РЕФЕРАТ По госпитальной ортопедической стоматологии
.docОднако следует отметить, что у металлокерамических конструкций металлическая полоса на оральной поверхности, т. е, «гирлянда», как и все несъемные зубные протезы, изготовленные из различных сплавов, способна аккумулировать зубную бляшку, чего не наблюдается на глазурованной поверхности облицованной части металлокерамического протеза. Поэтому у пациентов с пародонтитом при конструировании металлокерамических протезов не следует моделировать гирлянду, а нужно проводить полное облицовывание фарфором металлического каркаса. Следовательно, при препарировании опорных зубов у этих пациентов необходимо создавать полноценный циркулярный уступ.
При препарировании опорных зубов необходимо по возможности сохранять анатомическую форму зуба в соответственно уменьшенном размере. Боковые поверхности зубов должны несколько конвергировать (4—8°) к жевательной поверхности или режущему краю. Угол конвергенции зависит от высоты коронок опорных зубов и количества последних. Чем больше высота коронковой части опорного зуба, тем больше угол конвергенции. Угол конвергенции также увеличивается с увеличением количества опор. Чрезмерное увеличение конвергенции боковых поверхностей (до 20°), что, к сожалению, часто наблюдается на практике, приводит к быстрому расцементированию металлокерамического протеза. Кроме того, подобное препарирование опорных зубов в результате сошлифовывания большого количества твердых тканей Может привести к травме или гибели пульпы. Применение внутриротового параллелометра при изготовлении металлокерамических протезов позволит провести рациональное препарирование твердых тканей опорных зубов.
i Вопрос соотношения металлокерамической коронки и десневого края является предметом дискуссий. Наиболее благоприятным для тканей краевого пародонта и гигиены полости рта является Расположение края коронки на уровне десневого края. Однако в отдельных случаях у пациентов с широкой улыбкой и видимыми придесневыми участками расположение уступа и соответственно края металлокерамических коронок на передних зубах может быть поддесневым. В этих случаях при препарировании опорных зубов на вестибулярной поверхности и участках перехода ее на проксимальные поверхности уступ (и в последующем край коронки) допускается формировать под десной, но не более глубины десневого желобка (кармана). Следует проводить предварительное измерение глубины десневого желобка (кармана) градуированным зондом, а затем планировать расположение уступа.
Рекомендации некоторых авторов, указывающих в стоматологической литературе конкретные цифровые обозначения по поддесневому расположению края опорных коронок, неоправданны. Каждый пациент (и каждый опорный зуб) имеет индивидуальную глубину десневого желобка (кармана), и поэтому следует давать подобные рекомендации относительно этой глубины (на
У 2, Уз и т. д.).
Гистологическое изучение влияния металлокерамической коронки на пародонт (эксперименты проводились на собаках с интактным пародонтом) показало, что при расположении края металлокерамических коронок на уровне десневого края патологических изменений не возникает.
Поддесневое же расположение края металлокерамических коронок вызывает воспаление тканей краевого пародонта, характеризующееся присутствием круглоклеточных элементов, расположенных непосредственно под эпителием вдоль базальной мембраны. Наблюдались расширенные просветы кровеносных сосудов, выполненные форменными элементами крови. Расширенные кровеносные сосуды определялись в соединительнотканной основе десны не только в области зубодесневого соединения, но и на всех участках десневого края. Указанные признаки воспаления выявлялись в течение первого месяца.
В более продолжительные сроки эксперимента (через 3—6 мес.) патологические изменения в тканях краевого пародонта нарастали. Воспалительно-дистрофические и некробиотические изменения были более выражены в случаях поддесневого расположения коронок в области зубов, препарированных без уступа. В дешевых тканях определялось наличие лимфомакрофагальных инфильтратов с примесью сегментоядерных лейкоцитов. Соединительнотканная основа собственно слизистой оболочки была разрыхлена в результате развития внутритканевого отека.
Полученные результаты позволяют рекомендовать специалистам строго дифференцировать расположение металлокерамических коронок по отношению к десневому краю. По возможности следует ограничивать поддесневое расположение края металлокерамических коронок, особенно в тех учреждениях, где при изготовлении металлокерамических протезов применяется плечевая фарфоровая масса (масса для уступа). Тактика клиницистов, проводящих максимальное истончение фарфорового покрытия в дришеечной зоне металлокерамических коронок (особенно при наличии опорных зубов, препарированных без уступа), неоправданна. Пациенты при этом нередко жалуются на наличие темной полосы вдоль десневого края в области опорных коронок, разработанные в последние годы некоторыми фирмами специальные фарфоровые массы для уступа позволяют получить металлокерамический протез, полностью отвечающий эстетическим требованиям независимо от уровня расположения края коронок (рис. 8). Следует отметить некоторые особенности препарирования зубов при изготовлении металлопластмассовых протезов. В отличие от металлокерамики пластмассу наносят на цельнолитой каркас чаще с вестибулярной стороны, поэтому объем ошлифованных твердых тканей зуба с оральной поверхности должен составлять 0,3—0,5 мм, т. е. на толщину цельнолитой коронки. С вестибулярной поверхности необходимо препарирование зубов с глубиной погружения до 2,0 мм, т. е. на толщину металлического каркаса (с ретенционными участками) и слоя пластмассы. Препарирование зуба для изготовления цельнометаллической цельнолитой конструкции следует проводить с соблюдением тех же принципов, но на меньшую глубину — до 0,5 мм.
Рис. 8. Топографическое соотношение уступа, цельнолитого каркаса и слоев фарфорового покрытия: / — пришеечная часть опорного зуба; 2 — десна; 3 — цельнолитой каркас; 4 — грунтовой слой фарфоровой массы; 5 — фарфоровая масса для уступа; 6 — дентинный слой фарфоровой массы
Получение двуслойного оттиска
Одним из основных этапов изготовления цельнолитых несъемных протезов является получение оттиска.
Требования к оттискным материалам и их свойствам давать точное отображение тканей протезного поля также возрастают. Обычные однослойные оттиски не обеспечивают высокой точности, поэтому при изготовлении металлокерамических протезов применяют двуслойные (двойные) оттиски. При получении таких оттисков используют силиконовые материалы. Силиконовая оттискная масса, применяемая для металлокерамики, состоит из двух (и более) материалов разной консистенции и поставляется в следующих товарных формах:
1. Раздельно хранимые паста-катализатор и паста основная.
2. Паста основная и жидкость (катализатор).
В зависимости от консистенции силиконовые оттискные материалы разделяются на два типа:
I. Материал жидкой консистенции.
II. Материал тестообразной консистенции.
I тип используется для второго (корригирующего) слоя, а II тип — для первого (ориентировочного) слоя двуслойного оттиска.
Отечественной промышленностью и зарубежными фирмами выпускаются следующие силиконовые массы для получения двуслойных оттисков:
— сиэласт 03, сиэласт 05 (Украина),
— Dentaflex (Словакия),
— Optosil, Xantopren, Delicron (Германия),
— Exaflex (Япония) и др.
Двуслойные оттиски могут быть использованы в отдельных случаях (большой объем работы, глубокий десневой карман, расположение уступа на уровне десневого края и др.) при изготовлении фарфоровых коронок.
Двуслойные оттиски, применяемые при изготовлении цельнолитых несъемных протезов, требуют особо точного отображения тканей краевого пародонта, твердых тканей зуба в пришеечной зоне, десневого края и десневого желобка (кармана). Для этой цели проводится особая манипуляция — ретракция десны, заключающаяся в расширении десневого желобка для последующего введения в него оттискного материала.
При изготовлении несъемных зубных протезов значительная роль принадлежит десневому желобку. Многие вопросы, связанные с характером соотношений между тканями зуба в пришеечной части и десной, являются дискуссионными и в настоящее время-В специальной литературе нет даже единого его названия — зубодесневая бороздка, десневая бороздка, десневой карман, десневая щель и др. По рекомендации ВОЗ в 1978 г. было предложено назвать это пространство десневым желобком. Спорным является вопрос о глубине этого пространства. По данным исследований различных авторов, глубина десневого желобка (кармана) колеблется от 0 до 5 мм, а некоторые утверждают, что в норме его вовсе не существует. Однако, расходясь в вопросе о глубине десневого желобка, большинство считает, что существует зависимость от возраста, группы зубов, состояния тканей пародонта и других факторов.
Кроме того, необходимо знать, что десневой желобок имеет немаловажное значение в обеспечении резистентности структуры зуба и пародонта, а также в сохранении их функциональной целостности.
Ретракция десны должна проводиться при здоровом состоянии тканей пародонта. При наличии признаков гингивита необходимо провести соответствующее терапевтическое лечение до полного исчезновения воспалительного процесса. Если у пациента пародонтит, то раскрытие десневого кармана проводится в стадии ремиссии патологического процесса. В противном случае может произойти обострение и усугубление патологического процесса с переходом его в нижележащие отделы, что, в свою очередь, в дальнейшем вызовет обнажение шеек опорных зубов, а это в значительной степени ухудшит эстетические свойства металлокерамического протеза.
Ретракция десны — процедура болезненная и должна проводиться при обязательном местном обезболивании с применением соответствующих анестетиков: 2%-ного новокаина, 2%-ного лидо-каина, тримекаина, байкаина, ксилестезина и др.
Известны следующие методы ретракции десны: механический, хирургический, механохимический, комбинированный, т. е. применение вышеуказанных методов в сочетании.
Механический метод ретракции десны заключается в раскрытии десневого желобка с помощью различных механических средств. Для этой цели могут быть использованы пластмассовые коронки, изготовленные на диагностической модели и скорригированные в полости рта. Затем коронки фиксируются временным цементом на сутки для получения ретракции десны. В дальнейшем пластмассовые коронки могут быть использованы как временные протезы после соответствующей обработки в пришеечной зоне. Для механической ретракции десны можно использовать сухую хлопчатобумажную нить, алюминиевые колпачки, заполненные гуттаперчей, и др. Некоторые зарубежные фирмы, например «Becht» (Германия) и др., выпускают для этой же цели стандартные кольца разного диаметра из плотной бумаги.
Для проведения ретракции десны подбирают кольцо соответствующего диаметра, рабочую сторону подрезают в соответствии с конфигурацией десневого края. Подготовленное таким образом кольцо погружают, перекрыв уступ по оси зуба до десневого желобка, и удерживают в таком положении 1—2 мин. Кольцо выводят непосредственно перед введением второго (корригирующего) слоя оттискной массы.
Ретракция десны хирургическим методом проводится с использованием электрохирургической коагуляционной иглы, с помощью которой иссекается внутренняя поверхность гребешка десны. Некоторые авторы рекомендуют применять этот метод до окончательного формирования уступа, ссылаясь на значительное улучшение обзора. Однако этот метод довольно травматичен. Проведенные исследования показывают, что после электрохирургического метода ретракции не происходит восстановления первоначальной высоты гребешка десны.
Механохимическую ретракцию десны проводят, используя хлопчатобумажную нить (кольцо), пропитанную медикаментозным составом. Этот наиболее часто применяемый метод рекомендуется нами как менее травматичный при правильном его проведении. Процедуру следует проводить осторожно, избегая травмы мягких тканей краевого пародонта. Подбирают хлопчатобумажную нить соответствующей длины (по периметру зуба в пришеечной зоне) и нужного диаметра (для этого необходимо предварительное измерение глубины десневого желобка), которую погружают в медикаментозный состав для импрегнации на несколько минут. Подготовленную таким образом нить вводят с помощью гладилки из терапевтического набора в десневой желобок, где выдерживают в течение 15—20 мин для получения стабильной ретракции десны. За период нахождения ретракционной нити в десневом желобке снимают оттиск зубного ряда, применив первый (ориентировочный) слой силиконовой массы. Для получения окончательного оттиска удаляют нить (нити), продувают ткани протезного поля сжатым воздухом (особенно десневой желобок) и, наложив второй (корригирующий) слой массы на первый оттиск, устанавливают ложку по отпечаткам зубов в полости рта. При этом следует избегать чрезмерного давления на ложку, достаточно лишь плотно прижать ее к зубному ряду.
Для определения степени повреждающего воздействия ретракции десны на ткани краевого пародонта в эксперименте на животных изучали различную глубину проведения этой манипуляции — поверхностную (на глубину одного ретракционного кольца из набора «Epipak») и глубокую (глубина двух колец)
При изучении морфологических изменений после поверхностной и глубокой ретракции десны в ранние сроки эксперимента (через 1, 3, 6 сут) в слизистой оболочке десны была выражена картина гингивита. В воспалительных инфильтратах, располагающихся в области как эпителиального прикрепления, так и зубодесневого соединения, обнаруживали круглоклеточные инфильтраты с примесью сегментоядерных лейкоцитов. Имели место изъязвления эпителия в области зубодесневого соединения и эпителиального прикрепления. Повреждение эпителия в указанных участках приводило к прогрессированию и утяжелению воспалительного процесса в тканях десны.
Через 12 сут после поверхностной ретракции десны у животных явления гингивита были слабо выражены. К 20-м суткам наблюдений в слизистой оболочке десны намечалась тенденция к нормализации структуры вновь образованного эпителия в области поражения. К 30-м суткам признаки воспаления в исследуемой ткани полностью отсутствовали, в то время как после глубокой ретракции десны гингивит сохранялся вплоть до 20-х суток. Кроме того, в патологический процесс иногда вовлекалась и периодонтальная связка. Лишь к 30-м суткам после проведения глубокой ретракции десны воспалительная реакция в ткани ослабевала, а к 40-м суткам эксперимента в большинстве наблюдений отсутствовала.
Проведенные гистологические исследования показали, что после глубокой ретракции десны воспалительно-дистрофические изменения в ткани десны приобретали затяжной характер в отличие от поверхностной ретракции, когда возникающий дефект эпителиального прикрепления и зубодесневого соединения заживал быстрее, что находило отражение в более интенсивных темпах эпителизации и быстром снижении перифокальных реакций.
Полученные данные позволяют считать глубокую ретракцию десны противопоказанной при получении двуслойных оттисков. Степень повреждающего воздействия этой процедуры прямо пропорциональна глубине ее проведения. Поэтому ретракция десны должна проводиться не более чем на глубину десневого желобка (кармана) с предварительным его измерением.
Для механохимической ретракции десны могут быть использованы хлопчатобумажные нити разного диаметра (от 0,2 до 2,5 мм), применяемые в текстильной промышленности. Некоторые зарубежные фирмы выпускают стандартные наборы для механохимической ретракции десны:
«Epipak» (Германия) — набор стандартных хлопчатобумажных колец разного диаметра и медикаментозный состав;
«Gingitract» (США) — комплект ретракционных нитей трех диаметров и два медикаментозных состава (с адреналином и без адреналина) и др.
Существуют рекомендации использовать для ретракции десны хлопчатобумажную нить, предварительно пропитанную медикаментозным составом и высушенную при комнатной температуре [«Biopac» (Швеция) и др.]. Подготовленную таким образом нить хранят в темном герметично укупоренном флаконе, вытягивая из него и отрезая нужное количество нити. При проведении ретракции десны под воздействием экссудата десневого желобка компоненты медикаментозного состава приобретают свою фармакологическую активность.
Для импрегнации хлопчатобумажной нити применяются различные медикаментозные препараты и их комбинации, которые можно разделить на две группы: содержащие адреналин и не содержащие адреналина. Проведенные испытания и изучение различных медикаментозных составов показали, что составы, содержащие адреналин, могут вызывать общие системные реакции организма (учащение пульса, повышение артериального давления и др.) в зависимости от объема проводимой работы и состояния
здоровья пациента.
Приготовление предлагаемого медикаментозного состава
Получение двуслойного оттиска может быть и одномоментным. Для этого первый слой силиконовой массы накладывают в ложку, которую устанавливают в полости рта непосредственно после . введения второго (корригирующего) слоя из специального шприца (после удаления ретракционных нитей) в десневой желобок (карман), на препарированные зубы и близлежащие ткани протезного поля. Следовательно, первый и второй слои силиконовой оттискной массы одномоментно вводят в полость рта и таким образом получают двуслойный оттиск.
В практике чаще применяется двухэтапный метод получения двуслойного оттиска. После препарирования зубов и ретракции десны получают отпечаток всего зубного рада и близлежащих тканей на первом слое, далее удаляют ретракционные нити (кольца), накладывают на первый слой второй (корригирующий) и устанавливают ложку по отпечаткам зубов в полости рта. Оттиск первым слоем может быть получен и до препарирования зубов. Сторонники этого метода считают, что в данном случае распределение корригирующего слоя силиконовой массы будет равномерным (на толщину препарированных зубов), а двуслойный оттиск — более точным.
Равномерное распределение корригирующего слоя силиконовой массы можно получить и другим способом. Для этой цели оттиск первым слоем снимают как обычно (после препарирования зубов и ретракции десны) и на нем вырезают от каждого опорного зуба бороздки, сливающиеся в одну (в том случае, если это верхняя челюсть), уходящую за пределы оттиска. Вследствие этого происходит равномерное распределение корригирующего слоя, а избыток массы уходит по бороздке за пределы оттиска. Подобного эффекта достигают, используя тонкую пластинку разогретого воска (можно бюгельный) для обжатия тканей протезного поля (после препарирования зубов и ретракции десны) при получении оттиска с применением первого слоя силиконовой массы. После выведения оттиска из полости рта с его поверхности удаляют восковую пластинку и занимаемый ею объем заполняют равномерным слоем корригирующей массы, посредством которой получают окончательный оттиск.
Получив двуслойный оттиск с помощью одного из вышеуказанных методов, необходимо тщательно его осмотреть, обратив особое внимание на отображение краевого пародонта, и, убедившись в полноценности, приступить к получению оттиска с зубов-антагонистов.
После получения оттиска препарированный зуб (зубы) необходимо покрыть временной пластмассовой коронкой. Проводят это с целью предотвращения возможного смещения опорных зубов, которые лишены контакта с антагонистами. Кроме того, зубы с живой пульпой остро реагируют на термические и химические раздражители и могут быть легко инфицированы. Для этой цели могут быть использованы существующие наборы стандартных пластмассовых коронок (колпачков) различного цвета, размера и фасона. Подобрав наружную коронку, границы ее корригируют в полости рта с помощью быстротвердеющей пластмассы. При отсутствии такого набора пластмассовую коронку можно изготовить предварительно в зуботехнической лаборатории или одномоментно в лечебном кабинете. Для этого из соответствующего гарнитурного пластмассового зуба вытачивают оральную поверхность, которую формируют из быстротвердеющей пластмассы в полости рта или на гипсовой модели. Следует знать, что пластмассовая коронка, изготовленная на период подготовки металлокерамической конструкции, не должна иметь поддесневого расположения и контакта с десневым краем.
Припасовка цельнолитого каркаса
При изготовлении металлокерамических протезов используются различные сплавы металлов для отливки цельнолитых каркасов. Первыми сплавами для металлокерамики были сплавы на основе благородных металлов. Но в связи с резким ростом цен на драгоценные металлы в 70-е годы специалисты стали искать пути использования для металлокерамики сплавов на основе неблагородных металлов. И первым таким сплавом был Viron, разработанный в Западной Германии в 1968 г. В дальнейшем неблагородные сплавы разрабатывались в различных странах, в настоящее время их более ста и они с успехом применяются в зуботехнических лабораториях. Все сплавы на основе неблагородных металлов разделяются на две группы: кобальтохромовые и никельхромовые. Каждая из групп имеет свои достоинства и недостатки. Кобальтохромовые сплавы очень жестки. Достоинство этих сплавов в том, что их применение возможно при значительных дефектах зубных рядов. Цельнолитые каркасы из кобальтохромового сплава позволяют истончать опорные коронки на некоторых участках даже до 0,2 мм, что немаловажно для зубов с живой пульпой (т, е. возможно меньшее сошлифовывание твердых тканей). Но литейные качества кобальтохромового сплава хуже никельхромового. Последний лучше поддается обработке при подготовке каркаса зубным техником. Но применение никельхромовых сплавов следует ограничить при больших дефектах зубного ряда. Толщина опорных коронок цельнолитого каркаса должна быть не менее 0,3—0,4 мм.
Перед припасовкой цельнолитой каркас нужно внимательно осмотреть. Каркас не должен иметь трещин, пор и деформаций. Необходимо, чтобы каркас без напряжения накладывался на опорные зубы и снимался с них как на модели, так и в полости рта. Для утончения границ цельнолитого каркаса в пришеечной части опорных коронок необходимо, слегка надавливая пальцем, удерживать каркас на опорных зубах и проводить зондирование и визуальный осмотр слизистой оболочки края десны (побеление ее свидетельствует об удлиненных границах). Те участки, где выявлены удлиненные границы, очерчивают карандашом и корригируют соответствующими абразивами. Проводят эту процедуру до тех пор, пока границы каркаса не будут соответствовать заданному уровню по всему периметру опорных зубов. В дальнейшем определяют межокклюзионное расстояние между каркасом и зубами-антагонистами, которое должно соответствовать толщине фарфоровой или пластмассовой облицовки (около 1,5 мм).
В случае идеального исполнения всех клинических и лабораторных этапов с применением высококачественных конструкционных и вспомогательных материалов вышеописанная коррекция, как правило, не проводится. Цельнолитой каркас как на модели, так и в полости рта должен точно соответствовать тканям протезного поля.
В тех случаях, когда на металлопластмассовой конструкции облицовывают только вестибулярную поверхность или планируют Цельнометаллический протез, окклюзионная поверхность должна быть в контакте с зубами-антагонистами.
При припасовке каркаса мостовидного металлокерамического протеза уточняют соотношение промежуточной части (тела) и слизистой оболочки альвеолярного отростка (между ними должно быть расстояние около 1,5 мм).
Важным моментом на этом этапе является определение цвета фарфоровой или пластмассовой облицовки, которую проводят совместно с зубным техником и с учетом пожеланий больного. Определяют цвет по рядом стоящим естественным зубам или зубам-антагонистам путем сравнения их со шкалой расцветок.
Припасовка цельнолитого каркаса с фарфоровой или пластмассовой облицовкой.
Припасовка и фиксация готового протеза
Припасовка цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой — ответственный момент, так как на окончательном этапе (т. е. после глазурования) не рекомендуется проведение каких-либо вмешательств на этих конструкциях протезов. Поэтому с особой тщательностью необходимо выверить окклюзионную поверхность металлокерамического протеза, предварительно убедившись в точном соответствии опорных коронок тканям протезного поля. Важно также исключить давление промежуточной части (если это мостовидный или консольный протез) на слизистую оболочку альвеолярного гребня.
При применении металлокерамических мостовидных протезов следует обратить внимание на конструирование промежуточной части. Используемая в массовой практике седловидная форма промежуточной части мостовидного металлокерамического протеза не всегда оправданна.
Гистологические исследования, проведенные на животных (собаках), где промежуточная часть седловидной формы моделировалась в контакте со слизистой оболочкой альвеолярного отростка, показали, что развиваются диффузные и очаговые лимфомакрофагальные с примесью сегментоядерных лейкоцитов инфильтраты. Фибриллярные структуры в участках соприкосновения разрыхлялись, дезориентировались, а местами подвергались фрагментации. Сосочковая структура эпителиального пласта в отдельных участках отсутствовала, в других, напротив, эпителиальные выросты проникали довольно глубоко в соединительнотканную основу. Поверхность эпителиального пласта большей части протезного поля была покрыта некротическим налетом, имбибирована лейкоцитами. Последние располагались и в толще эпителиального пласта.
В костной ткани в области гребня альвеолярного отростка определялись резорбтивные изменения. Единичные или множественные многоядерные клетки типа остеокластов располагались по краю костных пластинок, в костных клетках которых обнаруживались дистрофические изменения.
Результаты гистологических исследований показали, что состояния тканей протезного поля под промежуточной частью мостовидного металлокерамического протеза зависят от плотности прилегания последнего к слизистой оболочке десны. При неплотном прилегании тела протеза к слизистой оболочке каких-либо выраженных изменений в структурных компонентах десны и подлежащей костной ткани не выявлялось. В то же время при плотном прилегании тела протеза к его полю развивались выраженные воспалительно-дистрофические и деструктивные изменения как в самой десне, так и в костной ткани альвеолярного отростка. Удалось проследить целый комплекс структурных изменений в эпителии, подлежащей соединительнотканной основе слизистой оболочки десны, гребня альвеолярной кости.