ответы на некоторые вопросы / 7. дифференциальная диагностика / 95. диф диагностика при легочном инфильтрате

 К легочных инфильтратов относят тени на рентгенограмме размером более 1 см, обусловленные уплотнением различных участков легких, от сегмента к целой доли и более.Эти изменения чаще односторонние. Заболеваний, для которых характерен синдром легочной инфильтрации, много. К ним относятся процессы инфекционной природы: специфической (инфильтративный туберкулез, казеозная пневмония) и неспецифической (бактериальные, вирусные, грибковые пневмонии), аллергические эозинофильные инфильтраты. Затмение размером более 1 см могут быть обусловлены опухолевым процессом — периферическим или центральным раком, осложненным ателектазом.

Пневмонии К пневмоний, для которых характерен синдром легочного инфильтрата, принадлежит пневмококковая плевропневмония, пневмонии, обусловленные клебсиеллой, микоплазмой. Легочные инфильтраты как один из рентгенологических вариантов возможны при стафилококковых, легионельозних, аденовирусных, риккетсиозные пневмониях.Плевропневмония Плевропневмония (крупозная пневмония, лобарная пневмония, фибринозная пневмония) — это пневмония, при которой поражаются сегмент, доля или несколько долей легких и плевры. В 90% случаев возбудителем пневмонии является пневмококк (Streptococcus pneumoniae), реже клебсиелла, стафилококк, стрептококк. Диагностические критерии плевропневмонии: острое начало после переохлаждения, стадийность заболевания, которая при своевременном лечении теряется; озноб, головная боль, температура тела 40-41 оС, стойко удерживается с последующим критическим снижением, боль в груди, «ржавое» мокроты, одышка, цианоз; четкие перкуторно и аускультативные изменения в легких; рентгенологически интенсивная гомогенная инфильтрация доли, сегмента, выпячивание пределы пораженной доли, вовлечение в процесс плевры. Локализация в средней и нижней части, реже в верхней; значительный лейкоцитоз (20-30 • 109 / л), количество палочкоядерных нейтрофилов больше 15%, метамиелоциты, значительно увеличенная СОЭ, гиперфибриногенемия; выявление пневмококка в мокроте. Инфильтративный туберкулез легких Инфильтративный туберкулез — это инфильтративно-пневмонический процесс, который возникает вследствие перифокального воспаления вокруг старых или свежих очагов и склонен к быстрому распаду и прогрессирования. Среди впервые выявленных форм туберкулеза на инфильтративный туберкулез приходится 40-50%. Диагноз инфильтративного туберкулеза помогают установить следующие признаки: мало выражены явления интоксикации — чаще постепенное развитие; незначительные изменения при аускультации; рентгенологически: инфильтрат локализуется в 1, 2 или 6 сегментах , негомогенный, часто с распадом, видно очаговые тени вокруг инфильтрата или в других участках легких; умеренные лейкоцитоз и увеличение СОЭ; выявления микобактерий туберкулеза в мокроте. Синдром средней доли Синдром средней доли — рецидивирующий или устойчивый ателектаз средней доли с вторичным хроническим воспалительным процессом , возникший на почве различных патологических состояний неопухолевого происхождения. Клиническое течение ателектаза средней доли в зависимости от этиологического спектра и скорости развития может быть острым, хроническое, рецидивирующее. Для острого течения характерно быстрое обратное развитие процесса. Больные жалуются на кашель с выделением мокроты, возможна боль в грудной клетке, кровохарканье. Иногда течение бессимптомно. Во время обострения воспалительного процесса в ателектазировавном доле у больного увеличивается количество мокроты, повышается температура тела, появляются другие признаки воспалительного процесса. Если образуются бронхоэктазы, беспокоит кашель с постоянным выделением гнойной мокроты, над поврежденной областью прослушиваются влажные хрипы. При подозрении на ателектаз средней доли обязательна рентгенологическое обследование в прямой и в боковой проекциях. На рентгенограмме в прямой проекции ателектазировавном средняя доля расположена в базально-медиальном отделе на уровне 4-5 межреберья. Наблюдается молоинтенсивне снижение прозрачности легочной ткани треугольной формы (клиновидной) с относительно четким верхним и внешним контуром, медиальный прилегает к правому контуру сердца, отчего последний четко не дифференцируется. На боковой рентгенограмме видны гомогенную тень треугольной, клиновидной или лентовидной формы с вогнутыми контурами, которая основой прилегает к передней стенке грудной клетки, а верхушкой направлена к корню легких. Склерозированных средняя доля смещается вверх, уменьшенная по размеру. Периферический рак легких Рак легких — злокачественная опухоль, развивающаяся из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов или из эпителия слизистых желез стенки бронхов (бронхогенный рак, бронхиальная карцинома), реже из эпителия альвеол и терминальных бронхов ( альвеолярно-клеточный рак, аденоматоз легких).Диагностические критерии пневмониеподибнои формы периферического рака, которая проявляется рентгенологическим синдромом легочного инфильтрата: чаще болеют мужчины старше 40 лет, имеет значение длительное курение, хронический бронхит; ход постепенный прогрессирующий, на ранней стадии бессимптомно, в дальнейшем сухой кашель или с небольшим количеством мокроты, боли в грудной клетке, одышка, кровохарканье; физикальные изменения при раке легких без осложнений мало выражены; рентгенологически-интенсивная гомогенная тень с бугристыми контурами, при поражении правой верхней доли нижняя граница тени выпячивается вниз . Легочная ткань вокруг опухоли не изменена, при метастазировании — увеличенные лимфатические узлы в корне; значительно увеличенная СОЭ, умеренный лейкоцитоз, в мокроте клетки злокачественного роста (в 33-61% случаев); на бронхограми — сужение бронха при вхождении в опухоль, сохранение его просвета в других участках; бронхоскопическая — прямые и косвенные признаки рака; при метастазах — увеличенные периферические лимфатические узлы, геморрагический плеврит. Диагностические признаки рака легких, осложненного ателектазом: ход постепенный, прогрессирующий; жалобы на кашель, одышку; физикальные изменения мало выражены при сегментарных и субсегментарных ателектаза. При ателектазе доли или легкого перкуторно — притупление или тупость, аускультативно при неполной обструкции на ограниченном участке — сухие свистящие хрипы, при полной обструкции дыхание отсутствует; на рентгенограмме — гомогенное с четкими контурами затмение сегмента или доли легкого, уменьшение их в объеме. При распространенных ателектаза смещение средостения в больную сторону, парадоксальные движения диафрагмы.Эозинофильный инфильтрат Диагностические критерии легочного эозинофильного инфильтрата: в анамнезе — аллергические заболевания, контакт с аллергенами, глистная инвазия; ход часто малосимптомно, умеренные явления интоксикации, кашель с мокротой «канареечного цвета «; рентгенологически — инфильтраты малой интенсивности, гомогенные, с нечеткими контурами, характерна их «летучесть»; большое количество эозинофилов в крови (10-70%), мокроте; под действием десенсибилизации, а иногда — без лечения, быстрая нормализация состояния больного и рентгенологической картины.