Тема7. Гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия.

Цель занятия. Изучить гиперпластические процессы и рак эндометрия. Ознакомить студентов с принципами дифференциального подхода к раку эндометрия в зависимости от нейрозндокринного статуса.

Практические навыки. Студенты должны уметь собрать прицельно анамнез у пациентки с подозрением на гиперпластический процесс эндометрия, особенно в постменопаузе, произвести раздельное диагностическое выскабливание, ознакомиться с принципом гистероскопии.

Наглядн ые пособия. Схема регуляции менструального цикла, рисунки микропрепаратов, фотографии гистероскопических картин патологии эндометрия. План и содержание занятия.

9.00-9.15. Письменный контроль исходного уровня знаний. 9.15-11 .1 5. Преподаватель указывает на принципиально отличный от патологии шейки матки механизм возникновения гиперпластических процессов эндометрия - нейроэндокриннообменный. Необходимо также отметить, что за исключением периода постменопаузы, основным проявлением патологии эндометрия является ациклическое маточное кровотечение. На примере историй болезни пациенток, находящихся в отделении, студенты усваивают схему обследования больных с ациклическими кровотечениями - гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание. После повторения вопросов периодизации жизни половозрелой женщины (репродуктивный период, пременопауза, менопауза - последняя менструация, постменопауза, наступающая через год отсутствия менструаций после менопаузы, что устанавливается ретроспективно) особое внимание студентов обращается на возможность существования патологии эндометрия в постменопаузе без кровяных выделений. Таким образом, гистероскопия, выскабливание выполняются или при наличии кровотечения в постменопаузе или, если при УЗ-сканировании срединной тени эндометрия имеется ее утолщение > 4 мм. На примере историй болезни следует продемонстрировать недопустимость раздельного диагностического выскабливания в любом возрасте без гистероскопического контроля.

11.15-11.25. Перерыв.

11.25-12.15. Анализируя истории болезни пациенток, находящихся в стационаре, студенты вместе с преподавателем определяют возможность развития рака эндометрия по 1-ому или 2-ому патогенетическому варианту у конкретных больных. Выбираются меры профилактики. Студенты должны уяснить клинические формы предрака эндометрия (атипическая гиперплазия эндометрия в любом возрасте, железистая гиперплазия на фоне нейроэндокриннообменного синдрома в репродуктивном возрасте, железистая гиперплазия в постменопаузе). Необходимо в конце занятия подчеркнуть , что ранним средством профилактики рака эндометрия является лечение предрака и нейроэндокринных заболеваний. Обсуждаются современные препараты для лечения гипергiлазии эндометрия:

1. синтетические прогестагены - производные прогестерона: 17-ОПК, провера, депо-провера. Назначаются с целью подавления функции яичников и достижения менопаузы в пременопаузе (по 250 мг х 2 раза в неделю), и в постменопаузе с целью достижения атрофии эндометрия (по 250 мг х 2-З раза в неделю).

2. синтетические прогестины - деметилированные по 19-ому положению угперодного атома производные этинилтестостерона (нор-стероиды): норколут, примолют-нор, дезогестрел, гестоден. Назначаются в репродуктивном возрасте во 2-ую фазу цикла с целью восстановления двухфазного цикла; в пременопаузе - в непрерывном режиме (норколут по 10 мг ежедневно).

З. синтетические эстроген-гестагенные препараты (ригевидон, Марвелон, силест) в циклическом режиме пациенткам репродуктивного возраста с целью восстановления двухфазного менструального цикла. 12.1 5-1 2.30 Итоги занятия. Задание на дом.

Контрольные вопросы.

1. Пересилите кпинические признаки предракового состояния эндометрия.

2. Какие клинические проявления характерны для гиперпластических процессов эндометрия?

З. Перечислите дополнительные методы исследования, применяемые при подозрении на наличие гиперпластического процесса в эндометрии.

4. Перечислите клинические варианты гиперпластических процессов, которые следует расценивать как пред раковые.

5. С какими забопеваниями необходимо дмфференцировать гиперпластические процессы эндометрия?

б. Какие основные моменты определяют выбор метода лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия?

7. Перечислите методы лечения больных репродуктивного возраста с предраком эндометрия.

8. Перечислите методы печения больных пременопаузального периода с перд раком эндометрия.

9. Какое лечение следует проводить у больных в периоде постменопаузы с предраком эндометрия?

10. Что является наиболее частой причиной возникновения предрака эндометрия у женщин в постменопаузе?

11. Назовите виды рака эндометрия по гистологическому строению.

12. Перечислите формы роста рака эндометрия.

13. Перечислите пути распространения рака эндометрия.

14. Какие группы лимфоузлов являются регионарными для тела матки?

15. Перечислите стадии распространения рака эндометрия.

16. Какие варианты поражения возможны при 11 стадии рака эндометрия?

17. Каше варианты поражения возможны при 11 стадии рака эндометрия?

18. Какие варианты поражения возможны при I стадии рака эндометрия?

19. Что означает 1 стадия поражения при раке эндометрия?

20. Определите границы распространения рака при 11 стадии.

21. Перечислите основные жалобы больных раком эндометрия независимо от стадии.

22. Гiеречислите жалобы, характерные для 111 стадии рака эндометрия.

23. Какие жалобы характерны для I стадии рака эндометрия?

24. С какими заболеваниями чаще всего проводится дифференциальная диагностика при раке эндометрия?

25. Перечислите дополнительные методы исследования, применяемые при раке эндометрия.

26. Какие дополнительные методы исследования помогают диагностировать рак эндометрия?

27. Какие дополнительные методы исследования погают установить стадию рака эндометрия?

28. Определите границы распространения рака при 111 стадии.

29. В чем заключается врачебная тактика при 1 стадии рака эндометрия?

30. В чем заключается врачебная тактика при II стадии рака эндометрия?

31. В чем заключается врачебная тактика при I стадии рака эндометрия?

32. Какое лечение проводят при I стадии рака эндометрия?

33. Определите объем операции при раке эндометрия.

34. В каких случаях применяется гормональное лечение рака эндометрия?

35. Выпишите рецепт на 17-ОПК.

Контрольные задачи.

1. У больной К., 49 лет, за последние 2 года трижды произведено диагностическое выскабливание по поводу-дисфункциональных маточных кровотечений. Проводилось лечение провера. КПИ составляет 55%. Результаты гистологического исследования: 1. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия; 2. Аденоматозный полип; З. Аденоматозный полип с атипизмом. Составьте план ведения.

2. Больная Н., 45 лет, поступила- с дисфункциональным маточным кровотечением. Произведена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки. В эндометрии обнаружен и удален аденоматозный полип. Составьте план ведения.

3. Больной Б. 60 лет. Постменопауза составляет 5 лет. По поводу маточного кровотечения произведена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки. Результат соскоба: полипоз эндометрия. Каков план ведения?

4. У больной К., 47 лет, за последний год трижды произведено раздельное диагностическое выскабливание по поводу дисфункциональных маточных кровотеченй, гистероскопии не было. При гистологическом исследовании об наруже на железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Составьте план ведения.

5. Больной А7 68 лет, в постменопаузе 12 лет. Беспокоят периодически скудные кровяные выделения из половых путей. Объективно выявлено: слизистая влагалища влажная, блестящая, из шеечного канала слизисто-кровяные скудные выделения. Тело матки небольшое, плотное, придатки не определяютмя. Инфильтратов в малом тазу нет. Назовите возможные заболевания. Какие исследования помогут поставить диагноз?

б. Больная С. 62 лет, жалуется на скудные кровяные выделения из половых путей. В постменопаузе 12 лет. Объективно отмечено: слизистая влагалища и шейки матки чистая, шейка обычной консистенции. Тело матки соответствует 8 нед. беременности, неравномерно плотное, ограниченно подвижное. Придатки не определяются. От ребер матки расходятся в стороны плотные инфильтраты, не доходящие до стенок. Каков возможный диагноз (полностью)? Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?

7. Больной В. 70 лет. Жалуется на выделения из половых путей, слабость. Объективно отмечено: слизистая влагалища и шейки матки чистая, из шеечного канала гнойно-кровяные выделения в умеренном количесиве. Тело матки соответствует б нед. беременности, нера вномерно плотное, ограниченно подвижное. Придатки справа утолщены, припаяны к матке, слева не определяются. Справа у ребра матки инфильтрат. дайте наиболее вероятный диагноз (полностью).

Литература. Бохман

Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л., 1989.

Бохман ЯВ., Вишневская Н.Н. Ошибки в онкогинекологии.- М., 1994.

Избранные лекции по гинекологии. Под ред. И.Б.Манухина. -М., 1997.