-кишечного тракта; легче перевариваются; способствуют всасыванию пищи в кишечнике; в толстой кишке имеют антибиотическую активность на патогенную микрофлору, формируют нормальный биоценоз; способствуют секреции поджелудочной железы (трипсин) и кишечных ферментов (энтерокиназы); усиливают желчевыделение; нормализуют обмен веществ; стимулируют гемопоэз; благоприятно воздействуют на неспецифический иммунитет; способствуют физическому развитию ребенка.

Кисломолочные смеси применяются при искусственном вскармливании детей 1 года жизни как основной вид питания и составляют полный или частичный объем одного кормления. Как видно из преимуществ, особое значение они приобретают при вскармливании недоношенных детей, кишечных расстройствах, гипотрофии, дисбактериозе, экссудативно-катаральном диатезе, рахите и других заболеваниях, при которых наблюдается угнетение функций желудочно-кишечного тракта и нарушение процессов обмена веществ.

Неадаптированные молочные смеси

Неадаптированные молочные смеси - это продукты питания ребенка 1 года жизни, приготовленные из свежего или сухого молока животных без специальной его обработки.

Они бывают сладкие и кисломолочные.

Неадаптированные сладкие молочные смеси

Сладкие неадаптированные молочные смеси - это обычное молоко животных. В нашей стране чаще всего применяется коровье молоко.

Так как цельное коровье молоко по составу значительно отличается от женского, его перед употреблением необходимо развести (англ. dilute). Лучше не водой, а крупяным отваром. Приготовленный кипячением 5% отвар (1 чайная ложка рисовой или гречневой крупы на 100 мл воды) процеживается (англ, pass through a sieve) и молоко разводится полученной жидкостью.

Все неадаптированные смеси, в зависимости от степени разведения, делятся на 2 группы - смесь 2 (или Б-смесь) и смесь 3 (или В-смесь).

Ребенок в первые 2 недели жизни получает смесь 2 (Б-смесь), в которой соотношение коровьего молока и отвара 1:1 (например: 50 мл молока и 50 мл отвара). В зависимости от состава отвара такие смеси называются Б-рис, Б-гречиха.

С 2 недель до 3 месяцев применяется смесь 3 (В-смесь=В-рис, В-гречиха), где соотношение коровьего молока и отвара 2:1 (пример: 100 мл молока и 50 мл отвара).

Неадаптированные кисломолочные смеси

Применяются разнообразные неадаптированные кисломо­лочные смеси: кефир, разбавленный рисовым отваром Б-кефир и В-кефир (методика приготовление отвара та же), ацидофильное молоко, смесь "Биолакт" и др. Изготавливаются они из цельного коровьего молока путем заквашивания (англ. ferment) его кисломолочными бактериями. По составу основных ингреди­ентов неадаптированные кисломолочные смеси значительно отличаются от коровьего молока. В некоторых из них больше витаминов С и группы В, ферментов (кефир), свободных амино­кислот, вит. В₁₂, антибиотических веществ, микро-элементов ("Биолакт"'), меди, железа, вит. Е и лизоцима.

Общие преимущества неадаптированных кисломолочных смесей и правила их применения аналогичны адаптированным.

Особенности правил искусственного вскармливания и его расчета

1. Приготовленную свежую искусственную смесь ребенок получает из бутылочки с соской. Держать бутылочку при кормлении нужно под наклоном так, чтобы воздух не поступал в ротовую полость (значительное глотание воздуха приводит к срыгиванию - вспомните об аэрофагии и рвоте).

2. Для постепенного поступления пищи 2-3 отверстия в соске должны быть такими, чтобы молочная смесь из бутылочки не текла струей, а выходила каплями.

3. Смесь должна быть стерильной и подогретой до 37"-38"С.

4. В случае необходимости приготовленную смесь можно сохранять при комнатной температуре не более 2 часов, а в холодильнике - до 24 часов.

5. Суточный объем пищи при искусственном вскармливании отвечает возрастному объему при естественном вскармливании.

6. Если придерживаться регулярности, то суточное количество кормлений до введения прикорма на одно меньше, чем при естественном вскармливании, т.е. 6 раз в сутки с первого месяца жизни. В неонатальном периоде недоношенных, ослабленных детей можно кормить 7-8 раз в сутки.

7. Правила дачи пищевых добавок аналогичны естественному вскармливанию.

8 Прикормы вводятся на 4 недели раньше, чем при естественном вскармливании, т.е. I прикорм - в 3,5-4 месяца и т.д. Остальные правила дачи прикормов прежние.

9. Ребенок, который находится на искусственном вскармливании, должен получать белка больше, чем при естественном. Кроме того, количественная необходимость белка у такого малыша зависит еще от вида получаемых искусственных смесей, так как интенсивность всасывания белков неадаптированных смесей меньше, чем адаптированных. Поэтому при приеме неадаптированных смесей потребность в белках еще выше (например: ребенок 2 мес. получает "Детолакт" - потребности в белках 3 г/кг м.т.; малыш 2 мес. получает В-смесь - 4 г/кг м.т).

10. Необходимое количество жиров и углеводов одинаково при всех видах вскармливания

11 . Энергетическая потребность в калориях не зависит от вида вскармливания

Детям, которые находятся на грудном выкармливании, рекомендуют назначение с 1,5 - 2 месяцев тертых яблок или яблочного пюре, в этом же возрасте назначают фруктовый сок; с 3 месяцев — четверть желтка куриного яйца; с 4 - 4,5 месяцев — овощные пюре, творог, овсяную или гречневую кашу; с 5 месяцев - отваренную протертую кроличью или куриную печень (по 1/2 чайной ложки 2 раза на день); с 6-7 месяцев - мясное пюре из телятины, крольчатины, куриного мяса; с 7-8 месяцев - рыбу, кефир или молоко.

Если возникает необходимость перевести ребенка на раннее смешанное или искусственное выкармливания, следует использовать адаптированные, приближенные по составу женского молока молочные смеси. С целью контроля за кормлением больного ребенка необходимый подсчет ингредиентов пищи и его энергетической ценности.

Особенности минерального обмена и развития опорно-мышечной системы грудного ребенка.

Процессы остеогенеза обеспечиваются нормальным уровнем кальция. Постоянство уровня кальция в сыворотке крови весьма стабильно (2,44 + 0,37 ммоль/л, или 0,98 + 0,015 г/л).

В норме регуляция обмена кальция и поддержание его постоянства в крови осуществляются через изменение скорости кишечного всасывания и почечной экскреции. При недостаточности кальция в пище или плохом всасывании кальция из кишечника, что бывает при недостаточности витамина О, уровень кальция крови начинает поддерживаться преимущественно за счет рассасывания кальция из костей.

Интенсивный рост и перемоделирование костной ткани поддерживаются специфическим для детского возраста обильным кровоснабжением костей, особенно в зонах энхондральной оссификации. Количество диафизарных артерий у детей и площадь их разветвления намного больше, чем у взрослого человека. Кровоснабжение метафизов и эпифизов осуществляется хорошо развитыми метафизарными и эпифизарными артериями.

К двухлетнему возрасту развивается единая система внутрикостного кровообращения, связанная с хорошо развитыми, перфорирующими ростковый хрящ эпиметафизарными сосудами. Такое интенсивное кровоснабжение костной ткани является основой нередкого возникновения у детей гематогенного гнойного остеомиелита в ме-тафизах и эпифизах.

После 2 лет со снижением скорости роста и трансформации костной ткани число сосудов кости значительно уменьшается и снова нарастает к моменту препубертатного и пубертатного ускорения роста.

Особенностью детского скелета является и относительно большая толщина и функциональная активность надкостницы, за счет которой идут процессы новообразования костной ткани при поперечном росте костей. В то же время объемы внутрикостных пространств (полостей) сравнительно невелики и формируются с возрастом.

Кости детей сравнительно ровные по строению своих поверхностей. Костные выступы оформляются и вытягиваются по мере того, как укрепляются и начинают функционировать мышцы. Только к 12 годам внешнее строение и гистологическая дифференцировка костной ткани приближаются к характеристикам кости взрослого человека.

Череп к моменту рождения ребенка представлен большим числом костей. Стреловидный, венечный и затылочный швы открыты и начинают закрываться только с 3 — 4-месячного возраста. У доношенных детей боковые роднички обычно закрыты. Задний или малый родничок (рис. 10), расположенный на уровне затылочных углов теменных костей, открыт у 25% новорожденных и закрывается не позднее 4—8 нед после рождения.

Передний, или большой, родничок, расположенный в месте соединения венечного и продольного швов, может иметь различные размеры. При измерении по расстоянию между средними точками противостоящих краев они составляют от 3x3 см до 1,5 х 2 см. В норме закрытие большого родничка происходит к 1 —1/2 годам, однако в последние годы оно нередко наблюдается к 9—10 мес.

Рахит

Рахит — хроническое соматическое заболевание детей раннего возраста, проявляющееся нарушением кальциево-фосфорного обмена, связанного с гиповитаминозом D.

Детский организм может усваивать минеральные соли, фосфор и кальций в оптимальной пропорции только при достаточном насыщении организма витамином D. Витамин D регулирует фосфорно-кальциевый баланс, поэтому даже введение в организм ребенка достаточного количества фосфора и кальция не спасает его от рахита, если не ликвидируется D-гиповитаминоз.

Этиология. Причинными и предрасполагающими факторами к возникновению рахита являются следующие:

1. Дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе.

2. Пищевые факторы: а)неадаптированные для грудных детей смеси (в которые, в частности, не добавлен витамин Д₃, б) длительно находящиеся на молочном вскармливании; в) позднее введением докорма и прикормов; г) получение преимущественно вегетарианские прикормы (каши, овощи).

3. Перинатальные факторы. а) недоношенность (в 26 недель прирост Са в организме плода 100 -120 мг/кг/сутки, Р- 60 мг/кг/сутки, а в 36 недель Са-120-150мг/кг/сутки, а Р-85 мг/кг/сугки) и ребёнок менее 30 недель гестации уже при рождении имеет часто остеопению. б) плацентарная недостаточность (активации секреции паратгормона для поддержания кальциевого баланса)

4. Недостаточная двигательная активность (отсутствия в семье элементов физического воспитания (массаж и гимнастика и др.), ибо кровоснабжение кости существенно повышается при мышечной деятельности

5. Дисбактериоз кишечника с диареей.

6. Противосудорожная терапия, назначаемая длительно (фенобарбитал, дифенин и др.) способствует ускоренной метаболизации обменно активных форм витамина Д.

7. Синдромы нарушенного всасывания (целиакия, муковисцидоз и др.), хронические заболевания печени и почек, приводящие к нарушению образования обменно-активных форм витамина Д.

8. Наследственные аномалии обмена вит. Д и кальциево-фосфорного обмена.

9. Экологические факторы. Избыток в почве и воде, продуктах стронция, свинца, цинка и др. приводящие к частичному замещению кальция в костях.

Патогенез. Дефицит витамина Д_З или активных его метаболитов вызывает снижение уровня ионизированного кальция в крови, уменьшая синтез кальций связывающего белка, обеспечивающего транспорт кальция через кишечную стенку. В результате развивается гипокальциемия. Гиперкальциемия вызывает гиперфункцию паращитовидных желез, при этом паратгормон мобилизирует выделение кальция из костной ткани, также стимулирует всасывание кальция из ЖКТ, посредством стимуляции гидроксилирования 25(ОН)Д_З в 1,25(ОН)2Д_З. Таким образом ликвидируется гипокальциемия, однако паратгормон уменьшает реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах, поэтому развивается гипофосфатемия более ранний признак рахита, чем гипокальциемия, которая развивается лишь при тяжёлом течении болезни. В патогенезе рахита большую роль играет нарушение обмена цитрата. Паратгормон тормозит утилизацию цитрата, не влияя на синтез, однако при дефиците витамина Д процесс превращения пирувата в цитрат замедлится в итоге увеличение концентрации цитрата на границе кость-кровь улучшает транспорт кальция из кости в кровь и наоборот. При дефиците витамина Д происходит снижение реабсорбции аминокислот в почечных канальцах, развивается аминоацидурия, нарушается структура органической матрицы кости коллагена (уменьшается содержание его солерастворимой фракции). С потерей фосфатов и белков уменьшается щелочной резерв крови, развивается ацидоз.

Нарушение оссификации при рахите происходит в эпифизах - рассасывание эпифизарных хрящей, нарушение эпифизарного роста кости, метафизарное разрастание неминерализированного остеоида. Однако в патогенезе развития рахита играет роль не только паратгормон, но также С-клетки щитовидной железы, которые вырабатывают Кальцитонин, а он тормозит рассасывание органической матрицы кости, стимулирует включение кальция в кость. Таким образом это определяет концентрацию кальция и фосфора в крови отдельных больных.

Клиника рахита.

При классическом рахите в зависимости от степени выраженности клинических признаков различают три степени: I - легкая, II - среднетяжелая и III - тяжелая.

Рахит I степени (легкий) характеризуется преимущественно нервно-мышечными проявлениями и минимальными расстройствами костеобразования (краниотабес, уплощение затылка, незначительное разрастание остеоидной ткани в зонах роста).

Рахит II степени (среднетяжелый), помимо нервно-мышечных изменений, сопровождается умеренными, но отчетливыми деформациями черепа, грудной клетки и конечностей, небольшими функциональными изменениями внутренних органов.

Рахит III степени (тяжелый). Резко выраженные костные и мышечные изменения, разболтанность суставно-связочного аппарата, задержка развития статических и локомоторных функций, а также нарушения со стороны внутренних органов, вызванные ацидозом и сопутствующими нарушениями микроциркуляции.

Таблица 4.