Гинек / Лекции и тесты по гинекологии / План клинической истории болезни по гинекологии

План клинической истории болезни по гинекологии.

I. Паспортная часть:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Профессия.

4. Адрес.

5. Дата поступления. 6. Дата курации.

II. Жалобы (на момент курации).

III. Анамнез.

1. Наследственность.

2. Перенесенные заболевания:

а) Аллергологический анамнез,

б) болезнь Боткина, гемотрансфузии.

3.Менструальная функция.

а) время появления первых менструаций, через какое время установились; если сразу не установились, то за этот период какой имели тип и характер.

б) тип менструаций (сколько дней длятся, через какое время наступают),

в) характер менструаций; количество крови (обильные, умеренные, скудные), болезненные или безболезненные. Если болезненные, то время появления болей (до менструации, в первые дни) и их продолжительность. Характер болей - схваткообразные, постоянного характера, ноющие и т.п.,

г) изменились ли менструации после начала половой жизни, после родов, в чем выразились изменения;

д) дата последней менструации (начало и конец ее); если она не была нормальной, то а чем отличалась от нормальной.

4. Секреторная функция (выделения).

а) когда появились выделения;

б) количество (обильные, умеренные, скудные).

в) постоянные или периодические выделения, если периодические , то связаны ли с менструацией;

г) характер выделений - цвет (белый, желтый, зеленый), кровянистый,

запах(беэ запаха, с резким запахом), раздражают ли окружающие ткани, консистенция (жидкие, густые, творожистые).

5. Половая функция;

а) начало поповой жизни;

б) живет ли регулярно половой жизнью;

в) имеет ли случайные половые связи;

г) половое влечение, чувство удовлетворения;

д) боли при половом акте, кровь после полового акта е) предохранение от беременности.

6. Детородная функция:

а) через какое время после начала половой жизни наступила беременность;

б) сколько было беременностей, перечислить все беременности в хронологическом порядке, как каждая из них протекала. В отношении родов указать течение, нормальные и патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок. В отношении абортов указать самопроизвольные или искусственные, при каком сроке произошел или произведен аборт. При самопроизвольном или внебольничном аборте отметить, было ли последующее выскабливание слизистой матки, выяснить и отметить осложнения при производстве аборта. Течение послеабортного периода.

7. Перенесенные гинекологические заболевания (в том числе печение и результат).

8. История развития данного заболевания.

IV. Объективное исследование.

1. Общее исследование:

а) осмотр (рост, вес, конституция ), кожные покровы, варикозное расширение вен, отеки и т.п., состояние щитовидной железы;

б) исследование молочных желез и сосков (форма, консистенция.

болезненность желез), выраженный или втянутый сосок, характер секрета молочных желез (молозиво, молоко, сукровичная жидкость);

в) органы дыхания;

г) органы кровообращения;

д) органы пищеварения и живот;

е) органы мочевыделения;

ж) нервная система и органы чувств. 2. Гинекологическое исследование:

а) состояние наружных половых органов;

6) осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал - цвет слизистой, выраженность складчатости, форма шейки и наружного зева, характер выделений из шеечного канапа, наличие патологических изменений на слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки;

в) двуручное исследование - влагалищно-брюшностеночное, прямокишечно-

брюшностеночное или впагалищно-прямокишечно-брюшностеночное

исследование.

Отмечается состояние:

1. влагалища - его формы, эластичность стенок;

2. шейки, тела матки и придатков - форма, величина, положение в малом тазу, поверхность, консистенция, подвижность, болезненность;

3. влагалищных сводов (их выраженность, глубина, болезненность);

4. характер выделений,

А. Диагноз (основной и сопутствующие заболевания).

Б. План обследования данной больной.

В. Дополнительные методы гинекологического исследования и результаты (

кольпоскопия, зондирование матки, проба с пулевыми щипцами, пункция заднего свода, биопсия, диагностическое выскабливание).

Г. Лабораторные исследования (анализы крови, мочи, исследование флоры влагалища, цервикального канала, уретры, цитологическая картина влагалищного мазка, ЭКГ, патогистологическое исследование и др.).

Д. Заключения консультантов (терапевтов, невропатологов и др.).

V. Окончательный диагноз:

1. Диагноз в полной его формулировке, основные и сопутствующие

заболевания.

2 Дифференциальная диагностика (излагается детально дифференциальная диагностика вообще по данному заболеванию и по заболеванию курируемой больной).

3. Этиология и патогенез: общие данные и в отношении данного заболевания.

VI. План лечения (если планируется оперативное лечение, то излагается план операции). Вопросы профилактики данного заболевания.

VII. Дневники (ежедневные подробные записи в истории болезни по принятой в клинике форме с подробным указанием всех назначений диетических, лекарственных и др. Графическое изображение утренней и вечерней температуры, пульса, артериального давления.).

VIII. Прогноз - в отношении жизни, трудоспособности, деторождения, по каждому пункту излагаются общие сведения в отношении данного заболевания, после чего - прогноз курируемой больной. Этапы реабилитации больных с данным заболеванием.

IX Эпикриз (в виде краткого резюме)

X Литература