Раздел II

Перечень критических ситуаций в анестезиологии

Следующие главы содержат «Перечень критических ситуаций в анестезиологии». Как подробно описано в предисловии и главе 1, этот Перечень призван восполнить пробел, существующий в профессиональной подготовке анестезистов. Наша цель — обес­печить комплексную (хотя и не исчерпывающую) подборку подходов как к обычным, так и необычным чрезвычайным ситуациям, которые могут возникнуть во время операции. Это должно облегчить обучение или помочь систематически распоз­навать проблемы и уметь их разрешать.

Первая глава касается обобщенных критических ситуаций, большинство из которых связано с внешними проявлениями проблем, которые могут быть сигналами разнообразных серьез­ных нарушений. Обобщенные ситуации перечислены в отдельной главе, поскольку поначалу информация о них сводится к факту наличия их проявлений. Например, при описании обобщенного явления гипотензии (Ситуация 7) описано, что делать при рас­пространенных, но потенциально серьезных признаках патоло­гии, которая может быть результатом множества различных причин. Здесь рассматривается первичная диагностика и формирование лечебного подхода, а затем — взаимодействие этого явления с другими, представляющими специфические патофизиологические процессы. Так, легочная эмболия (Ситуация 18) является спе­цифической, хотя и необычной причиной гипотензии.

Каждая из последующих четырех глав объединяет ситуации, касающиеся конкретной системы органов (сердечно-сосудистой, легочной, метаболической, нервной), так как применительно к таким системам проявления нарушений во многом сходны, как и ответные меры. За главами, посвященными системам органов, следует глава о неполадках в оборудовании, в частности в наркозных аппаратах и дыхательном контуре. Завершают список три главы, освещающие узкоспециальные сферы анестезии (кардиологическая, акушерская и педиатрическая). Разумеется, и остальные разделы Перечня могут заинтересовать специали­стов в этих областях, однако ситуации, представляющие их про­фессиональную специфику, составляют отдельную группу.

Мы разработали специальную компактную форму изложения для описания критических ситуаций, перечисленных в Перечне. Посколь­ку настоящий Перечень должен служить не справочником, а руко­водством, мы опустили справочные и пояснительные материалы, которые в изобилии опубликованы по каждой из затронутых тем. Мы постарались обеспечить основные материалы, которые, как мы полагаем, необходимы, чтобы подготовиться к конкретным инт-раоперационным критическим ситуациям. Ниже приводятся пояс­нения предлагаемого стандарта и заголовков, используемых для описания в Перечне каждой критической ситуации.

Ситуация

Название

Определение

Определение ситуации и любых распространенных ее вариантов

Этиология

Основная причина (причины) ситуации. Для каждой обозна­ченной ситуации часто существует несколько причин возник­новения.

Типичные случаи

Интраоперационные ситуации, при которых данный инци­дент наиболее вероятен. В этих ситуациях анестезист должен проявлять особую бдительность в отношении указанного инци­дента. Если вероятность его возникновения высока, для предот­вращения его могут понадобиться специальные меры, оборудо­вание или персонал, как и в том случае, если данная проблема уже возникла.

Профилактика

Действия, способные снизить вероятность возникновения критической ситуации либо облегчить ее коррекцию.

Проявления

Как проявляется данная ситуация. Сюда относятся клиничес­кие признаки, мониторируемые отклонения или лабораторные данные. Не каждое проявление будет очевидным в любом случае при возникновении указанной ситуации. Некоторые признаки обычно видны на ранних этапах развития ситуации, другие становятся очевидными только на поздних стадиях. Проявления перечисляются в соответствии с их примерной частотой и зна­чением.

Ситуация с похожими признаками

Другие осложнения, которые по своим проявлениям могут быть похожи на описываемую проблему. У некоторых из них есть специфические особенности, позволяющие с уверенностью отличить их от прочих инцидентов.

Как действовать

Рекомендуемые действия в случае, если кризис наступил либо есть серьезные основания полагать, что он вот-вот наступит. Пред­лагаемые меры излагаются приблизительно в таком порядке, какому в состоянии следовать опытный практик. Положения, выделенные полужирным шрифтом, относятся к мерам, кото­рые мы считаем наиболее важными. Последующие положения могут быть необходимы для комплексного подхода к разреше­нию создавшейся ситуации, но не имеют столь решающего значения.

Мы предпочли иерархическую систему рекомендаций жест­ким алгоритмам и графикам последовательности операций, поскольку комбинации реальных обстоятельств и особенности реального пациента так сложны и многочисленны, что вырабо­тать совершенно определенный и универсальный порядок дей­ствий не представляется возможным.

Примечание. Одинаковых ситуаций не бывает. Может оказать­ся необходимым отступить от рекомендаций с учетом особен­ностей той или иной ситуации.

Запомните эти аспекты управления ресурсами при крити­ческих ситуациях в анестезиологии, применимые во всех случаях.

Обеспечивайте адекватную оксигенацию любой ценой. Поддерживайте при необходимости кровообращение. За помощью лучше обратиться раньше, чем позже. Беритесь в первую очередь за решение наиболее острых проблем.

Осложнения

Специфические осложнения, которые могут возникать как вследствие развития рассматриваемой критической ситуации, так и под влиянием принимаемых мер.

Рекомендуемая литература

Литература, имеющая отношение к рассматриваемой крити­ческой ситуации. Мы старались сделать ссылки на максимально полезные источники, по возможности цитируя легкодоступные материалы (журналы «Anesthesiology», «Anesthesia» и «Analgesia», «American Society of Anesthesiologists Refresher Course Lectures» и стандартные учебники), ссылаясь на менее доступные источ­ники лишь тогда, когда они значительно превосходят другие публикации.

Примечание. Ни один из источников не цитируется в каче­стве «истины в последней инстанции». Иногда наше мнение расходится с точкой зрения цитируемых авторов. Настоятельно рекомендуем читателям ознакомиться со всей доступной лите­ратурой по каждой теме и самостоятельно решить, применима ли данная работа к вашей практике.

Ниже следует перечень аббревиатур, использованных в гла­вах 3—11.

АББРЕВИАТУРЫ

А-а	Альвеолоартериальный
АВ	Атриовентрикулярный
АВС	Активированное время свертывания
АИК	Аппарат искусственного кровообращения
АКФ	Ангиотензин-конвертирующий фермент
АМК	Азот мочевины крови
АКА	Американская кардиологическая ассоциация
АПТВ	Активированное парциальное тромбоплас-
	тиновое время
ВАБП	Внутриаортальный баллонный пульсатор
в/в	Внутривенно
вчд	Внутричерепное давление
ГАК	Газы артериальной крови
Г5В	Раствор глюкозы 5% в воде 1:1
две	Диссеминированное внутрисосудистое свер­
	тывание
ДЗЛК	Давление заклинивания в легочных капил­
	лярах
ДКА	Диабетический кетоацидоз
ДНМК	Динамическое нарушение мозгового кро­
	вообращения
ЖКТ	Желудочно-кишечный тракт
зг	Злокачественная гипертермия
зсн	Застойная сердечная недостаточность
ИБС	Ишемическая болезнь сердца
ИК	Искусственное кровообращение
КАШ	Коронарно-артериальный шунт
КК	Креатинкиназа (синоним креатинфосфоки-
	назы - КФК)
КТ	Компьютерная томография
ЛА	Легочная артерия
МАО	Моноаминоксидаза
НАД	Неинвазивное измерение артериального
	давления
НПВ	Нижняя полая вена
НСПП	Нестероидные противовоспалительные пре­
	параты
НТГ	Нитроглицерин
оит	Отделение интенсивной терапии
оцк	Объем циркулирующей крови

оцж	Объем циркулирующей жидкости
пв	Протромбиновое время
пдв	Пиковое давление вдоха
пдкв	Положительное давление в конце выдоха
ппдд	Постоянное положительное давление дыха­
	тельных путей
псж	Преждевременное сокращение желудочков
псм	Повреждение спинного мозга
РДСВ	Респираторный дистресс-синдром взрослых
САД	Среднее артериальное давление
СБДИ	Система безопасности диаметрального ин­
	декса
сгпптт	Синдром гемолиза, повышения печеночных
	тестов и тромбоцитопении (HELLP)
СП	Свежезамороженная плазма
СЛР	Сердечно-легочная реанимация
смж	Спинномозговая жидкость
СНСАГ	Синдром неадекватной секреции антидиу­
	ретического гормона
спид	Синдром приобретенного иммунодефицита
ссс	Системное сосудистое сопротивление
ТПЭхоКГ	Транспищеводная эхокардиография
ТУРП	Трансуретральная резекция предстательной
	железы
УПЛЖ	Устройство поддержки левого желудочка
хозл	Хроническое обструктивное заболевание
	легких
ЦВД	Центральное венозное давление
цнс	Центральная нервная система
чтв	Частичное тромбопластиновое время
ЧТКА	Чрескожно-транслюминарная коронарная
	ангиопластика
эм	Эритроцитная масса
эмд	Электромеханическая диссоциация
экг	Электрокардиография
этт	Эндотрахеальная трубка
ээг	Электроэнцефалография
ЯМР	Ядерно-магнитный резонанс
FiO^	Вдыхаемая концентрация кислорода