Кардиостимуляция может быть использована для учащения и урежения сердечного ритма. Основными показаниями к учащающей К.являются полная, неполная и перемежающая формы атриовентрикулярной блокады (см. Блокада сердца), сопровождающиеся приступами аритмии Морганьи — Адамса — Стокса (см. Морганьи — Адамса — Стокса синдром); все остальные формы атриовентрикулярной блокады II—III степени, протекающие с гемодинамическими нарушениями, обусловленными брадикардией и не поддающиеся медикаментозной терапии. Учащающая К. применяется также при нарушениях ритма, возникших в результате передозировки сердечных гликозидов, при поперечной блокаде, осложнившей течение острого инфаркта миокарда. Урежающая К.используется значительно реже, главным образом для лечения некоторых форм пароксизмальной тахикардии.
Больные подлежат диспансерному наблюдению: в течение первого года после операции оно проводится каждые 4 мес., второго года — через каждые 2 мес., в дальнейшем — ежемесячно. Контроль за больными с имплантированными ЭКС включают определение состояния источника питания и его прогнозирование, оценку состояния электронной схемы, а также назначение лекарственных препаратов, повышающих эффективность кардиостимуляции.
Временная электрокардиостимуляция Временная ЭКС применяется при острых клинических ситуациях, сопровождающихся: пароксизмами наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий; нарушениями проводимости, ведущими к гемодинамически значимым брадикардиям и асистолии; повышением риска возникновения жизнеопасных аритмии и асистолии. Чаще используют технику эндокардиальной (внутрисердечной) электростимуляции предсердий или/и желудочков. Исследование проводят в специально оборудованной операционной или отделении интенсивной терапии. Центральный венозный катетер вводят в правую подключичную или внутреннюю яремную вену.
Кардиостимуляция может быть использована для учащения и урежения сердечного ритма. Основными показаниями к учащающей К.являются полная, неполная и перемежающая формы атриовентрикулярной блокады (см. Блокада сердца), сопровождающиеся приступами аритмии Морганьи — Адамса — Стокса (см. Морганьи — Адамса — Стокса синдром); все остальные формы атриовентрикулярной блокады II—III степени, протекающие с гемодинамическими нарушениями, обусловленными брадикардией и не поддающиеся медикаментозной терапии. Учащающая К. применяется также при нарушениях ритма, возникших в результате передозировки сердечных гликозидов, при поперечной блокаде, осложнившей течение острого инфаркта миокарда. Урежающая К.используется значительно реже, главным образом для лечения некоторых форм пароксизмальной тахикардии.
Больные подлежат диспансерному наблюдению: в течение первого года после операции оно проводится каждые 4 мес., второго года — через каждые 2 мес., в дальнейшем — ежемесячно. Контроль за больными с имплантированными ЭКС включают определение состояния источника питания и его прогнозирование, оценку состояния электронной схемы, а также назначение лекарственных препаратов, повышающих эффективность кардиостимуляции.
Временная электрокардиостимуляция Временная ЭКС применяется при острых клинических ситуациях, сопровождающихся: пароксизмами наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий; нарушениями проводимости, ведущими к гемодинамически значимым брадикардиям и асистолии; повышением риска возникновения жизнеопасных аритмии и асистолии. Чаще используют технику эндокардиальной (внутрисердечной) электростимуляции предсердий или/и желудочков. Исследование проводят в специально оборудованной операционной или отделении интенсивной терапии. Центральный венозный катетер вводят в правую подключичную или внутреннюю яремную вену.
Постоянная электрокардиостимуляция Постоянная ЭКС осуществляется с помощью портативных кардиостимуляторов, имплантируемых больным с различными формами брадикардии или с высоким риском возникновения асистолии, а также пациентам, которые нуждаются в купировании или предупреждении пароксизмов наджелудочковой тахикардии. В настоящее время имплантация постоянных ЭКС является единственным эффективным способом лечения тяжелых хронических брадиаритмий. Ежегодно число имплантируемых во всем мире кардиостимуляторов достигает 300 тысяч. Современные искусственные водители ритма надежны в работе, срок их службы достигает 5-10 лет. Портативный электрокардиостимулятор, масса которого обычно не превышает 45 г, имплантируют подкожно в подключичной области. Катетер-электрод для кардиостимуляции проводят через подключичную или яремную вену в полость правого желудочка или/и предсердия. ЭКС, имплантируемые постоянные пейсмекеры бывают однокамерными и двухкамерными. Стимулирующие электроды располагаются в ПП, ПЖ или в обеих камерах сердца. Современные ЭКС выполняют две функции: 1) осуществляют электрическую стимуляцию соответствующего отдела сердца и 2) обладают способностью воспринимать собственную электрическую активность предсердий и желудочков, включаясь в режим стимуляции лишь в тот период, когда происходит критическое снижение ЧСС или развивается асистолия (режим demand - "по требованию"). Некоторые современные искусственные водители ритма обладают также дополнительными функциями, например, способностью изменять частоту стимуляции сердца в зависимости от величины выполняемой пациентом нагрузки (адаптивный режим) или возможностью наружного неинвазивного перепрограммирования электрокардиостимулятора с помощью специальных устройств или способностью автоматически распознавать и купировать пароксизм тахикардии. Для обозначения различных типов имплантируемых ЭКС применяется специальный международный код, который классифицирует все кардиостимуляторы по 5 признакам (таблица 74).
Типы электрокардиостимуляторов
VOO-стимуляция с фиксированной частотой ,асинхронная стимуляция
VV1 -стимуляция желудочков ,запрещаемая волной R
ЭКС-222 ,ЭКС-500,ЭКС-501 , Dash, Metros 01
DDD-последовательная атриовентрикулярная стимуляция ,запрещаемая волной 3 и R.ЭКС-444 ,Relay,Cosmos 2 ,Ergos 03
Показания и противопоказания к применению электрокардиостимулятора
Основными общепринятыми показаниями к постоянной кардиостимуляции ,не исключая других ,являются :
1)синдром слабости синусового узла (СССУ);
2) хроническая ,преходящая ,резистентная к консервативной терапии синусовая аритмия ,включающая синусовую брадикардию , остановку синусового узла (sinus arrest ), синоатриальную (S-A) блокаду по типу синдрома слабости синусового узла ;
3)хроническую ,преходящую атриовентрикулярную блокаду 2-3 степени ;
4)A-V блокада Эдемса-Стокса
5)синдром брадитахикардии ;
6)преходящая блокада ножек пучка Гиса
7)синдром каротидного синуса
Дополнительно следует включать в показания сочетание указанных нарушений ритма сердца со следующими клиническими проявлениями :
-резистентную к консервативной терапии застойную сердечную недостаточность ,
-церебральную и почечную недостаточность ,
-резистентную к консервативной антиаритмической терапии тахиаритмию на фоне временной стимуляции .
Частотно-зависимая стимуляция может быть эффективной у пациентов с низкой толерантностью к физической нагрузке при дисфункции синусового узла
Показания к постоянной кардиостимуляции при остром инфаркте миокарда еще недостаточно определены Факторы,принимаемые в этом случае во внимание ,включают в себя следующее:
-локализация очага инфаркта миокарда ,
-выраженность клинического течения инфаркта миокарда ,
-наличие ли отсутствие желудочкового эктопического ритма
-патогенез сопутствующей аритмии ,
-эффективность проводимой медикаментозной терапии
Основным показанием к постоянной кардиостимуляции при остром инфаркте миокарда вне зависимости от его клинической картины ,является выраженная брадикардия со снижением сердечного выброса
Относительными противопоказаниями к постоянной однокамерной кардиостимуляции являются хроническое мерцание предсердий или ненормальная A-V-проводимость
Рабочие характеристики лектрокардиостимуляторов
Программируемые режимы
Кардиостимулятор типа Dash может быть запрограммирован в любой режим из описанных ниже
Режим VVI или AAI.
В этих режимах кардиостимулятор реагирует на такую регистрируемую им информацию ,как:
1При отсутствии спонтанной деполяризации миокарда в ожидаемый период кардиостимулятор функционирует с запрограммированной частотой
2 При регистрации спонтанной деполяризации с частотой ,превышающей запрограммированную ,стимулирующие импульсы подавляются
Режим VVIR или AAIR.
В этих режимах кардиостимулятор работает так же ,как и в режимах VVI или AAI,но регуляция частоты стимуляции основывается на запрограммированных ранее частотно-адаптированных параметрах
Режим VVI или AAT
В этих режимах кардиостимулятор функционирует с запрограммированной частью в случае отсутствия спонтанной активности миокарда ,а также синхронно с собственной регистрируемой частотой возбуждения миокарда пациента ,соответствующей или превышающей запрограммированную частоту ,но ниже максимальной запрограммированной частоты Следовательно ,возможность подавления внешних помех исключена
Если частота регистрируемых возбуждений настолько велика, что кардиостимулятор должен подавать стимулирующие импульсы чаще ,чем это позволяет запрограммированная максимальная частота стимуляции ,кардиостимулятор начинает работать несинхронно с регистрируемыми возбуждениями Таким образом ,он будет функционировать синхронно только с некоторыми спонтанными возбуждениями В этом случае суммарная частота стимуляции будет ниже максимальной запрограммированной частоты (В зависимости от хронометрии регистрируемых возбуждений частота стимуляции может быть ниже ,чем максимальная запрограммированная частота минимум в два раза )
Режим VOO
В этом режиме усилитель чувствительности кардиостимулятора не используется Кардиостимулятор работает постоянно с запрограммированной частотой ,стимулируя только желудочки