ответы на некоторые вопросы / 7. дифференциальная диагностика / 103. диф диагностика при шумах в сердце

1. Определение. Шумами сердца называются звуки, образованные колебаниями, частоты которых не связаны между собой какими-либо правильными соотношениями. Шумы сердца обусловлены, как правило, турбулентным движением крови в течение периода или нескольких периодов сердечного цикла. Шумы обычно продолжительнее тонов, часто образованы колебаниями более высокой частоты, достигающей порядка 400-1000 Гц. 2. Анализ шума. · фаза возникновения: систола, диастола, систоло-диастолический промежуток. · эпицентр шума · характер шума (изгнания, регургитации) · интенсивность и тембр · проведение · состояние тонов сердца (усиление, ослабление, акценты, раздвоение 3 и 4 тонов). · дополнительные звуки: звук открытия митрального клапана, внутри систолический щелчок · оценка ритма 3. Дополнительные методы диагностики при ушмах сердца. · ЭКГ, ФКГ, сфигмография · ЭхоКГ с доплерографией · рентгенография грудной клетки, в том числе с контрастированием пищевода · ангиокардиография, зондирование полостей сердца 4. Основные шумы сердца · систолический шум изгнания · органический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты · неорганический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты · систолический шум изгнания при коарктации аорты · систолический шум изгнания при аневризмах крупных сосудов · систолический шум изгнания при стенозе устья легочной артерии · систолический шум изгнания при стенозах артерий · систолический шум регургитации · органический систолический шум регургитации при митральной недостаточности · систолический шум регургитации при относительной митральной недостаточности · систолический шум регургитации при синдроме пролабирования митрального клапана · систолический шум регургитации при трикуспидальной недостаточности · Диастолический шум изгнания · диастолический шум митрального стеноза · диастолический шум "ложного" митрального стеноза · диастолический шум при трикуспидальном стенозе · диастолический шум "ложного трикуспидального стеноза · Диастолический шум регургитации · диастолический шум при аортальной недостаточности · диастолический шум при недостаточности пульмонального клапана · Систолодиастолические шумы · систолодиастолический шум при открытом артериальном протоке · систолодиастолический шум при артериовенозной аневризме легких · систолодиастолический шум при коарктации аорты · Шшумы сердца, не связанные с поражением клапанного аппарата сердца и сосудов (экстракардиальные шумы) · шум трения перикарда · кардиопульмональные шумы · Акцидентальные шумы · Функциональные шумы Систолический шум изгнания. Шум, возникающий при изгнании крови из полости левого или правого желудочка можно назвать шумом изгнания.

По происхождению С. ш. принято разделять на органические, связанные с пороками либо аневризмой сердца или отходящих от него сосудов, и функциональные, вызванные, например, ускорением тока крови, снижением ее вязкости, в т.ч. и так называемые невинные шумы сердца, нередко выявляемые у здоровых людей, особенно в детском и молодом возрасте.

    По отношению к фазам сердечного цикла (рис. 2, 3) шумы сердца подразделяют на систолические, т.е. выслушиваемые между I и II тоном сердца (в фазу систолы), и диастолические, выслушиваемые в диастолической паузе между II и I тоном. С. ш., возникающие во время систолы и продолжающиеся после II тона сердца, называются систолодиастолическими шумами. В зависимости от того, какую часть систолы или диастолы занимает шум — начальную, среднюю, конечную (позднюю), его обозначают как соответственно прото-, мезо- и телесистолический (или прото-, мезо- и теледиастолический), а если он выслушивается от начала до конца паузы — как пан-, или голосистолический (соответственно пан-, или голодиастолический). Теледиастолический шум чаще называют пресистолическим.

    Выслушиваемый С. ш. может быть коротким и длинным, нарастающим, убывающим, нарастающе-убывающим (на фонокардиограмме — ромбовидным, веретенообразным) и т.д. По высоте и тембру шум может быть грубым, нежным, дующим, скребущим, пилящим, рокочущим, музыкальным. Громкость шума зависит от многих условий, поэтому сама по себе она не может быть характеристикой тяжести порока или другого поражения сердца. У худощавых людей с тонкой грудной стенкой, а также у детей шумы бывают более громкими, чем у тучных. Эмфизема легких снижает звучность шумов за счет воздушной прослойки, отделяющей сердце от передней грудной стенки. При сердечной недостаточности интенсивность многих шумов, обусловленных органическим клапанным пороком, уменьшается, а иногда эти шумы даже исчезают. Громкость диастолических С. ш. снижается при тахикардии (за счет укорочения диастолы); эти шумы обычно исчезают при частоте сердечных сокращений свыше 100 в 1 мин. В связи с дыхательными колебаниями сердечного выброса интенсивность С. ш. может изменяться по фазам дыхания; резко ослабевают внутрисердечные шумы, как клапанные, так и внеклапанные, при натуживании после глубокого вдоха. При физической нагрузке, психическом возбуждении, лихорадке, когда повышается скорость циркуляции крови, сила С. ш. обычно увеличивается; при этом часто можно выслушать шумы, не определяемые в обычных условиях. С. ш. обусловленные клапанными пороками, наиболее хорошо выслушиваются в горизонтальном положении больного, но в целом они меньше зависят от изменения положения тела, чем функциональные шумы.

    Диагностическое значение сердечных шумов. Шумы, возникающие при пороках сердца, имеют особенности происхождения и звучания, отражающие характер патологии. В зависимости от вида порока шум формируется в определенные фазы сердечного цикла, поэтому диагностическое значение имеет уже определение фазы сердечного цикла, в которой выслушивается шум.

    Систолодиастолические шумы возникают при наличии дефекта перегородок сердца или шунта между крупными сосудами. Наиболее частая причина такого шума — открытый артериальный проток. Шум начинается сразу после I тона (рис. 3, е) с небольшим отступлением от него. По мере нарастания давления в аорте громкость шума увеличивается. Градиент давления между аортой и легочным стволом достигает максимума в конце систолы, и в это же время отмечается максимальное звучание шума. Он оканчивается в середине или в начале диастолы. Часто шум сопровождается дрожанием. Громкий С. ш. слышен над всей областью сердца, но имеет максимальную интенсивность во втором левом межреберье, откуда иррадиирует в третье межреберье; в положении больного лежа шум усиливается. Аневризма синуса Вальсальвы при прорыве ее в правый желудочек сопровождается систолодиастолическим шумом, который выслушивается слева от грудины. Диастолический компонент шума громче систолического.

    Систолические шумы выслушиваются наиболее часто, т.к. образуются при самых разных заболеваниях сердца, включаямиокардиты, кардиосклероз, кардиомиопатии, а также при анемии гиперкинетическом синдроме; они составляют наибольшую часть «невинных» шумов у практически здоровых лиц и, кроме того, могут быть важными аускультативными симптомами наиболее распространенных клапанных пороков сердца — недостаточности атриовентрикулярных клапанов или стеноза устья аорты либо легочного ствола (см.

Пороки сердца приобретенные), а также дефекта перегородок сердца.

    При митральной недостаточности систолический шум возникает вследствие регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие. Он начинается сразу же после ослабленного I тона и убывает к середине систолы (рис. 3, а), но часто продолжается вплоть до начала II тона, т.е. бывает пансистолическим. Шум может иметь одинаковую силу на протяжении всей систолы, но может усиливаться к концу ее, часто носит дующий характер. Поражение сосочковых мышц при остром инфаркте миокарда, травматическом отрыве сосочковых мышц ведет к формированию острой митральной недостаточности; при этом выслушивается грубый и продолжительный систолический шум, который начинается с отрывом от I тона, имеет ромбовидную форму, проводится иногда на сосуды шеи и в межлопаточное пространство. Телесистолический (поздний) шум нередко выслушивается у больных с атеросклеротическим кардиосклерозом, при склеротическом перерождении сосочковых мышц, а также при пролапсе митрального клапана.

    Систолический шум трикуспидальной недостаточности лучше выслушивается у основания грудины, часто усиливается на высоте вдоха и нередко отличается меняющейся интенсивностью в отличие от стабильного шума митральной недостаточности. Непостоянство шума более характерно для относительной трикуспидальной недостаточности. При улучшении состояния больного шум органической недостаточности не изменяется или даже усиливается в связи с повышением сократимости миокарда правого желудочка, тогда как шум относительной недостаточности становится более тихим или исчезает.

    Систолический шум во втором межреберье справа от грудины характерен для аортального стеноза (шум изгнания). Чаще всего он имеет ромбовидную либо веретенообразную форму, начинается с некоторым отрывом от I тона (рис. 3, б), заканчивается перед началом II тона, часто иррадиирует на верхушку сердца и сонные артерии. Систолический шум аортального стеноза обычно сопровождается дрожанием грудной стенки определяемым пальпаторно («кошачье мурлыканье»). Такой же систолический шум изгнания, но во втором левом межреберье выслушивается при стенозе устья легочного ствола (рис. 3, г). Иногда он лучше всего слышен в третьем-четвертом межреберье, слева от грудины.

    Систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки громкий, протяжный, резкий и даже грубый, сопровождается дрожанием, эпицентр которого находится в третьем-четвертом межреберье, у левого края грудины. Шум обычно перекрывает I тон и занимает всю систолу (рис. 3, в), иногда он регистрируется как нарастающе-убывающий. В горизонтальном положении шум более громкий, часто слышен на расстоянии, проводится в межлопаточное пространство. После введения мезатона он становится более интенсивным; сублингвальный прием нитроглицерина снижает его интенсивность.

    При дефекте межпредсердной перегородки систолический шум начинается сразу после I тона, он неинтенсивный, дующий, сопровождается раздвоением lI тона. Интенсивность шума нарастает при физической нагрузке, но не достигает той степени, которая бывает при дефектах межжелудочковой перегородки.

    Диастолические шумы практически всегда связаны с органической патологией сердца. Наиболее часто диастолические шумы обусловленынедостаточностью клапана аорты либо легочного ствола или стенозом атриовентрикулярных отверстий.

    Диастолический шум аортальной недостаточности начинается в самом начале диастолы, в период II тона, который часто бывает замещен или перекрыт этим шумом. Шум высокочастотный, нежный, обычно дующий. Длительность шума зависит от тяжести аортальной недостаточности. При небольшой аортальной недостаточности диастолический шум короткий (протодиастолический; рис. 3, д), выявляют его с трудом, только при отсутствии посторонних шумов. При более выраженной аортальной недостаточности он занимает ¹/₂—²/₃, диастолы, характеризуется убывающей интенсивностью; при тяжелых аортальных пороках шум нередко занимает всю диастолу. Многие исследователи считают; что при тяжелой аортальной недостаточности шум обычно интенсивнее. Он выслушивается в точке аускультации аортального клапана и в пятой точке, лучше слышен в положении больного лежа на животе при спокойном неглубоком дыхании.

    Затихающий диастолический шум во втором (реже в третьем) межреберье слева от грудины признак недостаточности клапана легочного ствола. При относительной недостаточности клапана легочного ствола, возникающей вследствие гипертензии малого круга кровообращения, выслушивается тихий дующий диастолический шум, называемый шумом Стилла. Он начинается сразу после II тона и выслушивается на ограниченном участке во втором межреберье слева; в случаях раздвоения II тона шум начинается от его второго компонента.

    Диастолический шум митрального стеноза возникает сразу после второго компонента раздвоенного II тона, имеет пресистолическое усиление, нередко музыкальный, сопровождается дрожанием грудной клетки. Шум обычно низкочастотный, лучше выслушивается на верхушке сердца при горизонтальном положении больного на левом боку, усиливается после физической нагрузки. Он может занимать всю диастолу; при этом сначала убывает, а затем, примерно с середины диастолы, продолжается с постоянной амплитудой до пресистолического усиления (рис. 3, д), связанного с систолой предсердий. Это объясняется тем, что в фазу быстрого заполнения левого желудочка кровь с большой скоростью устремляется через узкое отверстие, создавая шум, затихающий по мере снижения скорости потока и вновь усиливающийся при дополнительном его ускорении, связанном с систолой предсердий. При мерцательной аритмии пресистолическое усиление шума отсутствует. Наряду с диастолическим шумом определяется усиления I тона и раздвоение II тона, что создает так называемую мелодию митрального стеноза.

    Диастолический шум с пресистолическим усилением определяется при миксоме левого предсердия (см. Сердце), он отличается непостоянством, его появление и интенсивность зависят от положения тела и скорости кровотока.

    При выраженной органической аортальной недостаточности возникает функциональный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия за счет того, что струя крови, регургитирующая в левый желудочек, приподнимает створку митрального клапана. При этом на верхушке сердца выслушивается диастолический шум с пресистолическим усилением (шум Флинта). Он не бывает таким продолжительным и громким, как при органическом митральном стенозе, не сопровождается усилением I тона и тоном открытия митрального клапана.

    Нередко у детей с недостаточностью митрального клапана и дефектом межжелудочковой перегородки при значительной дилатации предсердий или желудочков определяется веретенообразный диастолический шум,

отделенный интервалом от II тона и длящийся не более 0,2 с (шум Кумбса); он выслушивается около верхушки сердца только при наличии III тона.

    Диагностическая дифференциация сердечных шумов производится прежде всего с шумами внесердечными (паракардиальными). Наибольшее сходство с С. ш. имеют шум трения перикарда, кардиопульмональные и плевроперикардиальные шумы. Шум трения перикарда выявляется при перикардитах, инфаркте миокарда, обычно в виде коротких царапающих звуков во время систолы или диастолы или в обеих фазах. Кардиопульмональные (кардиопневматические) шумы возникают в тех частях легких, которые соприкасаются с сердцем. Изменение размеров и положения сердца во время систолы вызывает быстрое передвижение воздуха в прилежащих к нему участках легких, что порождает высокочастотный шум. Кардиопульмональные шумы нередко выслушиваются у лиц с уменьшенным переднезадним размером грудной клетки, у молодых людей с возбужденной сердечной деятельностью (так называемый гиперкинетический тип сердечной деятельности), а также при выраженной гипертрофии сердца. Обычно они выслушиваются во время систолы, а при задержке дыхания на выдохе, как правило, исчезают. Плевроперикардиальные шумы, т.е. шумы трения, возникающие при сухом плеврите в зонах контакта плевры с перикардом, усиливаются во время вдоха. При дифференцировании природы шумов необходимо помнить также о различных сосудистых шумах.

    Значительные трудности возникают иногда при дифференциации органических и функциональных С. ш. Для различения органических и «невинных» шумов предлагались различные приемы (физическая нагрузка, смена положения тела) и фармакологические пробы. Прием нитроглицерина вызывает усиление систолического шума аортальногостеноза, ослабление шума митральной регургитации и усиление систолического шума трикуспидальной недостаточности. Функциональный пульмональный систолический шум выслушивается во втором межреберье, у края грудины. Шум обычно имеет веретенообразную форму и занимает первую половину систолы, всегда дующий, лучше слышен в положении больного лежа, усиливается под влиянием нагрузки, при лихорадке. Выдох улучшает слышимость этого шума. «Невинный» аортальный систолический шум возникает вследствие систолической вибрации растянутого корня аорты. Он занимает середину систолы, выслушивается во втором межреберном промежутке, у правого края грудины обычно проводится к верхушке сердца.

    Диагностика природы С. ш. более точна при динамической оценке шума. При улучшении работы сердца органические шумы обычно становятся более отчетливыми. Можно исходить также из того, что шумы, слышимые в фазе диастолы, и шумы, занимающие всю систолу, никогда не бывают «невинными». Если возникает сомнение в природе шума, необходимо всестороннее обследование больного и динамическое наблюдение.