Министерство здравохранения рф

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ

Учебное пособие

Москва 2002

Избранные лекции по гинекологии. Учебное пособие.

Под редакцией проф. И.Б.Манухина. – М., МГМСУ, 2002

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии л/ф МГМСУ.

Авторы: проф., д.м.н. Манухин И.Б.,

доц., к.м.н. Высоцкий М.М.,

асс., к.м.н. Харлова О.Г.

Рецензенты:

Зав. каф. Акушерства и гинекологии л/ф РГМУ, проф., д.м.н. Макаров О.В.

Зав. каф. Акушерства и гинекологии с/ф МГМСУ, проф., д.м.н. Торчинов А.М.

Содержание:

1. Пропедевтика гинекологических заболеваний стр. 4

2. Проблемы контрацепции стр. 8

3. Бесплодный брак стр. 19

4. Эндоскопическая хирургия в гинекологии стр. 23

5. Опухоли яичников стр. 30

6. Предрак и рак шейки матки стр. 40

7. Предрак и рак эндометрия стр. 49

8. Доброкачественные заболевания молочных желез стр. 53

9. Климактерический синдром и заместительная гормональная терапия стр. 60

10. Современные аспекты патогенеза и лечения генитального эндометриоза стр. 65

Лекция 1: пропедевтика гинекологических заболеваний

Пропедевтика (греч. Propaideuo– обсудить предварительно) - вводный курс в клиническую дисциплину. В данной лекции будут рассмотрены основы гинекологии, без которых невозможна правильная диагностика и лечение. Мы особенно подробно рассмотрим те тонкости анамнеза и осмотра, которые отсутствуют и собираются по крупицам с течением времени, опытом, из разных источников.

Обычно медицинские учебники уделяют паспортной части истории болезни лишь обязательное «дежурное» внимание. Однако, для грамотного специалиста эта часть истории болезни уже несет определенную информацию. Так, например, в начале ХХ века многие ученые отмечали высокую встречаемость синдрома тазовых болей у ткачих, работавших на швейных машинах с ножным приводом. Тогда это объяснялось частым обострением воспаления; сейчас можно говорить, что, видимо, речь все-таки шла о хронической венозной гиперемии и варикозном расширении вен таза, что подтверждается данными лапароскопии. В наше время известна более высокая гинекологическая заболеваемость бортпроводниц, женщин, жестко контролирующих или снижающих объем жировой клетчатки тела (балерины, танцовщицы, спортсменки и т.д.). Известно, что женщины, занимающиеся атлетической гимнастикой, но не принимающие стероидов, в пике формы не менструируют. Приведенные примеры демонстрируют важность информации о роде занятий пациентки.

В настоящее время не принято заострять внимание на национальной принадлежности пациенток, хотя даже начинающие врачи общей практики знают, что периодическая болезнь чаще встречается у армян, мочекаменная - в странах с жарким климатом и т.д. Есть подобные закономерности и у гинекологических больных. Сообщалось об отсутствии статистических данных о снижении заболеваемости раком шейки матки у афро-американцев и американцев пуэрториканского происхождения. В арабских странах частота эктопической беременности ниже, а опущений и выпадений женских половых органов выше, чем средняя заболеваемость этими нозологическими единицами в Европе. Народности Африки, живущие на примитивном уровне, практикуют культовое скусывание шаманами вульвы у маленьких девочек. Результатом являются грубые рубцы, обезображивающие вульву, затрудняющие половую жизнь и акт мочеиспускания.

Таким же подробным образом нужно выяснять самостоятельно и другие разделы паспортной части, даже если до врача титульный лист истории болезни заполнял диспетчер приемного отделения. Обращают внимание на возраст, семейное положение, в сопровождении кого пациентка доставлена и каков характер госпитализации, если осмотр происходит в стационаре («03», плановая госпитализация, консультация по просьбе врачей следующих специальностей – хирург, уролог и т.д.)

Жалобы пациентки позволяют опытному врачу зачастую уже до осмотра думать о предварительном диагнозе. Стойкий болевой тазовый синдром позволит заподозрить эндометриоз, а дебют воспаления, совпадающий с началом менструации – специфическую этиологию последнего. Широко известно, что схваткообразные боли, отдающие в прямую кишку, указывают на наличие крови в брюшной полости, однако часто забывается фактический аналог таких жалоб – желание сидеть на корточках. Другие часто встречающиеся жалобы - бели, бесплодие, нарушения менструальной функции. Бели – специфический секрет половых путей женщины. В норме пациентку не беспокоят. В патологических ситуациях бели становятся обильными, раздражающими окружающие ткани и имеющие характерный запах («тухлой рыбы»

при вагинозе). Яркий симптом – «янтарные» бели при раке трубы, чаще в постменопаузе.

Нарушение менструальной функции, как правило, сводится либо к обильным циклическим и длительным менструациям (гиперполименоррея), либо к ациклическим кровотечениям (менометроррагия), с одной стороны, либо к различным вариантам гипоменструального синдрома, с другой. Вообще, нарушения менструального цикла бывают настолько характерными, что позволяют думать о диагнозе уже при первичном осмотре. Так, например, длительные и обильные менструальные кровотечения, сопровождающиеся схваткообразными болями, у больной миомой матки свидетельствуют о подслизистой локализации узлов.

Проблемам бесплодия посвящена специальная лекция.

Раздел перенесенных заболеваний важен возможными проявлениями в половой сфере не только экстрагенитального заболевания, но и его лечения. Так, например, в постменопаузе диабет, гипертоническая болезнь и атеросклероз часто проявляются постменопаузальными метроррагиями. Прием церукала, транквилизаторов, наркотиков и препаратов лития может приводить к галакторрее и аменорее. Особое внимание следует обратить на заболевание щитовидной железы (гипотиреоз - гипоменструальный синдром, гипертиреоз – ановуляторные кровотечения). Подробно выясняют, не было ли у пациентки операций, особенно на органах брюшной полости и таза. Некоторые авторы указывают, что до 30% трубно–перитонеального бесплодия связано с перенесенными аппендэктомиями.

Вопросам наследственности сейчас уделяется особое внимание. Описаны синдромы «семейных» раков яичников, молочной железы, толстой кишки и т. д. (Л.В. Акуленко). Необходимо выяснить, имеются ли какие–либо гинекологические (миома матки, опухоли) или экстрагенитальные болезни (нейрофиброматоз, синдром Пейтц–Йегерса и пр.) не только по вертикальной (мать, бабушка), но и по горизонтальной линии (сестры).

Изучая специфические функции женского организма, вопросы следует задавать четко и понятно для пациентки, каждый раз уточняя, поняла ли она, чего от нее хочет добиться врач. Не все пациентки, особенно с низким социальным статусом, правильно понимают, что такое менструальный цикл. Поэтому нужно просто узнать, сколько проходит дней между первым днем предыдущей менструации и последующей. Осведомляясь о количестве беременностей, нужно уточнить - количество родов, абортов, а также самопроизвольных выкидышей. Подробно выясняют течение каждой беременности и ее осложнения, а также течение родов. Вопросы половой жизни и контрацепции выясняются особенно подробно. Необходимо детально, но уверено и твердо, выяснить, как изменялось за последнее время либидо (половое влечение), частота оргазмов. Гормонопродуцирующие опухоли могут повышать либидо, а, например, при синдроме парацентральных долей встречаются множественные «залповые» оргазмы, приводящие, однако, к состоянию фрустрации. Аноргазмия может являться звеном патогенеза при миомах матки (Г.И. Брехман), опухолях молочной железы (В.Н. Серов).

Трудно переоценить роль точной информации о методах контрацепции. Самая простая информация о примененном методе может дать возможность исключить беременность, оценить риск ее эктопической локализации, подумать о возможности или невозможности тазовой инфекции. Не надо забывать, что иногда женщины в качестве спермицидных агентов вводят во влагалище разнообразные токсичные средства, не только нарушающие состояние микрофлоры, но и приводящие к другим тяжелым осложнениям (например, сулему).

Перенесенные гинекологические заболевания требуют подробного изучения. Необходимо тщательно расспросить о них пациентку и, если возможно, подкрепив полученную информацию выписками из амбулаторной карты или истории болезни, внести ее в свои данные. Подчеркнем, что уважающий себя врач каждую ссылку на каждую выписку оформляет с номером истории болезни, если таковая имеется, заключениями морфологов, а если этих данных нет - с данными, что они отсутствуют.

После этого изучают историю настоящего заболевания, в которой подробно поэтапно рассматривается развитие данной болезни. Следует предостеречь: этот раздел – объективная информация и субъективные эмоции пациентки необходимо оставить за кадром, отразив лишь фразами: «со слов, улучшение не отмечалось» или «самостоятельно принимала но-шпу». Это важно и с юридической точки зрения.

В настоящие время перед осмотром каждый пациент подписывает письменное соглашение на те или иные действия врачей и другого медицинского персонала. Осмотр гинекологом проводится в присутствии медицинской сестры. Общий осмотр с оценкой конституции, степени развития жировой ткани, волосяного покрова, костного скелета. Нужно помнить старый хирургический принцип: «хирург – терапевт, умеющий оперировать». Гинекология развилась из раздела абдоминальной хирургии, поэтому гинекологу нельзя становиться специалистом с «тазовой ориентацией», необходимо уметь оценить и общий статус пациентки. Особое внимание уделяется, разумеется, брюшной полости. Подробно описываются рубцы после перенесенных операций. Производится гинекологический осмотр. Интересно заметить, что первая треть ХХ века сопровождалась дискуссиями о необходимости гинекологического кресла вообще, поэтому подчеркнем, что за исключением пациенток с тяжелым внутрибрюшным кровотечением, которых можно осмотреть на каталке (отразив это в истории болезни), гинекологический осмотр следует проводить в специальном кресле. Как правило, проводится двуручное влагалищно–брюшностенное исследование, дополнительно - ректальное исследование у онкогинекологических больных. Ректо-вагинальное исследование вообще очень полезно в диагностике параметральных поражений и пазадиматочных инфильтратов. У девственниц проводится ректальное исследование.

Простейшие инструментальные методы исследования включают осмотр с помощью зеркал, пробу с пулевыми щипцами, зондирование матки и пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Оговоримся, что здесь логика изложения вступает в противоречие с логикой осмотра. Влагалищно–брюшностенное исследование пациентки может изменять картину патологического процесса на шейке матки, поэтому осмотр шейки матки с помощью зеркал производят только до двуручного исследования, а не после него (И.Ф. Жордания). Методика выполнения указанных инструментальных тестов подробно описана в соответствующих руководствах. Рассмотрим лишь цели их применения и полученную информацию. Осмотр шейки матки с помощью зеркал позволяет оценить состояние влагалища и влагалищной порции шейки матки; в идеальной ситуации должен сопровождаться расширенной кольпоскопией. Проба с пулевыми щипцами, наложенными на шейку матки, с некоторой долей вероятности позволяет по степени смещаемости дифференцировать опухоли яичников от субсерозной миомы матки. Зондирование матки простейший метод диагностики деформации полости матки и внутриматочной патологии, но имеет очень низкую диагностическую ценность. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища позволяет выявить наличие крови в позадиматочном пространстве, однако, ее отрицательный результат не всегда свидетельствует об отсутствии кровотечения, а положительный - о его наличии. Простейшими методами оценки гормонального статуса являются тесты функциональной диагностики (ТФД). Подробная методика их проведения представляется в учебнике. Какова ценность ТФД в современной гинекологической практике? В.П. Сметник указывает, что ТФД представляют некоторую ценность как методы, позволяющие ориентироваться в направлении поиска диагноза. Точность ТФД оценивают следующим образом: КПИ – 55%, тест натяжения сменной слизи – 48%, базальная температура – 80% (St. Pommerenne, 1956).

Мы полагаем, что знание ТФД необходимо, т.к. эти методы используются в схемах традиционной контрацепции (цервикальный и симптотермальный методы) и позволяют грубо анализировать состояние гормонального статуса. Нужно помнить, что также как здание нельзя строить с крыши, так и без базисных знаний нельзя изучать любую клиническую специальность. Полагаем, что ценность ТФД можно повысить, используя некоторые факты о функционировании репродуктивной системы. Так, например, ценность КПИ значительно повышается, если производить забор материала из верхней трети вагины, т.к. этот отдел влагалища парамезонефрального происхождения и больше зависит от гормонального статуса. Считают, что в норме в течение года может быть 2-3 ановуляторных цикла, поэтому измерение базальной температуры имеет смысл лишь в течение минимум 6 месяцев. Шейная слизь резко меняет свои характеристики, если в течение предыдущих суток было семяизвержение во влагалище (см. лекцию по контрацепции).