РЕФЕРАТ По госпитальной ортопедической стоматологии
.docСОВРЕМЕННОЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ И МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВЫХ ПРОТЕЗОВ
В настоящее время для изготовления несъемных протезов широко применяются различные виды цельнолитых протезов: цельнометаллические, металлокерамические и металлопластмассовые конструкции.
Использование различных сплавов для изготовления металлического каркаса, на который наносится фарфор или пластмасса, в значительной степени расширило показания к применению конструкций зубных протезов, называемых металлокерамикой или металлопластмассой.
Металлокерамические конструкции сочетают преимущества цельнолитых протезов и фарфоровых коронок. Они отличаются следующими достоинствами: высокой прочностью; плотно охватывают шейку зуба, располагаясь на заданном уровне; точно воспроизводят рельеф жевательной поверхности; обладают высокими эстетическими свойствами; более индифферентны к тканям
полости рта и др.
Первыми сплавами для металлокерамики были сплавы на основе платины, золота и палладия. В настоящее время в зуботехнических лабораториях мира используется около 300 сплавов, которые можно разделить на три группы: сплавы на основе драгоценных металлов, полудрагоценные и на основе неблагородных металлов.
Металлопластмассовые конструкции обладают определенным совершенством как в эстетическом, так и функциональном отношении. Для облицовки цельнолитых каркасов в металлопластмассовых протезах можно использовать различные облицовочные стоматологические пластмассы, как обычные (синма, синма М и др.), так и высокопрочные (аэродент, пиропласт, изозит и др.). Эти преимущества имеют только металлопластмассовые конструкции, облицованные высокопрочной пластмассой, которая по цвету и прочностным качествам приближена к естественным зубам, что позволяет использовать ее и для облицовки оральной и жевательной поверхности цельнолитого каркаса.
Цельнолитые несъемные протезы являются наиболее современными несъемными конструкциями зубных протезов. Однако изготовление их представляет определенные трудности и требует особого подхода, специального комплекса инструментов, оборудования и материалов. Цельнолитые несъемные протезы применяют в эстетической, функциональной и анатомической неполноценности коронок зубов, а также при наличии дефектов зубных
рядов.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
Основные показания к использованию цельнолитых несъемных протезов:
1. Разрушение или травматический отлом значительной части коронок зубов, когда невозможно их восстановление с помощью пломбировочных или композиционных материалов, а также вкладок.
2. Аномалии развития и положения передних зубов, которые по какой-либо причине невозможно вылечить с помощью ортодонтического метода.
3. Патологическая стираемость твердых тканей зубов.
4. Аномалии развития и некариозные поражения твердых тканей зубов (нарушенный амелогенез, флюороз, клиновидные дефекты).
5. Эстетический дефект коронок естественных зубов (изменение цвета, потеря блеска и др.).
6. Дефекты зубных рядов.
7. Наличие несъемных конструкций, не отвечающих эстетическим или функциональным требованиям, и др.
Цельнолитые металлокерамические и металлопластмассовые протезы могут быть изготовлены при вышеперечисленных показаниях в том случае, когда после препарирования зубов или восстановления высоты прикуса можно создать межокклюзионное пространство в 1,5—2,0 мм, а для цельнолитых конструкций — достаточно (0,4±0,1) мм.
Различают абсолютные и относительные противопоказания. К абсолютным противопоказаниям следует отнести:
1. Зубы с живой пульпой у детей и подростков.
2. Пародонтит тяжелой степени.
Первое противопоказание связано с необходимостью глубокого препарирования (до 2 мм) твердых тканей зубов, что может вызвать повреждение или гибель пульпы. Такая опасность условлена большими размерами полости зуба и соответственно
ее близким расположением к поверхности, а также широкими дентинными канальцами у детей и подростков. Второе противопоказание обусловлено большой твердостью керамики и жесткостью металлокерамической конструкции, способной вызвать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов или их антагонистов и тем самым обострить патологический процесс. Относительные противопоказания к применению металлокерамических протезов:
1. Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием.
2. Патологическая стираемость твердых тканей зубов.
3. Парафункции жевательных мышц (бруксизм).
4. Недостаточная высота коронок естественных зубов, особенно при наличии значительных дефектов зубных рядов.
При перечисленных относительных противопоказаниях изготовление и применение металлокерамических протезов затруднены из-за возможности повреждения пульпы зуба, откола керамики и других осложнений через различные сроки после укрепления таких протезов.
КЛИНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
Клинические этапы изготовления металлокерамических протезов включают:
обследование пациента;
предварительную подготовку зубочелюстной системы к протезированию;
препарирование опорных зубов: получение двуслойного оттиска; припасовку цельнолитого каркаса;
припасовку цельнолитого каркаса с фарфоровой или пластмассовой облицовкой;
припасовку и фиксацию готового протеза на цемент. При изготовлении цельнометаллического протеза после, припасовки каркаса следуют припасовка и фиксация готового протеза на цемент.
Обследование пациента Обследование пациента проводят по общепринятой методике с применением специальных методов исследования и подготовки зубочелюстной системы (по показаниям) к ортопедическому лечению.
С помощью панорамных рентгеновских снимков определяют состояние краевого и верхушечного пародонта, а также альвеолярного отростка челюсти на всем протяжении зубных рядов. С помощью прицельных снимков уточняют состояние периапекальных тканей у каждого зуба в отдельности. На этих же снимках определяют размер и форму полости зуба, величину и направление корней зубов, проходимость корневых каналов.
У пациентов с прогнатическим, прогеническим или глубоким прикусом, смещениями нижней челюсти, а также при наличии патологической стираемость твердых тканей зубов и снижающего прикуса целесообразно применение томографии височно-нижнечелюстного сустава для определения топографических взаимоотношений элементов этого сочленения, которые при указанной патологии нередко нарушаются и приводят к возникновению дисфункционального синдрома. Последний может появиться вскоре после укрепления металлокерамического протеза, если своевременно не выявлена патология и не проведена соответствующая подготовка.
При наличии у пациентов признаков нарушения функции жевательных мышц (бруксизм) необходимо провести электромиографическое исследование для определения биопотенциалов, а также электромиотонометрию для установления тонуса этих мышц. Если не провести обследования и соответствующего предварительного лечения, то через различные сроки после укрепления протезов могут возникнуть осложнения.
При обследовании пациентов необходимо определить состояние тканей пародонта. Применение металлокерамических протезов возможно у пациентов с пародонтитом легкой и средней степени. При изучении краевого пародонта воспалительные изменения в десне определяют по следующим признакам: отечность, кровоточивость, десквамация эпителия, изъязвления. Необходимо обратить внимание на наличие над- и поддесневых отложений. У пациентов с пародонтитом нужно измерить глубину дешевых карманов и определить степень подвижности зубов. Для оценки состояния тканей пародонта и гигиены полости рта необходимо применение специальных индексов:
индекс Грина — Вермиллиона (OHI-S),
пародонтальный индекс (ПИ),
костный индекс Фукса (ИФ).
Кроме того, применение функциональных методов исследования (реопародонтография) позволит установить у пациентов степень изменений и время восстановления функционального состояния сосудов пародонта, а также качественно определить исходное состояние тканей пародонта и влияние на них ортопедического лечения.
При обследовании пациента и выборе конструкции протеза очень важно изучить гипсовые модели челюстей. На таких моделях можно уточнить особенности прикуса пациента, а также сагиттальные, вертикальные и трансверзальные соотношения опорных зубов с их антагонистами. В связи с тем что для изготовления мостовидных протезов необходима строгая параллельность опорных зубов, на диагностических моделях можно провести предварительное их препарирование. Таким путем можно с большей точностью определить необходимый объем препарирования каждой поверхности опорного зуба, особенно при наклонах их в какую-либо сторону. Это позволяет также решить вопрос о целесообразности предварительного депульпирования некоторых зубов при аномалийном их расположении. Кроме того, на гипсовых моделях челюстей могут быть изготовлены опытные образцы из пластмассы, которые после соответствующей коррекции в полости рта в пришеечной зоне могут быть использованы как временные протезы после препарирования зубов.
Пациентам с зубочелюстными аномалиями, патологической стираемостью твердых тканей зубов, парафункциями жевательных мышц или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава перед протезированием необходимо провести соответствующую перестройку и подготовку зубочелюстной системы. По существу, такая подготовка является первым этапом ортопедического лечения больных, которым показаны цельнолитые несъемные протезы. Этот этап включает в себя ортопедическое лечение зубочелюстных аномалий, устранение вторичных деформаций зубных рядов и альвеолярного отростка, перестройку миостатического рефлекса и устранение парафункции жевательных мышц.
Кроме того, учитывая большой объем препарирования твердых тканей опорных зубов, при изготовлении металлокерамических и металлопластмассовых протезов необходим особый подход к депульпированию их. Если имеются большие пломбы или дефекты коронковой части на 7з и более, то необходимо на такие зубы изготовить литые штифтовые вкладки. Особенно важно это учесть при изготовлении протезов большой протяженности.
Подготовка зубочелюстной системы к применению металлокерамических протезов
Полноценная подготовка зубочелюстной системы к применению металлокерамических протезов позволит свести к минимуму число осложнений после ортопедического лечения.
При глубоком блокирующем прикусе резцы нижней челюсти полностью перекрываются верхними. Последние имеют оральный наклон и плотно прилегают к зубам-антагонистам, охватывая их с вестибулярной стороны, нередко стерты и истончены. Поэтому
возможно сошлифовать их на нужную глубину, не повреждая пульпу зуба. Определенные трудности возникают также при прогнатическом или прогеническом прикусах с глубоким резцовым покрытием. Кроме того, при этом виде прикуса имеется опасность функциональной перегрузки опорных зубов или зубов-антагонистов, чт0 может привести к патологическим изменениям тканях пародонта, расшатыванию зубов и отколу керамической облицовки.
Резцы нижней челюсти небольшого размера, имеют тонкую и хрупкую коронковую часть, вследствие чего во время препарирования их, особенно при создании уступа в пришеечной части, возникает опасность повреждения пульпы.
Пациенты с заболеваниями пародонта должны также пройти предварительное лечение. Пациентам с гингивитом проводят лечение до полного исчезновения патологического процесса. При наличии пародонтита легкой или средней степени до начала ортопедического лечения необходима соответствующая подготовка. При выявлении преждевременных окклюзионных контактов необходимо проведение избирательного пришлифовывания зубов. Пришлифовывание зубов и последующий курс лечения в паро-дрнтологическом кабинете стабилизируют патологический процесс, что должно подтверждаться клиническими, рентгенологическими и функциональными исследованиями.
При патологической стираемость твердых тканей зубов, бруксизме и других парафункциях жевательных мышц, сопровождающихся смещением нижней челюсти, отмечаются высокая возбудимость и повышенный тонус мышц. Применение металлокерамических коронок и мостовидных протезов при этом может привести к перегрузке опорных зубов и отколу фарфоровой облицовки. Кроме того, при патологической стираемое™ зубов часто наблюдается снижение высоты прикуса. Без предварительной ортопедической подготовки и создания необходимого межокклюзионного пространства в этом случае конструирование металлокерамических протезов невозможно.
Ортопедическая подготовка при патологической стираемость зубов заключается в восстановлении нормального межокклюзионного расстояния и высоты нижней трети лица.
При патологической стираемости твердых тканей зубов I степени (на Уз коронки зуба) следует изготовить цельнолитые коронки, мостовидные или бюгельные протезы (по показанию) в области моляров и премоляров, на которых одномоментно Увеличивают высоту прикуса до нужных размеров. Таким образом восстанавливается нормальное межокклюзионное расстояние и между передними зубами появляется просвет, позволяющий конструировать металлокерамические коронки или мостовидные протезы. При патологической стираемость твердых тканей зубов II и III степени необходимо вначале наложить, пластмассовую каппу или временный съемный протез, на которых восстанавливают межокклюзионную высоту (высоту прикуса)». Происходит функциональная адаптация жевательных мышц, что в дальнейшем предотвращает возникновение различных осложнений и позволяет приступить к изготовлению металлокерамических и металлопластмассовых протезов. Целесообразно вначале изготовить цельнолитые металлические коронки, мостовидные или бюгельные протезы (по показанию) в области жевательных зубов, а затем металлокерамические коронки или мостовидные протезы в области передних зубов и премоляров. При значительной стертости зубов желательно предварительно изготовить и укрепить культевые штифтовые вкладки.
При аномалиях прикуса перед протезированием необходимо провести соответствующую ортодонтическую подготовку зубочелюстной системы пациента, что создает благоприятные условия для протезирования, исключает или уменьшает опасность возникновения различных осложнений.
При глубоком прикусе и нейтральном соотношений зубных рядов ортодонтическая подготовка включает в себя исправление положения зубов, формы зубных рядов, устранение вторичных деформаций, выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов и восстановление высоты прикуса (межальвеолярного расстояния).
Исправление положения зубов может быть достигнуто либо с помощью ортодонтических аппаратов, либо путем депульпирования их и изготовления литых культевых штифтовых вкладок с изменением оси наклона этих зубов. Второй метод значительно сокращает сроки лечения и более приемлем для большинства взрослых пациентов.
Исправление формы зубных рядов осуществляют с' помощью различных ортодонтических аппаратов: дуги Энгля, пластинки с расширяющим винтом или проволочными пружинами, пластинкой С секторальным распилом и винтом. Активирование этих аппаратов должно производиться 1 раз в неделю на У4 оборота винта.
Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов можно проводить двумя путями: с помощью лечебно-накусочной пластинки; депульпированием выдвинувшихся зубов и последующим их укорочением до нужного предела. Первый способ применяют у пациентов молодого возраста (до 30 лет), ве имеющих клинических и рентгенологических признаков пародонтита или, пародонтоза; второй — у пациентов с признаками заболеваний краевого пародонта.
Восстановление высоты прикуса (межокклюзионное расстояние) и нижней трети лица можно осуществить двумя способами: ' помощью накусочной пластинки и с помощью пластмассовой каппы или временных съемных протезов. Первый способ используют для пациентов молодого возраста (до 30 лет) без заболеваний краевого пародонта.
При прогнатическом соотношении зубных рядов, глубоком резцовом перекрытии, дефектах зубных рядов и дистальном смещении нижней челюсти кроме исправления положения зубов и формы зубных рядов показан сагиттальный сдвиг нижней челюсти (до 2 мм).
Сагиттальный сдвиг нижней челюсти можно осуществить с помощью пластинки на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью иди пластмассовой каппы на весь зубной ряд нижней челюсти. Первый аппарат целесообразно применять для лиц до 30 лет, имеющих здоровый пародонт, второй — для пациентов старшего возраста. Срок пользования аппаратом — 6 мес.
После такой ортодонтической (ортопедической) подготовки зубочелюстной системы можно приступить к изготовлению цельнолитого несъемного протеза.
Необходимо учесть, что металлокерамические мостовидные протезы используются преимущественно при наличии небольших дефектов (1—2 зуба) зубных рядов. При значительных включенных дефектах критериями к изготовлению металлокерамического мостовидного протеза являются высота коронковой части опорного .зуба, состояние тканей его пародонта, зубов-антагонистов и др. Высота коронок опорных зубов прямо пропорциональна протяженности дефекта. Цельнолитые каркасы на основе благородных металлов могут использоваться при незначительных дефектах зубных рядов. При больших дефектах металлокерамические протезы лучше готовить на основе неблагородных металлов, отличающихся большей жесткостью и отсутствием деформации под воздействием функциональной нагрузки. Следует также ограничить применение консольных металлокерамических протезов.
Таким образом, определение показаний к изготовлению Цельнолитых протезов, особенно металлокерамических, должно основываться на глубоком предварительном изучении зубочелюстной системы с применением общих и специальных методов исследования и проведении необходимой подготовки (по покаяниям) зубов и зубных рядов.
Препарирование опорных зубов
Препарирование твердых тканей зубов для изготовления несъемных протезов имеет ряд особенностей. Необходимым условием является здоровое состояние тканей пародонта, при наличии пародонтита процесс должен быть в стадии ремиссии.
Если показанием к изготовлению металлокерамической или металлопластмассовой конструкции является неполноценный в эстетическом или функциональном отношении протез, то нельзя приступать к препарированию опорных зубов и получению оттисков в день его снятия. Следует учесть, что в кажущихся при визуальном осмотре клинически здоровыми тканях краевого пародонта в пришеечной части опорных зубов при применении специальных методов исследования (стоматоскопия, реопародонтография и др.) выявляются признаки воспаления почти у 50% больных. Поэтому у этих пациентов после снятия коронок необходимо провести соответствующую терапию. При использовании переделываемых протезов как временных на период изготовления металлокерамические конструкции перед укреплением на временный цемент следует укоротить в пришеечной части до уровня десны.
В отличие от штампованных металлокерамические и металлопластмассовые коронки имеют значительную толщину и соответственно приходится сошлифовывать больший слой твердых тканей опорных зубов. Препарирование необходимо проводить при хорошем освещении, высокоскоростной бормашиной (турбиной), хорошо центрированными разнообразными абразивами, при полноценном воздушном и водяном охлаждении. Зубы с живой пульпой необходимо препарировать прерывисто, при обязательном местном обезболивании с применением соответствующих анестетиков. Иногда такое препарирование может привести к повреждению пульпы зуба.
Характер тканевых изменений в пульпе в значительной степени зависит от глубины препарирования. Гистологические исследования специалистов показали, что в пульпе зубов, препарированных для изготовления металлокерамических протезов, деструктивные изменения возникают уже через час. Эти изменения особо резко выражены в коронковой части пульпы ! слое прекапилляров и капилляров, а в слое одонтобластов возникают очаговые кровоизлияния. В последующие сутки сосудистые изменения нарастают и сопровождаются выраженный,, отеком. Стихание воспалительного процесса наступает не раньше
чем через 10 дней.
Изучение гемодинамики в пульпе и пародонте с помощью одонто- и реопародонтографии до и после препарирования опорных зубов для изготовления металлокерамических протезов показало, что регионарное кровообращение зависит от исходного состояния тканей пародонта и правильности препарирования. При сравнении изменений реографических показателей необходимо отметить, что при одинаковой направленности динамики изменений функциональное состояние сосудов пульпы у пациентов с пародонтитом восстанавливается более медленно (по истечении одного месяца), чем у пациентов с интактным пародонтом (через 2—3 недели). У пациентов с пародонтитом пульпа зуба имеет венозный застой, затрудненный кровоток. Позднее восстановление кровообращения в пульпе после препарирования у пациентов с пародонтитом связано со сниженными компенсаторными возможностями сосудистой системы пульпы зуба.
Нередко коронки на молярах не облицовывают фарфором, а делают цельнометаллическими, толщина в этом случае может быть (0,4±0,1) мм и соответственно на такую глубину препарируются твердые ткани зубов. С вестибулярной, оральной, медиальной и дистальной сторон слой твердых тканей значительно тоньше, чем на жевательной поверхности боковых и на режущем крае передних зубов, поэтому на этих поверхностях рекомендуется сошлифовывать твердые ткани зубов на меньшую глубину, особенно в пришеечной зоне. Наименьшая толщина твердых тканей отмечается на медиальной и дистальной поверхностях резцов нижней челюсти и боковых резцов верхней челюсти.
Необходимо также отметить, что с возрастом зоны безопасности расширяются за счет отложения вторичного дентина.
Препарирование опорных зубов начинают с сепарации проксимальных поверхностей алмазным диском или цилиндрическим бором, затем укорачивают коронковую часть на А ее высоты. При препарировании проксимальных поверхностей одновременно создают уступ под углом 90°, отступив от десневого края на 0,5—1,0 мм. Далее цилиндрическим крупнозернистым бором сошлифовывают твердые ткани на вестибулярной поверхности. Торец бора при этом создает уступ, не доходя до десневого кРая на 0,5—1,0 мм. На оральной поверхности также иссекают твердые ткани, используя чечевицеобразный и цилиндрический °°Ры с созданием уступа на этапах препарирования. Затем Цилиндрическим бором средней зернистости проводят ротационное препарирование, где сглаживают острые углы и участки переходов '•естибулярной и оральной поверхности на проксимальные. Однов-*~еМенно торцевой частью бора сглаживают уступ, делая его Равным и приближая к десневому краю. Препарирование зуба
для изготовления металлокерамической коронки до окончательного препарирования (т. е. формирования уступа) аналогично подготовке под фарфоровую коронку. Препарирование завершают карандатевидным бором соответствующей толщины (т. е. толщина бора должна быть равна или несколько меньше глубины уступа, чтобы не травмировать десневой край), который своим торцом формирует уступ под углом 135° на заданном уровне (рис. 6).
Тактика врачей, проводящих препарирование опорных зубов без уступа, неоправданна. Толщина металлокерамической коронки со споем цемента доходит до 2 :т. Так как на практике преобладает поддесневое расположение края опорных коронок, то, следовательно, фиксация такой коронки неизбежно приведет к гингивиту и последующему переходу воспалительного процесса в нижележащие отделы пародонта, а в случае наличия у пациента пародонтита — к его обострению и ретракции десны. Следовательно, и эстетические нормы также не будут выдержаны. При условии расположения края металлокерамической коронки на уровне десны толщина ее не позволит пациенту соблюдать гигиену полости рта и в десневом желобке (кармане) будет наблюдаться аккумуляция зубной бляшки. Край металлокерамической коронки, расположенной вровень с десневым гребешком (а не за ним, как в случае создания уступа) или иногда даже перекрывающей его, как наблюдается на практике, не будет удовлетворять эстетическим требованиям.
Следует отметить, что при подготовке опорных зубов значительно проще проводить препарирование без уступа. Облегчается и лабораторная технология на этапе подготовки разборной модели и моделирования каркаса. Благоприятным для тканей краевого пародонта является создание уступа на глубину, соответствующую толщине края будущей коронки. Это правильно и с точки зрения эстетических требований.
Поэтому препарирование зубов при изготовлении металлокерамических протезов следует проводить с формированием пришеечного уступа независимо от уровня его расположения. Специалисты предлагают различные виды уступов — под углом 90°, под углом 135°, под углом 90° со скосом в 45°, желобообразный уступ, символ уступа и др. Наиболее широко применяется благоприятный для тканей краевого пародонта уступ под углом 135° (рис. 7).
Форма и ширина уступа зависят от конструирования опорной коронки. Есть предложения врачей на оральной поверхности й участках перехода ее на проксимальные участки в пришеечной зоне моделировать металлическую полосу («гирлянду») шириной в несколько миллиметров, которая не будет облицовывать
фарфором. Считается, что гирлянда является участком терморегуляции в металлокерамической конструкции. Следовательно, на месте расположения края гирлянды достаточно при препарировании опорных зубов сошлифовывать твердые ткани на толщину гирлянды, которая равна толщине цельнолитого каркаса г(0,4±0,1)мм], т. е. создавать так называемый символ уступа. Такое щадящее препарирование важно для зубов с живой пульпой. Кроме того, анализируя осложнения при применении металлокерамических протезов, сколы фарфоровой облицовки довольно часто наблюдают в пришеечных участках опорных коронок. Наличие гирлянды сократит число осложнений на этих участках, даже при условии возникновения напряжений на месте ее расположения.